老年病人下肢手術麻醉應該注意的幾個問題老年病人下肢手術麻醉應該1體檢:

體溫36、5℃、脈搏68次／分、呼吸17次／分;血壓142／82mmHg;神清,強迫體位,左足皮膚發暗、腫脹,皮溫低,第3、4趾缺如,第1、2趾發黑,紅腫、潰爛,足背動脈搏動較弱體檢:2血常規:白細胞14、17×10^9/L,中性粒細胞12、47×10^9/L,紅細胞3、2×10^12/L,血紅蛋白90g/L;電解質正常腎功能:肌酐263umol/L,肌酶譜:肌酸激酶9442IU/L,乳酸脫氫酶577IU/L,α-羥丁酸脫氫酶531IU/L,肌酸激酶同工酶127IU/L,肌紅蛋白>3814ug/L,肌鈣蛋白25、30ug/L

肌鈣蛋白I:22、66ug/L;BNP457、20ng/L;N端腦納肽前體(PRO):2720、0pg/ml(0-125)肝功能:谷草轉氨酶342U/L,丙氨酸氨基轉移酶141IU/L血常規:3心電圖報告:提示:完全性右束支傳導阻滯心電圖報告:提示:完全性右束支傳導阻滯4輔助檢查雙下肢動脈彩超:雙下肢動脈內膜不均增厚并多發斑塊形成,雙側股動脈管腔多發狹窄(右側為著),右側脛前動脈至足背動脈閉塞樣改變;

雙下肢靜脈彩超:深靜脈未見明顯異常;

胸片:1、主動脈硬化2、雙肺紋理增多3、右下肺纖維灶;腹部彩超:膽囊多發結石,膽囊壁增厚;眼科OCT:雙眼黃斑囊樣水腫,硬性滲出。輔助檢查雙下肢動脈彩超:5輔助檢查冠脈CTA:冠脈呈左冠優勢型,

1、前降支近段、中段支架術后改變,前降支近段局限性非鈣化斑塊,管腔輕度狹窄。2、回旋支多發局限性混合斑塊及非鈣化斑塊,管腔重度狹窄。3、右冠脈近段局限性非鈣化斑塊,管腔輕度狹窄。

心臟彩超:主動脈瓣鈣化,左室舒張功能減低,二、三尖瓣及主動脈瓣少量返流,EF54%輔助檢查冠脈CTA:冠脈呈左冠優勢型,6

初步診斷:1、2型糖尿病并①糖尿病足②大血管病變③眼底病變④周圍神經病變⑤糖尿病腎病2、高血壓病3級極高危3、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病多支病變PCI術后心功能不全4、藥物性腎損傷？5、慢性阻塞性肺疾病6、前列腺增生7、帕金森氏病8、膽囊結石9、中度貧血10、低蛋白血癥初步診斷:1、2型糖尿病并①糖尿病足②大血管病變③眼底病變7老年病人下肢手術麻醉應該注意的幾個問題-課件8病例二

患者女,93歲,主因“意識不清、言語障礙5小時”入院,擬行“行右脛前鱗狀細胞癌擴大切除術+筋膜組織瓣成形術+游離皮片移植術”。既往患“右下肢靜脈曲張”30余年,15年前行“靜脈曲張剝除術”,現右下肢紅腫,脛前伴肉芽腫凸起形成,大小約3cm×4cm,伴有滲血、滲液。患“冠心病”10余年,間斷出現心前區不適,平常口服“復方丹參滴丸、通心絡膠囊”。3年前行“左轉子間骨折鋼板固定術”。

