連續性血液凈化基礎知識及臨床應用連續性血液凈化基礎知識及臨床應用第1頁CompanyLogo序言連續性血液凈化是多年來搶救醫學領域最主要進展之一伴隨理論、技術不停發展，新技術問世深入擴充臨床適用范圍廣泛應用于腎臟疾病和非腎臟疾病領域是各種危重病救治所必需輔助治療辦法連續性血液凈化基礎知識及臨床應用第2頁CompanyLogoCBP發展簡史1960年,Scribner等人提出CBP構想1977年,Kramer等將CAVH應用于臨床1979年，Bischoff和Doehr應用CVVH治療心臟手術后ARF患者。CAVHCVVH1982年，美國FDA同意CAVH在ICU應用1995年，第一屆國際性連續性腎替換治療學術會議在圣地亞哥召開：CRRT年，CBP:ContinuousBloodpurification年，MOST:Multi-OrganSupportTherapy連續性、生理性任何一個意在替換受損腎臟而進行、最少連續24h體外血液凈化治療技術連續性血液凈化基礎知識及臨床應用第3頁CompanyLogo血液凈化基礎原理連續性血液凈化基礎知識及臨床應用第4頁CompanyLogoCBP水和溶質去除原理去除水Ultrafiltration超濾去除溶質Diffusion彌散Convection對流Adsorption吸附

基礎原理連續性血液凈化基礎知識及臨床應用第5頁CompanyLogo超濾自由水半透膜壓力差及濃度差SCUF-遲緩連續超濾連續性血液凈化基礎知識及臨床應用第6頁CompanyLogoUltrafiltrationPositivePressureNegativePressureOsmoticPressureBloodMembraneFiltrate?

SCUF

?超濾連續性血液凈化基礎知識及臨床應用第7頁連續性血液凈化基礎知識及臨床應用第8頁連續性血液凈化基礎知識及臨床應用第9頁CompanyLogo彌散小分子溶質半透膜濃度差Dialysate

-透析連續性血液凈化基礎知識及臨床應用第10頁CompanyLogoDiffusionRedBloodcellBicarbonateCréatinineChlorurePotassiumUreaBloodMembraneFiltrateAssociatedwith?

Dialysate

?彌散連續性血液凈化基礎知識及臨床應用第11頁連續性血液凈化基礎知識及臨床應用第12頁CompanyLogo對流溶液（小、中分子溶質，H2O）壓力差半透膜Hemofiltration

-血液濾過連續性血液凈化基礎知識及臨床應用第13頁CompanyLogoConvectionRedBloodCellBicarbonateCreatinineChlorurePotassiumUreaPositivePressureBloodMembraneFiltrate對流Associatedwith?

Hemofiltration?連續性血液凈化基礎知識及臨床應用第14頁連續性血液凈化基礎知識及臨床應用第15頁CompanyLogo吸附溶質吸附到濾器膜表面膜性質、面積IL-1,IL-6,IgGC1q,C3,C5Β2微球蛋白,PTH白蛋白連續性血液凈化基礎知識及臨床應用第16頁CompanyLogoAdsorptionRedBloodcellCreatinineChlorurePotassiumUreabloodMembraneFiltrateInflammatoryMediators吸附連續性血液凈化基礎知識及臨床應用第17頁CompanyLogo血液凈化基礎治療方式連續性血液凈化基礎知識及臨床應用第18頁19SCUFCVVHCVVHDCVVHDFCBP基礎治療方式AccessReturnEffluentReplacement(preorpost

dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(preor

postdilution)I

AccessReturnEffluentDialysate連續性血液凈化基礎知識及臨床應用第19頁CompanyLogoRemovalofwaterisdonebyUFNoSubstitutionliquidisusedUsedmainlyforFluidOverloadSCUF(SlowContinuousUltrafiltration)連續性血液凈化基礎知識及臨床應用第20頁CompanyLogoCVVHD(ContinuousVeno-VenousHemodialysis)Theprinciple(clearances)isDiffusionEliminatemainlySmallMolecules NetFluidRemovalisdesiredUsedofSterileDialysateSolution連續性血液凈化基礎知識及臨床應用第21頁CompanyLogoCVVHPostdilution(ContinuousVeno-VenousHemofiltration)

