提問第1頁高血壓糖尿病心梗顱腦外傷非典禽流感第2頁腎綜合癥出血熱

hemorrhagicfeverwithrenalsyndromeHFRS溫州醫學院從屬慈溪醫院吳梓苗第3頁目要求一．掌握腎綜合征出血熱流行病學、病理變化、臨床特性、試驗室檢查、并發癥、診斷重點、治療標準。二．熟悉腎綜合征出血熱病原學、鑒別診斷。三．理解腎綜合征出血熱預后及預防措施。第4頁概述(Introduction)腎綜合征出血熱又稱流行性出血熱(epidemichemorrhagicfever,EHF)漢坦病毒引發主要傳染源：鼠自然疫源性疾病基本病理變化：全身小血管廣泛性損害臨床特性：發熱、休克、出血及腎臟損害。典型病例呈五期通過第5頁病原學漢坦病毒布尼亞病毒科，漢坦病毒屬負性單鏈RNA病毒形態：圓形或卵圓形包括外膜和關鍵第6頁HFRS基因組S基因：核衣殼蛋白（NP)M基因：膜蛋白（一種糖蛋白）L基因：聚合酶第7頁免疫原性核蛋白免疫原性強，抗原決定簇穩定。核蛋白抗體有助于早期診斷膜蛋白中含中和抗原和血凝抗原誘導機體產生保護性抗體（中和抗體）血凝抗原有助于病毒感染靶細胞第8頁血清學分型最少可分20個以上血清型：漢灘病毒（野鼠型）漢城病毒（家鼠型）普馬拿病毒（棕背鲆型）希望山病毒（田鼠型）漢灘病毒、漢城病毒、普馬拿病毒、多布拉伐-貝爾格萊德病毒引發人類HFRS我國主要流行漢灘病毒和漢城病毒第9頁抵抗力對外界抵抗力不強對乙醚、氯仿和去氧膽酸鹽敏感不耐熱、不耐酸對紫外線、酒精和碘酒敏感第10頁流行病學第11頁流行病學傳染源：鼠（黑線姬鼠和褐家屬、大林姬鼠）人不是主要傳染源黑線姬鼠褐家鼠第12頁傳輸途徑動物傳輸呼吸道傳輸接觸傳輸消化道傳輸蟲媒傳輸（螨媒傳輸）垂直傳輸：母嬰傳輸第13頁易感人群人群普遍易感本病隱性感染率低:在流行區隱性感染率達3.5％－4.3％感染后大多發病并取得穩定免疫力第14頁流行特性地域性：主要分布于亞洲，我國疫情最重季節性和周期性：四季均可發病，有顯著高峰季節黑線姬鼠：11月-第二年1月高峰，5-7月小高峰家鼠：3-5月高峰林區姬鼠：夏季高峰人群分布：男性青壯年農民和工人發病較多。男:女為2:1，16～60歲年紀段人群發病占發病90%，農民占發病80%。第15頁第16頁第17頁發病機制EHFV侵入人體血流全身與血小板、內皮細胞和單核細胞表面受體結合進入血管內皮細胞以及骨髓、肝、脾、肺、腎及淋巴結等組織增殖入血病毒血癥第18頁細胞和器官損害機制病毒直接作用病毒血癥期，中毒癥狀癥狀輕重與病毒抗原差異和毒力有關組織中能檢出病毒抗原，有抗原分布細胞發生病變EHFV可引發培養細胞病變第19頁免疫作用免疫復合物引發損傷（Ⅲ型變態反應）：免疫復合物是血管和腎臟損害原因其他免疫應答：早期特異性IgE抗體升高，存在Ⅰ型變態反應血小板減少和腎小管損害與Ⅱ型變態反應有關通過CTL細胞介導損傷機體細胞，Ⅳ型變態反應（淋巴細胞襲擊腎小管上皮細胞）第20頁多種細胞因子和介質作用EHFV誘導巨噬細胞和T細胞釋放細胞因子和介質IL-1和TNF：發熱TNF：休克和器官衰竭內皮素、血栓素B2、AT-2升高，減少腎血流量和腎小球濾過率，促進腎功衰竭第21頁基本病理變化全身小血管內皮細胞廣泛損傷造成滲入性增加引發多臟器病變第22頁休克發生機制原發性休克：血管通透性增加，血漿外滲，血容量下降血液濃縮，血粘度升高和DIC循環淤滯有效血容量深入減少繼發性休克：大出血繼發感染水電解質補充不足第23頁出血發生機制血管壁損傷血小板減少和功能障礙肝素類物質增加DIC所致凝血機制異常第24頁急性腎功能衰竭發生機制腎血流不足腎小球和腎小管基底膜免疫損傷腎間質水腫和出血腎小球微血栓形成和缺血性壞死腎素、血管擔心素激活腎小管管腔阻塞第25頁病理解剖基本病理變化：全身小血管廣泛損傷造成多臟器病變血管變化：小血管內皮細胞腫脹、變性和壞死管壁呈不規則收縮和擴張纖維素樣壞死和崩解管腔內可有微血栓形成第26頁腎臟變化腫大,水腫,包膜擔心破裂皮質蒼白,髓質充血出血腎小球充血、基底膜增厚、微血栓形成,腎小管上皮細胞變性、壞死，管腔內出現多種脫落細胞及管型第27頁（A）腎小球大部分呈凝固性壞死，毛細血管襻及鮑曼氏囊構造破壞，含糊不清，細胞色淡，內殘余少數細胞核；（B）腎小管普遍壞死，上皮細胞及基底膜分離，多數小管內皮細胞破碎消失。第28頁心臟心內膜下出血,心纖維變性,炎癥細胞浸潤腦垂體水腫出血,變性壞死,皮層、海馬回基底節炎癥細胞浸潤肺間質水腫、出血、肺實變、肺泡壁增厚、肺內水腫肝、脾、腎上腺、胸腺、胰腺、胃腸

