在臨床醫(yī)學(xué)中如何開展循證實踐

如何從臨床實踐角度檢索評價臨床證據(jù)12內(nèi)容大綱1、循證醫(yī)學(xué)概述2、循證醫(yī)學(xué)實踐五個步驟3、康健FEBM介紹4、考克蘭圖書館、Uptodate和康健FEBM的比較第一部分：循證醫(yī)學(xué)概述3循證醫(yī)學(xué)的起源循證醫(yī)學(xué)（Evidence-BasedMedicine，EBM，港臺地區(qū)也譯為證據(jù)醫(yī)學(xué)或?qū)嵶C醫(yī)學(xué)）的概念最先消滅于20世紀(jì)90年月初的美國。此后，循證醫(yī)學(xué)的浪潮席卷了整個醫(yī)學(xué)界與全世界，英國聞名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》把循證醫(yī)學(xué)比作臨床醫(yī)學(xué)的人類基因組計劃，美國《紐約時報》則將循征醫(yī)學(xué)稱為震蕩與影響世界的偉大思想之一。循證醫(yī)學(xué)的三位奠基人是考克蘭(ArchiebaldL.Cochrane,1909～1988)、費恩斯坦(AlvanR.Feinstein,1925～)和薩科特(DavidL.Sackett,1934～)，而循證醫(yī)學(xué)一詞的消滅，則是1991年由加拿大McMaster醫(yī)學(xué)院的蓋亞特（GordonH.Guyatt）發(fā)表在ACPJournalClub上的一篇短文中才首先提出的。自提出以來，循證醫(yī)學(xué)已為醫(yī)學(xué)界廣泛接受，同時成為解決臨床問題的良好實踐方法。4國際形勢：為什么EMB這么重要？牛津高校循證醫(yī)學(xué)中心Cochrane循證醫(yī)學(xué)協(xié)作網(wǎng)醫(yī)生在臨床實踐中的自覺行為患者幫助自己的渠道5循證醫(yī)學(xué)的定義循證醫(yī)學(xué)作為一種醫(yī)學(xué)實踐方法，最終目的是改善和評估臨床醫(yī)療。它的定義是：整合病人價值、臨床醫(yī)生的專業(yè)技能和最好證據(jù)，并將三者完善結(jié)合以制定出患者的治療措施。對此，牛津高校循證醫(yī)學(xué)中心的說法是，“為著對病人個體的醫(yī)護目的，將目前所能獲得的最佳證據(jù)加以盡責(zé)的、明白的和明智的應(yīng)用，即為循證醫(yī)學(xué)。”6醫(yī)生技能、患者需要和最佳證據(jù)是三個必不行少的要素7我國現(xiàn)狀與康健FEBM就我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進展現(xiàn)狀而言，循證醫(yī)學(xué)三要素中我們既不欠缺醫(yī)生技能，也不缺少患者需要，唯獨缺少最佳證據(jù)資源的獵取。這不僅與我國各大資源館的館藏資源不足有關(guān)，而且與我國臨床醫(yī)生的個人信息素養(yǎng)及檢索、獵取證據(jù)文獻的能力欠缺有關(guān)。如何更快、更準(zhǔn)、更多地查找、獵取和應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)文獻，成為我國臨床醫(yī)生面臨的極大困擾。康健臨床決策循癥數(shù)據(jù)庫(ForeignEvidence-BasedMedicine,簡稱康健FEBM)的推出，解決了以上存在的現(xiàn)實問題，為臨床醫(yī)生帶來了臨床實踐的福音。作為自動快速抽取EBM文獻的信息挖掘機，F(xiàn)EBM是我國目前最好的基于Pubmed和Open-Access醫(yī)學(xué)資源的權(quán)威循證醫(yī)學(xué)文獻檢索工具。康健FEBM開創(chuàng)了循證醫(yī)學(xué)專業(yè)內(nèi)的“第三代搜尋引擎”的先河，同時實現(xiàn)了對藥物的整合、PICO檢索模式和國際疾病分類(ICD-10)檢索等的引進。8我國為什么不重視EBM？巨大的患者群醫(yī)生技能與收入的倒掛醫(yī)生沒有時間開展EBM實踐習(xí)慣性思維與現(xiàn)狀9循證醫(yī)學(xué)勢在必行醫(yī)改醫(yī)生自身水平的提高臨床路徑循證醫(yī)學(xué)與臨床路徑臨床路徑（Clinicalpathway）產(chǎn)生的背景從20世紀(jì)60年月開頭，美國人均醫(yī)療費用增長了20多倍，由最初的80美元增加到80年月末的1710美元。美國政府為遏制醫(yī)療費用的急劇上漲，提高衛(wèi)生資源利用率，于1983年l0月1日正式將診斷相關(guān)組一預(yù)付款制度（DRGs—PPS，DiagnosisRelatedGroups—prospectivepaymentsystem）應(yīng)用于Medicare和Medicaid方案的住院費支付（同一種DRGs病人均按同樣的標(biāo)準(zhǔn)付費，與醫(yī)院實際的服務(wù)成本無關(guān)），將傳統(tǒng)回顧性付費(Retrospectivepayment)改為前瞻性付費（定額或包干）(Prospectivereimbursement)。1985年美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心選擇了DRG中的部分病種，在患者住院期間，依據(jù)預(yù)定的既可縮短平均住院日和降低費用，又可達到預(yù)期治療效果的醫(yī)療護理計劃治療病人。該模式提出后受到美國醫(yī)學(xué)界高度重視，并逐步得以廣泛應(yīng)用。此后，人們將此種單病種質(zhì)量和成本管理的診療標(biāo)準(zhǔn)化模式稱之為“臨床路徑”（Clinical

