成人肘內翻畸形的手術治療

肘內骨折是兒童手臂骨折中最常見的并發癥，占9.58%。手術方法及術后管理情況一、對象對象為北京積水潭醫院創傷骨科1999年4月至2005年9月所收治成人外傷后肘內翻畸形28例患者,所有患者均獲得完整隨訪資料。其中男17例,女11例;年齡15～35歲,平均20.5歲;左側21例,右側7例。均為肱骨髁上骨折并發癥,原始骨折時的年齡2～15歲,平均7.3歲。其中3例骨折后行手術切開復位,其余均行閉合復位,石膏或夾板固定4周。患肘呈內翻畸形10°～32°,平均21.5°;與健側正常提攜角比較相差15°～45°,平均29.3°。健肘屈曲120°～150°,平均139°,伸直0°～過伸10°,平均過伸2°;患肘屈曲110°～150°,平均134°,伸直30°～過伸10°,平均1.8°。6例有尺神經炎,并經肌電圖證實為輕度受損。28例均行肱骨髁上閉合性外翻截骨矯正肘內翻。二、方法1.手術入路:5例行肘后方縱切口,其中1例行肱三頭肌舌形瓣顯露截骨部位,2例縱形劈開肱三頭肌,2例自肱三頭肌兩側進行顯露;15例行肘外側入路;8例行肘內、外側雙切口。2.術中神經的處理:8例雙切口手術中,均首先顯露尺神經,截骨矯形時如尺神經有張力,則行松解前移。8例中6例進行了尺神經松解前移,另2例僅行松解。行肘后方入路的5例中2例行尺神經松解前移。另外,行肘外側入路的15例中僅有1例術中對橈神經進行顯露并牽開保護。3.截骨方法及截骨面對合后的穩定情況:先根據術前測量的內翻角度加上健側提攜角得出截骨角度,并計算出截骨三角在橈側的底邊長度。遠端截骨線緊靠髁上關節囊附麗部,與關節線平行,近端截骨線向尺側斜行向遠,使兩截骨線相交于尺側皮質內面,盡量保留內側皮質完整,然后取出楔形骨塊,伸直肘關節并對合截骨面。本組28例手術,對合截骨面時,均不能保持尺側皮質的連續性,其中12例對合過程中即發生截骨面明顯錯位,截骨端呈不穩定狀態。4.內固定方法:9例行雙鋼板固定(3.5mm系列DCP、LC-DCP或重建鋼板),其中7例為雙切口,2例為肘后方切口。1枚鋼板置于肱骨遠端外側嵴或外側柱后方,另1枚置于內側柱后方或前方。12例行1枚鋼板固定,置于肱骨遠端外側嵴或外側柱后方,其中2例附加了克氏針固定。7例僅用克氏針固定,其中3例行內外髁交叉固定,2例由外髁向內上方行2枚克氏針固定,2例只用1枚克氏針由外髁向內上方貫穿3層骨皮質固定。5.外固定情況:9例行雙鋼板固定者均未行外固定,術后拔除引流后即開始進行肘關節主動活動。12例單鋼板固定者則根據術中內固定穩定情況決定術后是否采取石膏制動,其中1例石膏制動6周,3例制動4周,1例制動2周,其余則未采取石膏固定,術后3周內只允許輕微活動肘關節。7例克氏針固定者則行石膏制動6周,其中1例術后發生內固定失效,進行再次手術后仍采取石膏制動8周。肘內翻畸形和肱骨遠端獲傷及手術情況一、內固定情況2例術后內固定失效。其中1例為術中1枚克氏針固定,術后9天拍X線片見移位增大,再次手術改為交叉克氏針固定,并附加石膏外固定8周;另1例為術中交叉克氏針固定,術后6周拆除石膏后發現肘內翻畸形同術前,拍X線片示截骨端基本愈合,術后3個月時再次行手術治療,并改用單鋼板固定加術后石膏制動4周。二、截骨端愈合情況僅1例術后5個月仍見截骨端對合面有明顯間隙,其余均在術后12～16周完全愈合。該病例是本組病例中惟一1例手術中同時矯正肘內翻畸形和肱骨遠端明顯后傾畸形者,術中固定后拍X線片即可見截骨端前外側有間隙,再次手術植骨時發現截骨端后內側已愈合。三、肘關節活動范圍術后患肘屈曲90°～140°,平均123°;伸直30°～過伸10°,平均5.2°。較術前屈肘平均減少11°,伸肘減少3.4°。術后屈肘減少20°以上者5例,其中4例屈肘在120°或以下。四、肘內翻畸形矯正情況畸形矯正后18例患肘在正常外翻～內翻5°(圖1～6);6例矯正不全,內翻5°～10°;4例矯正過大,最大者超過健側11°。