充血、出血,灶性壞死

第29頁HFRS患者尸檢所見，大腦腦回血管普遍擴張，充血（如圖所示）第30頁臨床體現（重點）潛伏期：1－2周，2周多見典型病例具有三大主癥：發熱，出血和腎臟損害典型病例病程分5期：發熱期低血壓休克期少尿期多尿期恢復期輕越重合第31頁發熱期發熱：39-40°C之間，稽留熱和弛張熱。體溫越高，熱程越長，病情越重全身中毒癥狀：三痛、胃腸道癥狀、中毒性神經精神癥狀毛細血管損害：充血、出血和滲出水腫三紅：眼紅、臉紅、上胸紅三出血：眼結膜軟腭腋胸腎損害：蛋白尿和管型第32頁

男34歲，發病后第2天，左眼球結膜顯著出血第33頁第34頁第35頁

女，31歲，發病后第4天。面部、軀干、四肢及內臟器官均出血。圖片顯示為胸壁皮膚搔抓出血（↑所示）第36頁發熱三紅酒醉貌，頭眼腰痛像感冒，腋腭鞭擊出血點，惡心嘔吐蛋白尿。第37頁低血壓休克期（病程4-6日）連續1-3天。多發生在第4~6d一般出目前退熱前1～2d，或熱退同步血壓下降末梢循環障礙少尿無尿意識障礙第38頁連續時間長短與病情輕重、治療措施是否及時和正確有關。難治性休克：休克＞24h，心、肝、腦、肺、腎兩衰以上促進DIC、腦水腫、ARDS和急性腎功能衰竭發生第39頁少尿期（病程第5-8天）繼低血壓休克期出現。少尿無尿無少尿型腎功能衰竭主要體現：急性腎功能衰竭：尿毒癥、酸中毒和水、電解質紊亂。高血容量綜合征和肺水腫。出血現象加重第40頁急性腎功能衰竭尿毒癥酸中毒電解質紊亂腎性腦病高血容量綜合征表淺靜脈充盈血壓增高，脈壓差增大脈搏洪大，血液稀釋心力衰竭，肺水腫和腦水腫等第41頁多尿期（病程第9-14天）根據尿量和氮質血癥分三期移行期：尿量400-2023ml/24h，腎功能損害繼續加重多尿早期：尿量>2023ml/24h，腎功能未見改善多尿后期：尿量>3000ml/24h，腎功能改善注意水電解質補充，避免繼發感染，避免繼發性休克第42頁恢復期尿量<2023ml/24h精神、食欲基本恢復1-3個月體力才能完全恢復后遺癥少數患者留有高血壓、腎功能障礙、心肌勞損和垂體功能減退第43頁臨床分型根據發熱高低、中毒癥狀輕重、出血和休克、腎功能損害程度分5型：輕型：中型：重型：危重型：非典型型：第44頁腎綜合癥出血熱臨床分型