Pathways）。11循證醫(yī)學(xué)與臨床路徑的關(guān)系目的全都循證醫(yī)學(xué)與臨床路徑的興起都是我國近年來適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進展，為了提高醫(yī)院的運營效率和醫(yī)療水平，削減衛(wèi)生資源的浪費，維持優(yōu)秀的醫(yī)療質(zhì)量的歷史結(jié)果。兩者均以最佳治療為目的，循證醫(yī)學(xué)的重要目的是使臨床醫(yī)生能夠給予診治的病人以最佳的治療，并削減醫(yī)院的成本-效率，這與袁劍云博士于2002年5月25日在北京“臨床路徑研討會”中提出的“臨床路徑是由醫(yī)師、護士與其他人員對一特定的診斷和手術(shù)，做最適當(dāng)?shù)挠邪ご魏蜁r間性的照顧計劃；以削減康復(fù)的延遲及資源的浪費，使服務(wù)對象獲得最佳的照護品質(zhì)”的目的是完全全都的。12循證醫(yī)學(xué)與臨床路徑的關(guān)系過程相關(guān)臨床路徑的制定與執(zhí)行過程中都離不開系統(tǒng)地和準(zhǔn)時地查閱循證醫(yī)學(xué)文獻。我們來參考《衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）（征求意見稿）》(2009-08-02)，可以看出其中的過程關(guān)系：第九條

臨床路徑診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目。醫(yī)囑類醫(yī)療服務(wù)項目應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時參考衛(wèi)生部發(fā)布，以及組織相關(guān)學(xué)會（協(xié)會）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。非醫(yī)囑類服務(wù)項目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項目。第十條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)依據(jù)本醫(yī)院實際情況，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，確定完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程需要的時間，包括總時間和主要診療階段的時間范圍。循證醫(yī)學(xué)的運用應(yīng)基于實證依據(jù)，缺乏實證依據(jù)時，應(yīng)基于專家（專業(yè)團體）共識。制定臨床路徑的專家必須商量并評估證據(jù)的質(zhì)量和如何運用于關(guān)鍵環(huán)節(jié)掌握。第十八條

臨床路徑的變異是指病人在接受診療服務(wù)的過程中，消滅偏離臨床路徑程序或在依據(jù)臨床路徑接受診療過程中消滅偏差的現(xiàn)象。變異的處理的遵循以下步驟：對于較一般的變異，可以組織科內(nèi)商量，找出變異的緣由，提出處理意見；也可以通過商量、查閱相關(guān)文獻資料探究解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中消滅的簡潔而特殊的變異，應(yīng)組織相關(guān)的專家進行重點商量。13循證醫(yī)學(xué)與臨床路徑的關(guān)系相互促進、協(xié)調(diào)進展（部分摘自王麗、江啟成，《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》2004年第7期

437-438）循證醫(yī)學(xué)是一種以治療為目的，不斷獲得有關(guān)重要的診斷、預(yù)后、治療、病因及其他相關(guān)健康信息的自我學(xué)習(xí)實踐活動，通過這一活動，臨床醫(yī)師可以盡最大可能捕獲到最牢靠的事實證據(jù)來解決各種各樣的臨床問題，正確評價建立在事實證據(jù)上的實踐結(jié)果，并將這些結(jié)果應(yīng)用于今后的臨床實踐中。這樣就會使臨床治療更具科學(xué)性。另一方面，臨床路徑是臨床循證醫(yī)療管理的基礎(chǔ)。循證醫(yī)療管理或稱管理醫(yī)療(managedcare)，是指對同類病人的治療方法進行規(guī)范化管理。是介于針對個體病人的傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)與針對群體的公共衛(wèi)生學(xué)之間的一種醫(yī)療形式。在介于其間的管理醫(yī)療系統(tǒng)中，對一組情況類似的病人，確定出一套規(guī)范的基本醫(yī)療措施，指導(dǎo)醫(yī)生的醫(yī)療行為，而這些規(guī)范的基本醫(yī)療措施是依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則制定的。由此可見，兩者的關(guān)系是協(xié)調(diào)全都的，循證醫(yī)學(xué)為臨床路徑供應(yīng)思路和指導(dǎo)，臨床路徑的實施則是循證醫(yī)學(xué)的直接體現(xiàn)。14其次部分：循證醫(yī)學(xué)實踐五大步驟15開展循證醫(yī)學(xué)的五個步驟16第一步：患者評估和問題構(gòu)建循證醫(yī)學(xué)實踐的第一步當(dāng)然是從患者開頭，要全面了解患者的情況，并明確患者亟待解決的臨床問題。依據(jù)患者的病況進行評估，并形成一個臨床問題。17如何構(gòu)建一個問題？常見的臨床問題一般有以下幾種類型：

