肛瘺診療的新進(jìn)展

杜永輝

臨邑縣人民醫(yī)院泌尿肛腸外科

1肛瘺診療的新進(jìn)展11.肛瘺診斷的新進(jìn)展肛瘺傳統(tǒng)的診斷手段包括直腸指診、瘺管染色、肛門鏡檢查、纖維腸鏡檢查、瘺管X線造影檢查等。這些方法對(duì)瘺管通暢、分支少的肛瘺有一定作用，而對(duì)肛管內(nèi)部結(jié)構(gòu)及腸黏膜下病變等的診斷作用有限。21.肛瘺診斷的新進(jìn)展肛瘺傳統(tǒng)的診斷手段包括直腸指診、1.2磁共振(MRI)MRI對(duì)軟組織具有高分辨率,可以較好地顯示直腸壁各層次組織結(jié)構(gòu)及肌肉組織,從而有助于判斷肛瘺組織、肛門疤痕組織及周圍炎癥侵及的范圍。在國(guó)外應(yīng)用MRI診斷高位復(fù)雜性肛瘺有多年歷史,MRI在復(fù)雜性肛瘺的診斷中已成為必不可少的檢查手段。Stroke等所進(jìn)行的一項(xiàng)試驗(yàn)認(rèn)為MRI對(duì)外括約肌有精確的分辨能力,而且能區(qū)分肛門瘢痕組織及管壁組織。31.2磁共振(MRI)MRI對(duì)軟組織具有高分辨率,可以較好1.3超聲1.3.1直腸腔內(nèi)超聲(EAUS)EAUS能清楚的現(xiàn)實(shí)肛門內(nèi)外括約肌和肛提肌，并準(zhǔn)確清晰的分辨肛瘺主管走向,支管的分布、數(shù)量及內(nèi)口位置。直腸腔內(nèi)超聲的缺點(diǎn)為腔內(nèi)超聲作為一種侵入性檢查，伴肛瘺繼發(fā)感染的患者難以耐受檢查時(shí)的疼痛，且腔內(nèi)超聲探頭價(jià)格昂貴，不易普及。41.3超聲1.3.1直腸腔內(nèi)超聲(EAUS)41.3.2超聲內(nèi)鏡(EUS)EUS是超聲與電子內(nèi)鏡技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物,集超聲和內(nèi)鏡優(yōu)點(diǎn)于一體,既可觀察黏膜病變,又可進(jìn)行超聲掃描,用以顯示管壁各層次及周圍結(jié)構(gòu)的清晰圖像。內(nèi)鏡超聲與其他檢查方法的主要優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在對(duì)已經(jīng)閉合的肛瘺內(nèi)口有很好的顯示，在內(nèi)鏡超聲下，已經(jīng)閉合的內(nèi)口表現(xiàn)為黏膜下或內(nèi)括約肌的缺損、中斷、低回聲灶,這些缺損與腸壁外括約肌間缺損相連。51.3.2超聲內(nèi)鏡(EUS)52.肛瘺的治療新進(jìn)展肛瘺的治療目的：1切除感染灶和上皮化的瘺管；2手術(shù)盡量減少肛門功能損傷。傳統(tǒng)認(rèn)為：肛瘺不能自愈,唯一有效的治愈方法是手術(shù)。（省中醫(yī)黃乃健教授研制肛瘺膏治療小兒肛瘺取得進(jìn)展）62.肛瘺的治療新進(jìn)展肛瘺的治療目的：1切除感染灶和上皮化1975年在河北衡水召開的全國(guó)肛腸協(xié)作組制訂的肛瘺統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)。外括約肌深部劃線為標(biāo)志1.低位單純性肛瘺 2.低位復(fù)雜性肛瘺 3.高位單純性肛瘺 4.高位復(fù)雜性肛瘺 71975年在河北衡水召開的全國(guó)肛腸協(xié)作組制訂的肛瘺統(tǒng)一分類標(biāo)2.1瘺管切開術(shù)肛瘺切開術(shù)是肛瘺手術(shù)中最簡(jiǎn)單的術(shù)式之一．適用于低位肛瘺或作為高位肛瘺位于肛管直腸環(huán)以下部分的輔助治療方法,常與掛線術(shù)一起應(yīng)用。如果只是單純切開低位瘺管，遺留了更復(fù)雜的病變?nèi)鐨埱?、支管等，則復(fù)發(fā)是必然的。肛瘺切開術(shù)的基本原則包括：明確從內(nèi)口到外口的整個(gè)瘺管，確定和清除主管和支管。82.1瘺管切開術(shù)肛瘺切開術(shù)是肛瘺手術(shù)中最簡(jiǎn)單的術(shù)式之一．適用2.2肛瘺切除術(shù)肛瘺切除術(shù)或切除縫合術(shù)適用于低位、非急性期、瘺管與周圍組織關(guān)系清晰明確者，手術(shù)完全切除了病灶后，只要引流通暢．切口愈合較快．且對(duì)肛門的功能影響較小。切除縫合術(shù)可能是最符合外科原則的一種術(shù)式．既去除病灶、又一次完成解剖重建。（若出現(xiàn)引流不暢，感染等臨床跡象，及時(shí)拆除縫線）92.2肛瘺切除術(shù)肛瘺切除術(shù)或切除縫合術(shù)適用于低位、非急性期2.3掛線術(shù)掛線術(shù)作為一種最為古老，也最具生命力的術(shù)式，目前仍然是處理高位復(fù)雜性肛瘺的主流術(shù)式，國(guó)外學(xué)者Williams認(rèn)為女性前側(cè)高位經(jīng)括約肌間的肛瘺的最佳手術(shù)方式是掛線術(shù)。最早的文字記載源自公元前400年希波克拉底第一次描述了肛瘺的掛線療法。102.3掛線術(shù)掛線術(shù)作為一種最為古老，也最具生命力的術(shù)式，目明代《古今醫(yī)統(tǒng)大全》(1556)即曾經(jīng)記載:“上用草探一孔,引線系腸外,墜鉛錘懸,取速效。藥線日下,腸肌隨長(zhǎng),僻處既補(bǔ),水逐線流,未穿瘡孔,鵝管內(nèi)消?！睊炀€的作用:引流膿液、標(biāo)志瘺管、異物刺激、慢性切割（黃乃健《中國(guó)肛腸病學(xué)》）掛線方式：一是緊線（皮筋），二是浮線11明代《古今醫(yī)統(tǒng)大全》(1556)即曾經(jīng)記載:“上用草探一孔,2.4直腸粘膜瓣內(nèi)口閉合術(shù)直腸瓣下移修補(bǔ)內(nèi)口，其核心技術(shù)是切除內(nèi)口及其周圍約1cm左右的全厚直腸組織。然后游離其上方的直腸瓣，并下移修復(fù)內(nèi)口處缺損。該方法清除了感染灶，閉合了內(nèi)口，不切斷括約肌，傷口小，可重復(fù)治療。122.4直腸粘膜瓣內(nèi)口閉合術(shù)直腸瓣下移修補(bǔ)內(nèi)口，其核心技術(shù)是切2.5