五、神經損傷情況28例中12例術后出現急性尺神經部分損傷,其中6例術中進行了尺神經松解或松解前移,10例術前肘內翻大于25°,2例小于25°者術前均有尺神經炎而術中未對尺神經進行特殊處理,其中1例采取肘后正中切口者雖然術中進行了尺神經前移,但術后尺神經癥狀逐漸加重,術后24h內又進行了再次手術松解,術中見尺神經在屈肘時張力明顯增大,表明第一次手術時松解不夠徹底,再次手術后尺神經損傷的癥狀緩解,術后4個月完全消失。術前6例尺神經炎病例中3例術中進行了尺神經松解或松解前移,術后6個月癥狀均消失。3例未處理尺神經者術后癥狀無改善,其中2例加重。術前22例無尺神經炎者術后僅2例出現尺神經炎表現,均為術中未處理尺神經者,但癥狀輕微,不影響生活。1例術后出現急性橈神經損傷的癥狀,是本組病例中惟一1例術中顯露橈神經并牽開保護者,術后3個月完全恢復。另有1例行內外髁交叉克氏針固定者,術后出現正中神經損傷癥狀,術后5個月行內固定取出時仍癥狀明顯。術后并發癥的治療一、入路選擇從本組病例看,行單側鋼板固定者可采取肘外側入路,行雙鋼板固定或需要處理尺神經者則可采取內外側入路,既可很好的顯露,也可避免過多損傷軟組織。如采用肘后方入路,建議從肱三頭肌兩側顯露,以保持肱三頭肌的完整性,有利于肘部功能的恢復,但需要行尺神經前移者,則該入路很難對尺神經進行徹底松解及前移,本組中有1例即進行了二次手術對尺神經進行重新松解和前移。二、截骨計劃與操作盡管楔形截骨有標準的操作方法,但仍需強調術前的準確測量和術中的嚴格操作。當然還應該考慮到鋸片的厚度對截骨最終準確度的影響。本組28例手術截骨后患肘在正常外翻～內翻5°者18例;6例矯正不全,內翻5°～10°;4例矯正過大,最大者超過健側11°。術中對合截骨面后應臨時固定,拍片與術前健側片對比。對矯正不足者,因二次截骨時難于準確判斷再截骨底邊的長度,更需仔細對比計算,否則易造成矯正過大。本組4例矯正過大者中,3例為術中一次截骨不足,再次截骨所致。三、神經的處理急性尺神經不全損傷在肱骨髁上截骨矯正肘內翻手術中常見本組中1例術后發生急性橈神經損傷,是術中游離橈神經并牽拉所致,發生在本組中惟一1例對橈神經進行顯露者。術中將橈神經連同肱橈肌一起拉向前方并注意牽拉的力量,可很大程度減少該損傷。本組1例行交叉克氏針固定者術后出現罕見的正中神經損傷癥狀,雖有所恢復,但術后5個月取內固定時其癥狀仍明顯:大魚際萎縮,拇示中指掌側麻木,手掌橈側半麻木,考慮為術中剝離前方軟組織或截骨時電鋸擺動過大所致。手術中注意輕柔操作,則可完全避免發生該損傷。四、治療方法與肘關節功能的關系截骨矯形手術后肘關節屈曲90°～140°,平均123°;伸直30°～過伸10°,平均5.2°。28例中22例肘屈曲大于130°。較術前屈肘平均減少了11°,伸肘減少3.4°。根據文獻中報道肘關節活動范圍130°～30°即能適應日常生活術后屈肘減少20°以上者5例,其中4例屈肘在120°或以下,對生活有所影響。1例行肘后正中切口,行肱三頭肌舌形瓣,雙側鋼板固定,術后因尺神經損傷癥狀加重再次手術;1例肘后正中切口,劈開肱三頭肌進入,術中兩次截骨后鋼板固定,矯正過度達11°,術后石膏固定6周;1例肘外側切口行交叉克氏針固定后失效,3個月后再次手術截骨鋼板固定,石膏制動6周;1例肘外側切口1枚克氏針固定后失效,再手術行交叉克氏針固定,石膏制動8周;1例肘內、外側雙切口,同時矯正肘內翻和后傾,雙鋼板固定,術后5個月延遲愈合,再次手術進行植骨。從上述5例看:4例經二次手術;3例石膏制動6～8周;3例鋼板固定;2例肘后切口;2例曾發生內固定失效。本組28例中4例行二次手術者及2例內固定失效者都明顯影響了肘關節功能,這種情況都造成了關節周圍軟組織的嚴重損傷,是影響功能的最重要因素;肘后方切口行肱三頭肌瓣或縱劈三頭肌也造成了較嚴重的軟組織損傷;另外,石膏制動6～8周加重了關節粘連,也影響了肘部功能的恢復。這些因素的組合和疊加導致了最終的結果。與上述病例的功能結果形成對比:手術行克氏針固定加石膏外固定6周而未發生失效者;單側鋼板固定附加石膏制動2～4周者;肘后正中切口并縱劈肱三頭肌進入而未行石膏制動者。這些病例都獲得了良好的功能。另外,本組病例中行雙鋼板固定者和單鋼板固定加石膏外固定2～4周者比較,其功能沒有差別。當然這并不說明雙鋼板固定沒有必要,如