病例二9心電圖報告:提示:完全性右束支傳導阻滯,心肌呈廣泛缺血型改變

心電圖報告:提示:完全性右束支傳導阻滯,心肌呈廣泛缺血型改變10輔助檢查心臟彩超:室間隔增厚,主動脈瓣退行性變,左室舒張功能下降,二、三尖瓣及主動脈瓣少量返流,EF59%雙下肢動脈彩超:雙下肢動脈內膜不均增厚并多發斑塊形成;雙下肢靜脈彩超:深靜脈未見明顯異常;輔助檢查心臟彩超:11CT:1、橋腦、雙側基底節區及側腦室旁多發腔梗2、腦白質變性,腦萎縮3、右側上頜竇炎(真菌性)4、雙肺間質性炎癥合并感染,左側少量胸腔積液,兩側局限性胸膜增厚5、膽囊結石CT:1、橋腦、雙側基底節區及側腦室旁多發腔梗12

初步診斷:

1、一過性意識不清原因待查:心腦血管疾病？電解質紊亂？代謝性疾病？

2、冠心病廣泛心肌缺血型改變心功能3級

3、高血壓病2級極高危

4、右下肢靜脈曲張伴結節增生

5、左轉子間骨折鋼板固定術后初步診斷:1、一過性意識不清原因待查:心腦血管疾病？電解13老年病人下肢手術麻醉應該注意的幾個問題-課件14路在何方？路在何方？15術前準備時應注意的幾個問題1、老年病人手術風險和預后主要取決什么2、術前評估及準備3、下肢靜脈血栓4、醫患溝通問題術前準備時應注意的幾個問題1、老年病人手術風險和預后主要取決161、老年病人手術風險和預后主要取決:年齡:獨立危險預測因素患者的生理狀況及合并癥:營養不良、抑郁、制動、脫水、酗酒、慢性疼痛等急診:手術不良結局一個獨立預測因素手術類型:低風險、中等風險和高風險1、老年病人手術風險和預后主要取決:年齡:獨立危險預測因素17

WHO標準Theyoungold:60-74Theoldold:75-89Theveryold:>90中華醫學會標準老年人:>60老年老人:>80長壽老人:>90百歲老人:>100年齡:我國老年人口以每年1000萬人的數量遞增WHO標準中華醫學會標準年齡:我國老年人口以每182011-2013年鄭州大學第一附屬醫院老年病人下肢手術

60歲以上例數2011年6002012年8002013年1000主要疾病診斷:骨折(股骨粗隆、股骨頸、股骨干等)股骨頭壞死膝關節退行性變

麻醉設備、藥品開發+麻醉技術提高→原“不能麻醉”→麻醉2011-2013年鄭州大學第一附屬醫院老年病人下肢手術619麻醉與外科相關的死亡率:術后30天內的死亡率年齡:是臨床一項獨立危險預測因素

整體人群60

69歲70

79歲

>80歲死亡率

1、2%

2、2%

2、9%5、8-6、2%F、Jin,etal、Minimizingperioperativeadverseeventsintheelderly、BrJofAnesth2001;87(4):608-624麻醉與外科相關的死亡率:術后30天內的死亡率整體人群20貯備能力和應激能力↓--生理功能代償完全,應激時,表現儲備功能不足心血管系統--動力不足(心肌收縮力)+能源缺乏(能量儲備)+易血栓形成(血液粘滯度↑↑+紅細胞變形能力↓)呼吸系統--胸廓彈性↓+呼吸肌減弱+肺泡交換面積↓+殘余氣量↑等神經系統--腦重量↓15%-50%+腦血流↓10-20%+腦灌流↓+神經遞質、受體↓+保護性喉反射遲鈍肝腎功能↓內分泌系統--易并發糖尿病、高血鉀、低體溫、骨質疏松、骨質增生、關節僵直貯備能力和應激能力↓--生理功能代償完全,應激時,表現儲備功21病例1心血管系統—高血壓病3級,極高危;冠心病;多支病變PCI術后呼吸系統—慢支、肺氣腫;兩下肺間質改變(COPD)(胸部CT)