經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)核心技術(shù)是術(shù)前對(duì)瘺管走行的準(zhǔn)確判斷及術(shù)前對(duì)內(nèi)口的明確，先沿括約肌間找到瘺管，然后縫扎瘺管閉合內(nèi)口，切除括約肌間段瘺管，最后用刮刀刮除剩余瘺管壞死組織。132.5

經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)核心技術(shù)2.6瘺管清創(chuàng)和注射肛瘺填充物目前有文獻(xiàn)報(bào)道的肛瘺填充物有：纖維蛋白膠、豬小腸粘膜制成生物栓、異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)(ADM)、脂肪來源的干細(xì)胞填充物等。導(dǎo)致治療失敗的危險(xiǎn)因素包括Crohn’s病、直腸陰道瘺、HIV和短瘺管.142.6瘺管清創(chuàng)和注射肛瘺填充物目前有文獻(xiàn)報(bào)道的肛瘺填充物有小結(jié)在肛瘺診斷方面，筆者單位常規(guī)行肛管MRI檢查；對(duì)于疑難病例則加做直腸腔內(nèi)B超。在臨床的工作中處理特別復(fù)雜的病例時(shí)，可將兩種或兩種以上手術(shù)術(shù)式相結(jié)合；對(duì)于極個(gè)別特殊肛瘺患者多次手術(shù)無法徹底根治的，但對(duì)病人生活無明顯影響的患者，