Theprinciple(clearances)isConvectionEliminateSmall,Mid+LargemoleculesNetFluidremovalifdesiredInpost-DilutionFluidsarereturningaftertheFilterinsidethevenousline

連續性血液凈化基礎知識及臨床應用第22頁CompanyLogoCVVHPre-dilution

Theprinciple(clearances)isConvectionEliminateSmall,Mid+LargemoleculesNetFluidremovalifdesiredInpre-DilutionFluidsarereturningbeforetheFilterthroughthepre–Dilutionline

連續性血液凈化基礎知識及臨床應用第23頁CompanyLogoCVVH-HVHFPre/PostdilutionAssociatedwithHighVolumeHemofiltrationTheprinciple(clearances)isConvectionEliminateSmall,Mid+LargemoleculesNetFluidremovalifdesiredInpre+post-DilutionFluidsarereturningtothepatientbeforeandaftertheFilter連續性血液凈化基礎知識及臨床應用第24頁CompanyLogoTheprinciple(clearances)isConvection+DiffusionEliminateSmall+MidmoleculesNetFluidremovalifdesiredUseofSterileDialysate+ReplacementSolutionsCVVHDF(ContinuousVeno-VenousHemodiafiltration)連續性血液凈化基礎知識及臨床應用第25頁CompanyLogoCBP治療方式SCUF-遲緩連續超濾CVVH-連續靜靜脈血液濾過CVVHD-連續靜靜脈血液透析CVVHDF-連續靜靜脈血液透析濾過PlasmaExchange-血漿置換Hemoperfusion-血液灌流連續式脈沖式連續性血液凈化基礎知識及臨床應用第26頁CompanyLogo細胞成份血漿區血細胞置換液廢棄液血漿置換

plasmaexchange分離去除含毒素血漿,補充正常血漿血漿成份連續性血液凈化基礎知識及臨床應用第27頁CompanyLogo膜式血漿分離器特征生物相容性好高分子材料中空纖維濾器膜孔徑0.2~0.6μm濾過分子量6萬~600萬連續性血液凈化基礎知識及臨床應用第28頁CompanyLogo置換液新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿+白蛋白新鮮冰凍血漿+羥乙基淀粉連續性血液凈化基礎知識及臨床應用第29頁CompanyLogo細胞成份血漿區血細胞血液灌流

hemoperfusion血液中物質被吸附去除（活性炭、樹脂）連續性血液凈化基礎知識及臨床應用第30頁CompanyLogo連續性血液凈化臨床應用連續性血液凈化基礎知識及臨床應用第31頁CompanyLogo當代CBP基礎組成血管通路管道和連接濾器動力泵容量控制系統監控報警系統連續性血液凈化基礎知識及臨床應用第32頁CompanyLogo血管通路材料：單針雙腔導管部位：股靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈導管流量：350ml/min連續性血液凈化基礎知識及臨床應用第33頁CompanyLogoCharacteristicGamCath?catheter(doublelumen)

FünfarterielleAnsaug?ffnungenFourholesforvenousreturn

Art.InsertStraightvenousreturnpreventstagnationandturbulencesLuer-LockconnectorsKatheterschaftZwischenstückKlemmenPatentedClampsHubFlexibleLengthofcatheterFiveholesforbloodsuctionCathetertip連續性血液凈化基礎知識及臨床應用第34頁CompanyLogo濾器–隔著半透膜兩個腔

(膜內外)中空纖維

連續性血液凈化基礎知識及臨床應用第35頁CompanyLogoHollowfibrestructure

Filtrate

outlet

Filtratecompartment

BloodinletHousing

materialPolycarbonateBloodInlet連續性血液凈化基礎知識及臨床應用第36頁CompanyLogo濾器理想濾器超濾系數大于30ml/h.mmhg膜通透性高(30~50KD:TNF17.5KD,IL-117KD)生物相容性高，不激活補體系統血液相容性好，對凝血系統影響小預沖量小，面積大連續性血液凈化基礎知識及臨床應用第37頁CompanyLogoCBP特點及臨床指征連續性血液凈化基礎知識及臨床應用第38頁CompanyLogo