Therapy/preventionQuestion（治療/預(yù)防問題）

PrognosisQuestion（預(yù)后問題）

DiagnosisQuestion（診斷問題）

HarmQuestion（危害問題）國際上流行用PICO檢索模式構(gòu)建臨床問題。

P（PatientorProblem）（有關(guān)患者人群或疾病過程的描述）

I（Intervention）（考慮的治療措施）

C（Comparison）（作為比較的治療措施）

O(Outcome)（臨床預(yù)后結(jié)果）18來看一個實際的例子波拉是一名73歲的女性，有充血性心臟衰竭史，左心室射血指數(shù)為40%。過去的9個月內(nèi)她曾因心衰住過兩次院，在吃藥(依那普利enalapril、阿司匹林和辛伐他汀simvastatin)方面比較樂觀主動。波拉不想住院，她和幾只貓和一只鳥住在一起。現(xiàn)在她來到醫(yī)院向醫(yī)生打聽有關(guān)厄貝沙坦(Avapro,Irbesartan)這種廣告藥的效果，并想知道這種藥能否對自己有幫助。醫(yī)生對支持該藥的證據(jù)并不確定，因此你要討論這個問題，以便于下次她來問診時能夠和她商量這個話題。19接下來就是構(gòu)建一個合理的臨床問題。對于患者來說，該臨床問題就應(yīng)該這樣去構(gòu)建。在具有心衰史和左心室射血指數(shù)40%的老年患者中，厄貝沙坦在削減住院需求方面是有效的嗎？構(gòu)建良好的臨床問題另外兩個額外的因素是問題的類型和討論類型。這些信息對于解決問題和確定最適合的證據(jù)或討論類型方面有很大的幫助。20因此，就構(gòu)建了如下的臨床問題Patient/Problem患者/問題heartfailure,ejectionfraction40%,elderly心衰，射血指數(shù)40%，老年Intervention干預(yù)方法irbesartanoravapro厄貝沙坦或AvaproComparison,ifany比較，如果有的話none,placebo,standardcare無，勸慰劑，標(biāo)準(zhǔn)護理Outcome結(jié)果primary:reduceneedforhospitalization;首要的：削減住院

secondary:reducemortality次要的：削減死亡率因此，利用PICO就形成了以下這種形式的臨床問題：21可以看出，構(gòu)建PICO問題最大的好處是將問題聚焦，容易找到關(guān)鍵詞，接下來就是分辨臨床問題的類型，最常見的是治療、損害、診斷、預(yù)后和病因等類型。確定問題的類型很重要，能協(xié)助了解到什么是最好的、最適合的討論設(shè)計。據(jù)此而產(chǎn)生的討論結(jié)果才是最佳證據(jù)的等級文獻。2005年，美國國立醫(yī)學(xué)圖書館(NLM)基于PICO模式設(shè)計了askMedline搜尋引擎(/pico.php?com=tbld)。askMedline是一種基于PICO的搜尋引擎，能有效地幫助那些想實踐循證醫(yī)學(xué)卻工作太忙、或者缺乏搜尋技巧的臨床工作者。康健FEBM同樣也設(shè)置了PICO檢索功能，簡化了檢索技巧，便于我國醫(yī)生使用。22其次步：確定查找資源和檢索策略