發熱中毒癥狀出血休克腎損少尿輕型<39℃輕出血點無輕無中型<40℃較重顯著有＋＋＋顯著

重型>40℃嚴重嚴重嚴重嚴重<5天或無尿<2天危重：難治性休克，主要臟器出血，少尿>5天無尿>2天，心衰肺水腫，腦水腫腦出血，嚴重繼發感染

第45頁特殊臨床體現胃腸類型:吐瀉,休克和腎衰傷寒型:連續高熱,相對緩脈,脾腫大,WBC減少肝炎型:乏力,納差,惡心,嘔吐,黃疸,肝腫大腎炎型:發熱出血不顯著,浮腫,貧血,蛋白尿,氮質血癥急腹癥型:腹痛,惡心,嘔吐,壓痛,反跳痛腦炎型:發熱,頭痛,嘔吐,反射性亢進,昏迷,幻覺肺型:咳嗽,咯痰,呼吸困難,哮喘-ARDS,預后極差暈厥型:心律失常紫癜型腔道出血型第46頁試驗室檢查第47頁血常規變化與病期和病情輕重有關第3病日起，WBC升高，早期中性粒細胞增多，4-5病后來，淋巴細胞增多，可見異淋第2病日起，PLT減少，可見異型血小板血液濃縮，RBC和血紅蛋白升高第48頁血常規白高板低見異淋第49頁尿常規尿蛋白：本病主要特點，出現早，進展快，時間長。第2病日可出現，蛋白量逐漸增多膜狀物：尿蛋白和脫落上皮細胞凝聚物巨大融合細胞：管型和紅細胞第50頁尿膜狀物提醒腎損害程度嚴重第51頁血液生化檢查BUN和Cr：血氣分析：發熱期：呼吸性堿中毒休克期和少尿期：代謝性酸中毒血鉀、鈉、氯，血鈣：第52頁凝血功能血小板：減少，粘附、聚集和釋放功能減少DIC：高凝期：凝血時間縮短消耗性低凝期：纖維蛋白原減少，PT延長纖溶亢進期：FDP升高第53頁免疫學檢查特異性抗原檢查：血液、尿沉渣細胞免疫熒光ELISA膠體金特異性抗體檢查：血清第54頁PCR技術其他檢查肝功能：ALT、TBIL心電圖：竇性心動過緩、傳導阻滯、心肌損害體現眼壓增高，視乳頭水腫X-線：肺淤血、肺水腫，胸腔積液和胸膜反應第55頁并發癥腔道出血中樞神經系統合并癥:腦炎、腦水腫肺水腫急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)：肺間質水腫造成低氧血癥心源性水腫：其他：腎破裂，繼發感染等第56頁診斷流行病學資料：臨床特性性癥狀和體征：早期3種主要體現：發熱、充血出血、腎損傷病程5期通過：試驗室檢查：血常規：血液濃縮、異淋出現，血小板減少尿常規：大量蛋白血清學檢查RT-PCR檢測EHF病毒RNA第57頁鑒別診斷發熱期：上呼吸道感染敗血癥急性胃腸炎和菌痢休克期：其他感染性休克少尿期：急性腎炎其他原因急性腎功能衰竭第58頁鑒別診斷出血：消化性潰瘍出血血小板減少性紫癜其他原因所致DICARDS：其他原因引發ARDS腹痛：急腹癥第59頁預后與病情輕重、治療遲早，措施正確是否有關早期診斷，治療措施改善，預后改善第60頁治療治療標準：三早一就早期發覺、早期休息、早期治療，就近治療綜合療法為主早期抗病毒治療中晚期對癥治療把好三關：休克、出血、腎功能衰竭第61頁發熱期治療標準：控制感染減輕外滲改善中毒癥狀預防DIC第62頁控制感染發病4天內抗病毒治療：利巴韋林抑制病毒，減輕病情，縮短病程第63頁減輕外滲早期臥床休息減少血管通透性：路丁、VC補充平衡鹽液和葡萄糖鹽水甘露醇提升血漿滲入壓，減輕外滲和組織水腫第64頁改善中毒癥狀高熱：物理降溫。避免大汗中毒癥狀嚴重：地塞米松嘔吐：止吐藥第65頁預防DIC減少血液粘滯性：低分子右旋糖酐、丹參檢查凝血時間，及時給與小劑量肝素抗凝第66頁低血壓休克期治療標準補充血容量糾正酸中毒改善微循環第67頁補充血容量早期迅速適量：4小時內血壓穩定適量：晶膠結合，平衡鹽為主。第68頁糾正酸中毒5%碳酸氫鈉溶液改善微循環血管活性藥品：多巴胺腎上腺皮質激素第69頁少尿期治療標準穩：穩定內環境促：促進利尿導：導瀉透：透析治療第70頁穩定內環境補液量：前一日尿量+嘔吐量+500-700ml補液成份：高滲葡萄糖液。糾正代謝性酸中毒：5%碳酸氫鈉第71頁促進利尿減輕腎間質水腫：甘露醇利尿藥品：呋塞米血管擴張劑：酚妥拉明、654-2第72頁導瀉和放血療法少尿期避免高血容量綜合征和高血鉀導瀉：甘露醇口服、硫酸鎂、中藥大黃放血：少用。可放300-400ml。透析療法顯著氮質血癥、高血鉀、高血容量綜合征第73頁多尿期治療標準：移行期和多尿早期同少尿期多尿后期：維持水電解質平衡防治繼發感染第74頁維持水電解質平衡半流質和含鉀食物口服補液為主防治繼發感染注意口腔衛生室內空氣消毒感染及時診斷治療禁用腎毒性藥品第75頁恢復期治療標準：補充營養恢復工作定期復查第76頁并發癥治療消化道出血：病因治療：DIC：補充凝血因子、血小板尿毒癥：透析治療凝血酶口服中樞神經系統并發癥：抽搐：鎮定-安定腦水腫或顱內高壓：脫水-甘露醇無尿：透析第77頁并發癥治療心力衰竭肺水腫：停頓輸液強心：西地蘭鎮定：地西半擴血管和利尿藥品導瀉和透析治療ARDS：大劑量腎上腺皮質激素呼吸機治療自發性腎破裂：手術第78頁預防疫情監測防鼠滅鼠做好食品衛生和個人衛生疫苗注射第79頁流行性出血熱“三痛”是指()A、頭痛、全身痛和腰痛B、頭痛、關節痛和腰痛C、頭痛、腓腸肌痛和腰痛D、頭痛、眼眶痛和腰痛E、頭痛、腹痛和腰痛第80頁男，38歲，工人，因發