血流動力學穩定性、愈加靠近生理性準確調控容量負荷，保持液體平衡溶質去除率高：愈加好累積溶質去除性保留殘余腎功效，促進腎功效恢復去除炎癥介質，重建免疫平衡改進營養支持，建立治療平臺輔助循環動力CBPIHD特點和優越性連續性血液凈化基礎知識及臨床應用第39頁CompanyLogo危重癥救治關鍵機制重建平衡內環境平衡免疫內穩態平衡溫度、水、電、酸堿、代謝免疫細胞、抗原提呈能力、類型轉換、內皮細胞連續性血液凈化基礎知識及臨床應用第40頁CompanyLogo液體過負荷（水腫）－保持水平衡嚴重酸堿失衡－恢復酸堿失衡嚴重電解質紊亂－恢復電解質平衡代謝產物堆積(氮質血癥)－去除代謝產物惡性高熱－降溫容量治療受限－營養、藥品支持CBP病理生理指征炎癥反應－去除或吸附炎癥介質，恢復或改進單核細胞抗原提呈功效SIRS：抗炎升級，惡性炎癥反應，單核細胞抗原提呈功效減退CARS：代償性抗炎反應，免疫麻痹，單核細胞抗原提呈功效嚴重受損內環境平衡免疫內穩態平衡連續性血液凈化基礎知識及臨床應用第41頁CompanyLogoCBP臨床適應癥腎臟疾病1.急性腎功效衰竭ARF合并高鉀、酸中毒、肺水腫ARF合并心衰ARF合并腦水腫ARF合并高分解代謝ARF合并ARDS血流動力學不穩定心肌梗死膿毒癥2.慢性腎衰維持血透急性肺水腫血流動力學不穩3.少尿患者需要大量補液全靜脈營養各種藥品治療4.酸堿電解質紊亂非腎臟疾病全身炎性反應綜合癥多器官功效紊亂綜合征急性呼吸窘迫綜合征擠壓綜合癥乳酸酸中毒急性壞死性胰腺炎急慢性心衰肝性腦病藥品或毒物中毒連續性血液凈化基礎知識及臨床應用第42頁CompanyLogo腎科：復雜性急性腎衰、移植手術后個別腎替換重癥監護：多臟器衰竭、感染中毒性休克傳染科：急性肝衰、肝性腦病心胸外科：心臟術后心衰神經外科：開顱術后腦水腫合并急性腎衰外科：急性創傷、大手術后、擠壓綜合癥燒傷科：休克、敗血癥心內科：急性心衰，急性肺水腫消化科：急性壞死性胰腺炎呼吸科：急性肺損傷，ARDSCBP臨床適應癥廣泛連續性血液凈化基礎知識及臨床應用第43頁CompanyLogo單純性ARF復雜性ARF病理生理特點1.血流動力學不穩定；2.釋放各種炎性介質及細胞因子；3.物質代謝失調；4.水、電解質平衡失調；5.機體代謝廢物堆積；6.酸堿平衡失調。急性腎臟功效衰竭CBP治療機制1、血流動力學狀態穩定：2、炎性介質去除；3、代謝控制好4、電解質及酸堿紊亂逐步糾正5、及時緩解容量超負荷6、開辟治療空間，便于營養支持連續性血液凈化基礎知識及臨床應用第44頁CompanyLogo成人呼吸窘迫綜合癥(ARDS)ALI、ARDS是因為嚴重創傷，休克，膿毒血等引發以呼吸困難、頑固性低血氧癥、肺順應性減低，廣泛肺泡萎縮和透明膜形成為特點急性呼吸衰竭。血液凈化機制:1.改進肺水腫2.調整水、電解質、酸堿平衡3.降低代謝及氧耗4.去除炎性介質，改進內皮細胞功效連續性血液凈化基礎知識及臨床應用第45頁CompanyLogo急性重癥胰腺炎臨床特點：1、發病急、進展快、病情危重，死亡率高。2、易發生休克，常合并存在酸堿平衡及電解質紊亂.3、繼發膿毒癥，易發生多器官功效損害，尤其是肺、腎、腦等臟器損害。CBP治療目標：1、恢復及維持體液平衡及維持