(一)循證醫(yī)學(xué)文獻的主要資源有哪些？-原始討論證據(jù)-二次討論數(shù)據(jù)庫-臨床指南或會議共識-進行中討論和會談?wù)撐模ɑ疑墨I）1.臨床指南（PracticeGuideline）：是指人們針對特定的臨床情況，系統(tǒng)制定出的幫助臨床醫(yī)師和患者做出恰當(dāng)處理的指導(dǎo)性意見（推舉意見）。目前學(xué)者們公認(rèn)，循證的指南具有肯定的權(quán)威性。包括美國的國立指南庫（NationalGuidelineClearinghouseNGC）和英國的指南（Guidelines）都是經(jīng)過嚴(yán)格評價篩選的臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫。2.共識研發(fā)會議（ConsensusDevelopmentConference）：所謂共識會議,就是針對存在爭議的科學(xué)技術(shù)問題,由公眾的代表組成團體向?qū)＜姨岢鲆蓡?通過雙方的溝通和商量形成共識,把最終意見公開發(fā)表的會議形式。23(二）討論證據(jù)獵取資源有哪些？1.原始證據(jù)資源獵取途徑1.1美國的PubMed數(shù)據(jù)庫1.2荷蘭的Embase數(shù)據(jù)庫(EmbaseDatabase)1.3英國的國立討論注冊部(TheNationalResearchRegister，NRR)NRR是一個由英國國立衛(wèi)生服務(wù)部（NationalHealthServiceNHS）資助或關(guān)注的在研或新近完成的臨床試驗的數(shù)據(jù)庫。1.4中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(ChineseBiomedicalLiteratureDatabase，CBM)1.5中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫(ChineseEvidence-BasedMedicine/CochraneCenterDatabase，CEBM/CCD)242.二次討論數(shù)據(jù)庫有哪些？2.1Cochrane圖書館(CochraneLibrary)2.2Ovid循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫2.3BMJ的BestPractice2.4美國國立衛(wèi)生討論院衛(wèi)生技術(shù)評估與導(dǎo)向發(fā)布數(shù)據(jù)庫3.EBM證據(jù)來源—醫(yī)學(xué)期刊有哪些？醫(yī)學(xué)期刊是循證醫(yī)學(xué)最重要的源泉。3.1循證醫(yī)學(xué)雜志（Evidence-BasedMedicine，EBM）

雙月刊，由BMJ和美國內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院（AmericanCollegeofPhysicians，ACP）聯(lián)合主辦。3.2美國內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院雜志聯(lián)合（ACPJournalClub）雙月刊，由ACP和美國內(nèi)科協(xié)會（ACP

AmericanSocietyofInternalMedicine，ASIM）聯(lián)合主辦。ACPJournalclub是由美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會出版的電子期刊，于1991年創(chuàng)辦，為雙月刊。定期篩選臨床方面的100多種主要期刊，選取符合循證醫(yī)學(xué)要求的論著，對其進行簡略摘要登錄。3.3Bandolier單月刊，由NHS主辦。主要供應(yīng)干預(yù)療效方面的最佳證據(jù)。3.4循證護理雜志（Evidence-BasedNursing），季刊，由英國皇家護士學(xué)院和BMJ聯(lián)合主辦。3.5循證衛(wèi)生保健雜志（Evidence－BasedHealthCare），季刊，由英國出版。25（三）如何理解海恩斯的5S模型，每一層涉及到的數(shù)據(jù)庫有哪些？

26最新修訂的6S模型27牛津高校EBM中心關(guān)于文獻類型的新五級標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)力強設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)

偏差少并非全部臨床問題都可找到最高等級文獻，但應(yīng)盡可能使用等級高的證據(jù)來源證據(jù)力弱設(shè)計薄弱偏差多Level等級Therapy/Prevention,Aetiology/Harm治療/預(yù)防,病因?qū)W/危害1aSystematicreviewofRCTs+Meta-Analysis隨機對比的系統(tǒng)評價＋Meta分析1bRandomizedcontrolledtrial(RCT)隨機對比1c‘All-or-none’全或無病案討論2aSystematicreviewofcohortstudies隊列討論的系統(tǒng)評價2bCohortstudyorpoorRCT隊列討論或較差隨機對比討論2c‘Outcomes’research;Ecologicalstudies“結(jié)果”討論；生態(tài)學(xué)討論3aSystematicreviewofcase-controlstudies病例對比討論的系統(tǒng)評價3bCase-controlstudy病例對比討論4Caseseries單個病例系列討論5Expertopinionwithoutexplicitcriticalappraisal,orbasedonphysiology,benchresearchor"firstprinciples"未經(jīng)明確商量或基于生理學(xué)、實驗室討論或“第一原則”的專家意見OxfordCentreforEBMLevelsofEvidence/index.aspx?o=104728檢索證據(jù)用于指導(dǎo)臨床決策時，應(yīng)首先從“5S”的最高層開頭。

1如果您的電子病歷系統(tǒng)（EMRS）已經(jīng)整合了計算機決策支持系統(tǒng)（第一級），能夠牢靠地將病人的特征與當(dāng)前的循證治療指南相鏈接，那么就可以省略其他的檢索步驟，由于臨床決策系統(tǒng)是5S中最高一級的證據(jù)。2如果沒有條件實現(xiàn)臨床決策系統(tǒng)這一層（或系統(tǒng)并不能解決病人的問題），那么就應(yīng)轉(zhuǎn)向下一層的綜合證據(jù)（其次級），如ClinicalEvidence數(shù)據(jù)庫或ACPPIER數(shù)據(jù)庫就屬于綜合證據(jù)這一級。3若問題仍得不到解決，可以檢索第三級循證期刊的摘要，如ACPJournalClub（可免費檢索題目），或者Evidence-BasedMedicine(付費資源)以及Evidence-BasedNursing（付費資源）。

