李榮花2023年8月不良事件上報實用文檔第1頁護理不良事件：護理差錯；護理事故；護理并發癥；病人在院跌倒；護理投訴及其他意外或突發事件。2實用文檔第2頁護理不良事件歸因分析護理有關安全事件類型3實用文檔第3頁

分五類四級

5類，供應室不良事件2類，意外事件：包括跌倒/墜床、院內壓瘡等1類，不良治療：包括給藥錯誤、輸血錯誤等3類，不良輔助診斷、病人轉運事件4類，職業暴露：含針刺傷、割傷、有害物質外泄等五類護理不良事件分類分級（1）4實用文檔第4頁分五類四級Ⅰ級事件（警訊事件）：非預期死亡或永久功能傷害Ⅱ級事件（重大不良事件、醫療差錯不良后果事件、警訊事件接近差錯）：因診斷活動造成病人機體與功能損害Ⅲ級事件（醫療差錯未造成后果事件）Ⅳ級事件（接近差錯事件）：由于及時發覺錯誤，但未形成事實護理不良事件分類分級（2）5實用文檔第5頁識別護理安全風險“三重點”重點部位重點人員重點時間段管理6實用文檔第6頁護理安全風險評定重點部位:急診室、手術室、ＩＣＵ婦產科、外科、血透室等。7實用文檔第7頁護理安全風險評定----病人重點人員：五類

A類：危重、疑難、療效不佳；估計會發生或已經發生嚴重并發癥；醫療缺陷造成不良后果；醫療糾紛病人

B類：應用新技術新療法；存在醫療糾紛隱患；反復溝通通知仍不理解不配合；費用過高；

C類：包括司法案件、交通事故、工傷等易產生糾紛隱患病人

D類：離退休人員、外賓、著名人士等

E類：傳染病（SARS、禽流感、AIDS等）8實用文檔第8頁護理安全風險評定重點時間段管理：節假日，交接班，晚夜班，危重病人多等。9實用文檔第9頁不良事件上報1發生護理不良事件后，當班護士要立即向護士長和當班醫生報告，本著病人安全第一標準，迅速采取補救措施，盡可能避免或減輕對病人健康損害，或將損害降到最低程度。2

發生護理不良事件多種有關統計、檢查報告、藥品、器械等均應妥善保管，不得私自涂改、銷毀，必要時封存，以備判定。10實用文檔第10頁臨床突發事件上報流程發生臨床突發事件立即報告當班醫生，共同處理當班護士立即報告護士長報告科護士長護理部報告當班護士填寫“突發事件報告單”當班護士將填好事件報告單分別交護士長、護理部各一份護士長2小時內護士長提醒科主任報醫務處護士長向醫生提議做有關檢查、會診、尸體解剖11實用文檔第11頁報告病區主任或副主任報告醫生組長報告管床醫生工作日白天管床醫生暫不在醫生組長暫不在晚夜間、節假日一線醫生手術或不在二線醫生手術或不在醫療總臨時未到場報告行政總值班66899，護理總值班66065祈求協調報告醫療總值班66050，祈求協調報告二線班醫生或大科住院總報告值班一線醫生①病人異常情況②治療后效果、反應③處理無效立即報告醫生護士觀測發覺病人或家屬：報告、信號燈呼叫病情變化報告流程12實用文檔第12頁利器傷管理方案一、利器使用中應遵循重在預防標準1二、利器傷處理方案234四、傷后隨訪與治療三、傷后報告13實用文檔第13頁傷后報告1、傷后應立即報告組長或護士長，由其確認后在OA下載“利器傷登記立案表”，填寫后直接在網上發送到預防保健科。2、預防保健科進行登記立案，必要時匯同感染科專家進行危險性評定。14實用文檔第14頁15實用文檔第15頁將必填項填好點擊提交即可（科別等星號部分）16實用文檔第16頁17實用文檔第17頁點擊確定即可18實用文檔