4若問題還未得到解決，則再轉(zhuǎn)向下一層即第四級系統(tǒng)評價，例如BMJUpdates+、theCochraneLibrary或

PubMedClinicalQueries等數(shù)據(jù)庫資源。5當(dāng)上述各層均不能解決問題時，就只有通過BMJUpdates+和Pubmed的《ClinicalQueries》查找原始討論了。29第三步：證據(jù)的評價

（一）如何評價得到的證據(jù)文獻？現(xiàn)在你得到了很多的證據(jù)文獻，針對這些文獻，你可能要了解每篇文獻的大致內(nèi)容，針對每個證據(jù)都要提出以下三個最基本的問題，即：? 討論的結(jié)果是有效的嗎？? 討論的結(jié)果是什么?? 結(jié)果對患者有益嗎?對此，你可能需要查看文獻的實驗設(shè)計，結(jié)果的闡述等各方面，確定討論的有效性。仔細(xì)閱讀文獻的結(jié)論部分，看證據(jù)的結(jié)果是什么。并結(jié)合患者的實際情況，看該證據(jù)文獻是否能應(yīng)用于自己的患者身上。30（二）證據(jù)文獻的分類

1.同行會議共識：即針對存在爭議的科學(xué)技術(shù)問題，由公眾的代表組成團體向?qū)＜姨岢鲆蓡枺ㄟ^雙方的溝通和商量，形成共識，把最終意見公開發(fā)表的會議形式。2.臨床指南：指針對特定的臨床問題，收集、綜合和概括各種臨床討論證據(jù)，經(jīng)專家商量后由專業(yè)學(xué)會制定的可幫助臨床醫(yī)生和病人做出恰當(dāng)處理的指導(dǎo)意見。實踐指南具有權(quán)威性，并有實踐指導(dǎo)的意義。例如美國的國立指南庫（NationalGuidelineClearinghouseNGC）和英國的指南（Guidelines）都是經(jīng)過嚴(yán)格評價篩選的臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫。3.Cochrane系統(tǒng)評價:Cochrane協(xié)作網(wǎng)成員在Cochrane統(tǒng)一工作手冊指導(dǎo)下完成的系統(tǒng)評價，其結(jié)果發(fā)表在Cochrane(考克蘭數(shù)據(jù)庫)中。Cochrane是目前最好的的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，其收錄的文獻也是質(zhì)量最高的。康健FEBM收錄了Cochrane中

93%的證據(jù)文獻。4.META分析：指用統(tǒng)計合并的方法對具有相同討論目的的多個獨立討論結(jié)果進行比較和綜合分析的討論方法。31續(xù)：文獻類型5.系統(tǒng)評價：被公認(rèn)為客觀地評價和綜合針對某一特定問題的討論證據(jù)的最佳手段。基于臨床問題系統(tǒng)全面地收集全世界已發(fā)表或未發(fā)表的臨床討論，并從中篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻，運用統(tǒng)計學(xué)的原理和方法對這些文獻進行全新的綜合和討論而產(chǎn)生的新文獻。系統(tǒng)評價和Meta分析屬于二次證據(jù)，其重要性按級別劃分則屬于一級證據(jù)，臨床參考價值最大，很多都收錄在CochraneLibrary當(dāng)中。6.隨機對比實驗：指采納隨機安排的方法，將符合要求的討論對象分別安排到試驗組或?qū)Ρ冉M接受相應(yīng)的試驗措施。在完全全都的條件或環(huán)境下同步進行討論和觀察，并用客觀的指標(biāo)對結(jié)果進行測量或評價。主要用于臨床治療或預(yù)防性討論，用于探討某一新藥或治療措施與傳統(tǒng)、有效的治療或勸慰劑比較是否提高或有效。結(jié)果都經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，因此說服力強、真實度高，是國際上公認(rèn)的最有效、最平安、最牢靠的原始討論結(jié)果。7.對比討論：指確定有某種特定疾病的病人并與對比組進行匹配，收集其暴露于某種可疑致病因子的資料。對比討論所關(guān)注的是病因而非疾病治療，對于罕見病討論則可能是唯一的選擇。對比討論的缺點是容易發(fā)生病例或?qū)Ρ冗x擇性偏倚和回憶性偏倚，難以確定暴露因素與疾病時間的先后，無法統(tǒng)計發(fā)病率和相對危險度，只能計算近似的比值比。8.綜述及病例報告：指以敘事方式描述單一患者病史。可綜合形成病例系列，以描述一個以上患有某一特殊情況患者的病史，闡述此種情況的某個方面、治療情況或?qū)χ委熤涣挤磻?yīng)等。32文獻證據(jù)的類型：FEBM內(nèi)置檢索按鈕（三）各種類型的臨床問題所需的文獻類型是那些？表：各臨床問題供應(yīng)證據(jù)強度的商量設(shè)計TypeofQuestion

問題類型SuggestedbesttypeofStudy最佳討論類型Therapy治療RCT>cohort>casecontrol>caseseries隨機對比實驗>隊列討論>病例對比>病例系列討論Diagnosis診斷Prospective,blindcomparisontoagoldstandard與金標(biāo)準(zhǔn)進行預(yù)期和盲比Etiology/Harm病因?qū)W/危害RCT>cohort>casecontrol>caseseries隨機對比實驗>隊列討論>病例對比>病例系列討論Prognosis預(yù)后Cohortstudy>casecontrol>caseseries隊列討論>病例對比>病例系列討論Prevention預(yù)防RCT>cohortstudy>casecontrol>caseseries隨機對比實驗>隊列討論>病例對比>病例系列討論ClinicalExam臨床檢驗Prospective,blindcomparisontogoldstandard與金標(biāo)準(zhǔn)進行預(yù)期和盲比Cost成本Economicanalysis經(jīng)濟性分析34（四）EBM文獻情報評價建議標(biāo)準(zhǔn)

1、依據(jù)文獻類型和專家推舉的循證級別：依據(jù)臨床問題的類型所需文獻的類型是否系統(tǒng)評價、RCTs或者隊列討論（CohortStudies）及橫斷面討論（Cross-sectionalStudies等）,推斷文獻類型可參照Pubmed的相關(guān)提示；也可依據(jù)數(shù)據(jù)庫供應(yīng)的證據(jù)級別（例如DynaMed供應(yīng)的level-1[likelyreliableevidence]和level-2[mid-levelevidence]）等來客觀推斷。2、了解檢索文獻的出處：例如國外文獻是否來自SCI、Pubmed、Embase或CochraneLibrary等重要循證庫，其他專家推舉的數(shù)據(jù)庫例如《ACPJournalClub》等，國內(nèi)文獻是否來自兩大核心期刊（北大核心刊和科技部統(tǒng)計源刊等）；以及文章發(fā)表期刊的權(quán)威度、是否核心刊以及作者（或作者單位）的知名度等指標(biāo)來推斷等。3、文獻引用頻次：文獻的引用率如何？可從SCI引用和中國科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫（CSCD）或者GoogleScholar的引用頻次來客觀推斷。4、文獻的新穎度：國外提出最新的證據(jù)是最好的證據(jù)的觀點，應(yīng)該盡量引用近3-5年的文獻，因此新近的文獻較老文獻更有價值。5、文獻發(fā)表期刊的影響因子等量化指標(biāo)排序（IF等）。6、文獻被同行評議審議的結(jié)果，例如是否F1000推舉文章。

35英國詹姆斯·林德圖書館/JamesLindLibrary推舉的不同臨床問題的級別分類Question臨床問題第一級(Levell*)其次級(Level2*)第三級(Level3*)第四級(Level4*)第五級(Level5*)該問題常見嗎？（例如：預(yù)檢概率）最相關(guān)的局部的和最新的隨機抽樣調(diào)查或共識文獻最新調(diào)查資料的系統(tǒng)評價局部的非隨機抽樣調(diào)查的系統(tǒng)評價病例系列的系統(tǒng)評價無明晰的嚴(yán)格評價的、基于有限的未公開發(fā)表的閱歷的或者基于發(fā)病機制的專家意見該試驗精準(zhǔn)嗎？診斷的精準(zhǔn)性橫斷面討論的系統(tǒng)評價有貫徹應(yīng)用的參考標(biāo)準(zhǔn)和盲法的橫斷面討論的系統(tǒng)評價非連續(xù)性討論或者無貫徹應(yīng)用的參考標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)評價非獨立參考標(biāo)準(zhǔn)的病例對比討論或橫斷面討論的系統(tǒng)評價我們什么都不做會發(fā)生什么問題？(預(yù)后)初始隊列討論的系統(tǒng)評價初始隊列討論隨機試驗的隊列或掌握臂病例系列討論的系統(tǒng)評價該治療有效嗎？（治療效果）單病例隨機對比試驗的系統(tǒng)評價具有顯著效果的隨機試驗或格外的觀察性討論非隨機對比隊列/隨訪討論病例對比討論或歷史對比討論的系統(tǒng)評價常見的危害是什么?（治療危害）單病例隨機對比試驗的系統(tǒng)評價巢式病例對比討論或者具有顯著效果的對比討論的系統(tǒng)評價非隨機對比隊列/隨訪商量病例對比商量或歷史對比商量的系統(tǒng)評價基于發(fā)病機制的罕見的危害是什么？(治療危害)病例對比討論或者具有顯著效果的討論結(jié)果的系統(tǒng)評價具有顯著效果的隨機討論或格外的觀察性討論早期檢查有用嗎？(普查)隨機試驗的系統(tǒng)評價隨機試驗非隨機對比隊列/隨訪討論病例對比或歷史對比討論36第四步：證據(jù)的運用

在這個步驟中，臨床醫(yī)生將要把循證醫(yī)學(xué)的步驟告知患者，并將檢索到的證據(jù)應(yīng)用于患者的身上。這個決策是基于綜合分析后的結(jié)果，否定了無效或有害的措施，應(yīng)用了最佳的證據(jù)，并且可以進一步討論不確定的證據(jù)。37第五步：效果評價

循證醫(yī)學(xué)的最后一步就是效果的評價，觀察所實行的臨床措施是否在病人身上起到了治療作用，或者是副作用。通過實踐總結(jié)閱歷，不斷提高臨床水平和醫(yī)療質(zhì)量。38一個循證醫(yī)學(xué)實踐的簡略例子

患者評估：我們來看一個實際的臨床病案。李先生是一位62歲的已婚男士，育有一男一女，通過檢查你發(fā)現(xiàn)他有前列腺肥大。你知道非那特利(Finasteride,proscar*)是比較流行的治療前列腺肥大的藥，

5mg/day至少給藥3-6個月才會改善尿流速、急尿及排尿困難。你常常了解前列腺藥，因此大致了解該藥可使前列腺細(xì)胞不再增生，改善癥狀，但也會有性功能障礙的副作用。39問題構(gòu)建：

在以上的這個例子中，你會發(fā)現(xiàn)兩個李先生十分關(guān)心的問題，據(jù)此可以構(gòu)建兩個大方面的問題，一個是治療的問題，即非那特利治療前列腺的效果問題；另一個是該藥是否產(chǎn)生副作用(性功能障礙)。依據(jù)這些描述，可以構(gòu)建以下的PICO臨床問題。40形成PICO問題：前列腺肥大病人服用非那特利后改善泌尿道癥狀的情形？Patient/Problem患者/問題Benignprostatichyperplasia前列腺肥大Intervention干預(yù)方法Finasteride非那特利Comparison,ifany比較，如果有的話None無Outcome結(jié)果Urinarysymptomsorurinaryflow尿道癥狀和尿流速度Type類型DiagnosisTherapyPrognosisHarmEtiology診斷

治療

預(yù)后

危害

病因

如果是療效問題，就屬于“治療”；副作用問題屬于“危害”41文獻檢索：

在這個簡略例子中，我們的臨床問題是：非那特利治療前列腺到底效果如何？它對性功能有什么樣的副作用？很顯然，這是一個屬于治療范圍的問題，因此最佳的證據(jù)應(yīng)當(dāng)是隨機對比實驗（RCT）。如果我們發(fā)現(xiàn)很多的RCT證據(jù)，那么我們應(yīng)當(dāng)去尋找一個系統(tǒng)評價(systematicreview)。構(gòu)建一個良好的臨床問題直接就會產(chǎn)生一個良好的搜尋策略。請注意在檢索中，你并不肯定要用到PICO表當(dāng)中全部的字段。在接下來的例子中我們不會使用“治療”和“危害”這兩個詞。相反，我們會限制出版類型、選擇隨機對比實驗來得到相當(dāng)于治療概念的證據(jù)。實際上，在隨后掃瞄文章和應(yīng)用到你的病人身上時，你可能會用到治療和危害這兩個詞。42康健FEBM登錄界面康健FEBM檢索44檢索結(jié)果頁面45各種各樣的過濾器46證據(jù)的評價：

由于本例涉及到治療問題，你肯定會使用RCT來限制文獻篇數(shù)，如果RCT文獻篇數(shù)仍然很多，你就可以用系統(tǒng)評價來過濾，得到更高級別的證據(jù)文獻。在康健FEBM中，已經(jīng)設(shè)置這些文獻類型的過濾器，你只需點擊“隨機對比實驗”或“系統(tǒng)評價”按鈕，就會消滅RCT和系統(tǒng)評價相關(guān)的文獻。在這里你看到隨機對比實驗有120篇，仍然很多；因此可以點擊“系統(tǒng)評價”，只有30篇。系統(tǒng)評價排在第一位的文獻顯然具有極高的相關(guān)性，正是你所需要的關(guān)于Finasteride的系統(tǒng)評價文獻。47系統(tǒng)評價：處處可見effect48結(jié)論部分能使你快速了解該文獻的內(nèi)容49如果你關(guān)注副作用，會留意sideeffect50應(yīng)用證據(jù)：

通過檢索你了解到了有關(guān)信息，得出結(jié)論。Finasteride可以顯著改善尿道癥狀，但也有較肯定程度的副作用，即導(dǎo)致性功能障礙。你就要與李先生進行簡略的約談，告知他Finasteride的全面信息，然后看他是選擇哪一項。如果他覺得改善臨床癥狀是第一位的，不太在意藥的副作用，就可以依據(jù)文獻推舉的劑量給李先生使用。效果評估：在接下來的例行隨訪中，你要留意李先生臨床癥狀的改善情況，并且聽取李先生關(guān)于藥物的副作用的主訴。依據(jù)李先生的反饋意見，調(diào)整用藥或?qū)嵭行碌呐R床措施。51第三部分：康健FEBM介紹52FEBM與pubmed及國際權(quán)威數(shù)據(jù)庫的關(guān)聯(lián)性

FEBM是基于Pubmed的權(quán)威循證醫(yī)學(xué)文獻檢索工具FEBM與美國Texas高校的SUMSearch、德國的GOPUBMED等工具一樣，都是基于Pubmed數(shù)據(jù)進行二次開發(fā)的智能檢索系統(tǒng)。FEBM是在國家衛(wèi)生部、中華醫(yī)學(xué)會相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)關(guān)注和支持下開發(fā)的我國其次代醫(yī)學(xué)專業(yè)搜尋引擎，它以國際上最權(quán)威的生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫-PubMed1990年以來的文摘數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，對約1000多萬條數(shù)據(jù)進行加工處理，有效整合、揭示了約4388種疾病、8338種藥物、14萬條化合物與物質(zhì)、500多種診斷方法以及近千種治療方法和技術(shù),其數(shù)據(jù)量以每年60萬條左右的速度遞增，幾乎涵蓋了臨床醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域的重要文獻信息。FEBM是基于PubMed的循證醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫，通過檢索它不僅可以獲得考克蘭圖書館（CochraneLibrary）療效評價文摘庫（DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness,DARE)）中93%的文獻，而且可以獲得美國醫(yī)師協(xié)會雜志俱樂部（ACPJournalClub）中97%的文獻，內(nèi)容全面豐富，可以說FEBM是國內(nèi)臨床路徑知識更新的主要信息來源。FEBM的開發(fā)是在PUBMED數(shù)據(jù)中去整合、挖掘、分析、評價打造出適合國人使用的臨床決策循證數(shù)據(jù)庫。53FEBM擁有的循證醫(yī)學(xué)核心功能1、FEBM能進行核心檢索2、FEBM擁有PICO檢索模式3、FEBM能飛快從檢索結(jié)果找到高質(zhì)量的證據(jù)文獻4、FEBM擁有對文獻客觀評價功能5、FEBM強大的統(tǒng)計分析功能6、FEBM能對證據(jù)文獻結(jié)論部分提取及翻譯，系統(tǒng)檢索導(dǎo)航54一站式解決方案：康健FEBM1、通過對期刊資源（包括印刷型期刊與電子資源、全球OA生物醫(yī)學(xué)期刊資源等）的整合，實現(xiàn)對廣泛分散的大量外文生物醫(yī)學(xué)核心期刊和重要期刊的優(yōu)化整合，全面提高期刊資源利用率；2、通過對文獻評價工具（PubMed、GoogleScholar、SCI和同行評議）的整合，幫助臨床醫(yī)生在全球?qū)W術(shù)討論中找到最前沿、最重要、最有價值的臨床醫(yī)學(xué)情報信息，最大限度地滿意其對文獻及知識的需求；3、最快地檢索并全面地過濾、萃取出最關(guān)注的用于支持臨床決策的質(zhì)量高、牢靠性強的各類循證醫(yī)學(xué)證據(jù)文獻文摘（如Meta分析文獻）；4、最快地挖掘、發(fā)現(xiàn)關(guān)于某種疾病的相關(guān)疾病，用于臨床醫(yī)療的新藥物、新制劑、新技術(shù)、新療法等；5、基于文獻統(tǒng)計、分析出本討論領(lǐng)域的高產(chǎn)出作者、高產(chǎn)出期刊、領(lǐng)先國家及城市等；6、供應(yīng)多種通道保障全文獵取，包括通過對FMJS全文獵取通道、國內(nèi)資源館、國外數(shù)據(jù)庫（資源館）、OA文獻等的揭示，實現(xiàn)全文的足不出戶一站式獵取。55CochraneLibrary、Uptodate和康健FEBM的比較●CochraneDatabaseofSystematicReview,CDSR(Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評價資料庫)●DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness,DARE(療效評價文摘庫)

●CochraneControlledTrialsRegister/CENTRAL(Cochrane臨床對比試驗資料庫和CENTRAL管理資料庫)●CochraneReviewMethodologyDatabase(Cochrane系統(tǒng)評價方法學(xué)數(shù)據(jù)庫)

●AboutCochraneCollaboration(Cochrane協(xié)作網(wǎng))●OtherSourcesofInformation(其他信息源)

Uptodate簡介

1992年，Dr.BurtonD.R