神經系統—帕金森氏病;周圍神經病變？

肝腎功能--藥物性腎損傷？糖尿病腎病;低蛋白血癥

內分泌系統--2型糖尿病并①糖尿病足②大血管病變③眼底病變④周圍神經病變？

病例1心血管系統—高血壓病3級,極高危;冠心病;多支病變22心臟危險因素評估

低危因素:高齡、ECG異常(左室肥厚,左束支傳導阻滯,ST-T改變)、異位心律(如房顫)、心力儲備低下、卒中史及控制不佳的高收縮壓。中危因素:慢性穩定型心絞痛、有心肌梗死病史或心電圖有Q波、代償性充血性心力衰竭、糖尿病、腎功能不全等。

高危因素:不穩定型心絞痛、心肌梗死7～30天、充血性心力衰、重度房室傳導阻滯竭、潛在的心臟病表現有癥狀室性心律、嚴重瓣膜疾病、室上性心律失常未控制的心室率。心臟危險因素評估低危因素:23病例1:2012及2013年做CAG+PCI手術時機:原則上1M內不實施擇期手術！支架術后心肌再灌注損傷,且心功能恢復需3~4W!2~4W內冠狀動脈能夠產生血栓、斑塊出血脫落等(非安全期)除腦外、胸外、脊柱外科、眼科,可接著使用拜阿司匹林病例1:2012及2013年做CAG+PCI手術時機:原則24心臟儲備功能的評估

射血分數(LVEF):

正常左室射血分數為≥50％;右室射血分數為≥40％。若術前射血分數＜35％,手術危險性較高體能狀態評估:

心臟功能用代謝當量(MET)表示4METs代表患者能上一樓或上小山坡,能短跑,中等體育活動(保齡球等)。小于4METs,心臟儲備功能差,手術危險性較大心臟儲備功能的評估

射血分數(LVEF):25高血壓危險因素評估3級高血壓(收縮壓≥180mmHg,舒張壓≥110mmHg),危險程度與臟器受損程度直截了當相關除血管緊縮素轉換酶(ACE)和血管緊張素Ⅱ拮抗劑之外,抗高血壓藥物一直用至術晨長期用β-受體阻滯劑突然停藥可產生急性缺血術前抗心肌缺血應持續到整個圍手術期,注意撤藥綜合征(反跳性冠脈痙攣,發生急性心梗或猝死)高血壓危險因素評估3級高血壓(收縮壓≥180mmHg,舒26術后肺部并發癥的評估風險指數:

1、差不多存在的肺部疾病(慢性阻塞性肺病術前咳嗽、活動期或急性發作的老年哮喘)、年齡＞60歲、抽煙、ASA分級＞Ⅲ2、手術時間＞3小時、全麻氣管插管、急診手術

3、1M內體重下降≥15%,麻醉心血管和呼吸事件上升25%4、屏氣15s以下心血管耐受力低;10s以下常不能耐受麻醉和手術預防措施:1、控制呼吸道感染,確定最佳治療時間和治療方案2、完善的疼痛控制3、減輕呼吸道刺激4、縮短手術時間

術后肺部并發癥的評估風險指數:27神經功能評估譫妄術前危險因素:高齡(≥70歲)、認知功能損害、活動受限、酗酒、容量不足、電解質紊亂。認知狀態:簡易心理狀態測試表()預防措施:①手術要求選擇麻醉方式。無特別麻醉方式選用。②選用短效藥物,減少用量,減少用藥種類。③防止低氧血癥和高碳酸血癥。④維持血流動力學穩定。⑤良好的術后鎮痛,加強術后護理和治療注意:老年人術后精神異常與麻醉方法無關神經功能評估譫妄術前危險因素:高齡(≥70歲)、認知功28病例1-帕金森病估計出現神經安定藥惡性綜合征(NMS):

1、限制性通氣障礙和陣發性膈肌痙攣

2、呼吸道分泌增多、體位性低血壓等。

3、左旋多巴可轉化為多巴胺,引起快速性心律失常,血容量減少,惡心嘔吐和精神障礙注意事項:

1、多巴胺對抗作用丁酰苯類藥(氟哌利多)和丙嗪類藥幸免使用

2、圍術期接著用藥,停5~12h可癥狀復發或加重術中和術后追加左旋多巴半衰期極短(一般2~3h)術中和術畢給予美多芭和安坦病例1-帕金森病估計出現神經安定藥惡性綜合征(NMS)29用胰島素積極控制血糖血糖＜11、1mmol/L禁食不易超過8小時監測血糖低血糖及時補充(1U:2~4g葡萄糖)血糖超過14mmol/L,胰島素5~10U靜注病例1-糖尿病用胰島素積極控制血糖血糖＜11、1mmol/L病例1-糖303、下肢靜脈血栓血液流變學:血液粘滯度↑↑+紅細胞變形能力↓血小板質量和功能改變血漿纖維蛋白原水平和凝血因子↑+抗凝血酶↓+纖溶活性↓圍術期:老年人容易并發血栓形成！--猝死、慢性肺動脈高壓等下肢靜脈超聲重點檢查股靜脈和腘靜脈3、下肢靜脈血栓血液流變學:血液粘滯度↑↑+紅細胞變形能力↓31老年病人下肢手術麻醉應該注意的幾個問題-課件324、醫患溝通問題

有時,去治愈;常常,去幫助;總是,去安慰。----美國特魯多醫生的墓志銘醫務處備案,多學科討論4、醫患溝通問題

有時,去治愈;常常,去幫助;總是,去安慰。33優點:適合大多數病人,優勢為呼吸管理病人術中可耐受不同體位病人術中無需接受手術室的不良刺激存在問題:機械通氣對術中術后肺損傷大,拔管延遲全身麻醉藥對循環系統的打擊大(術中SBP<術前DBP,圍術期心梗發生率增加4-5倍)老年人MAP<70mmHg時,不用或慎用丙泊酚;丙泊酚誘導劑量和注藥速度:劑量應<1、0mg/kg,速度應>1min)全身麻醉麻醉選擇應注意的幾個問題優點:全身麻醉麻醉選擇應注意的幾個問題34優點:曾是我國超高齡病人下肢手術的首選麻醉方式對呼吸影響較少,術后肺部并發癥較少鎮痛較完全,肌松較好深靜脈血栓的發生率比全麻大大減少存在問題:凝血功能異常穿刺失敗率較高,局麻藥劑量差異大病人配合性差,術中難耐受特別體位持續、嚴重的低血壓,需要大量血管活性藥支持術后尿潴留椎管內麻醉優點:椎管內麻醉35病例1—椎管內麻醉？可選理由:凝血功能基本正常不選理由:震顫脊柱后凸體位擺放困難長期服用波立維病例1—椎管內麻醉？可選理由:凝血功能基本正常36優點:全身影響小、鎮痛時間長術前移動改變體位時的鎮痛不受術后使用抗凝劑的限制充分控制疼痛以便及早活動可減少失血和靜脈栓塞的發生率存在問題解剖畸形、效果不確切鎮靜鎮痛藥對呼吸抑制局麻藥中毒過敏發生中樞毒性

麻醉選擇-神經阻滯麻醉優點:全身影響小、鎮痛時間長麻醉選擇-神經阻滯麻醉37下肢阻滯主要特點和內容腰叢股神經隱神經 坐骨神經脛神經腓總神經

與臂叢相比有兩個特點分散兩個以上的注射位置位置深超聲顯示質量差下肢阻滯主要特點和內容腰叢與臂叢相比有兩個特點38腰叢的組成和分布神經來源分布髂腹下神經T12,L1腹部肌肉(腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌),下腹部和臀部皮膚髂腹股溝神經L1腹部肌肉(與髂腹下神經)大腿上內側皮膚和部格外生殖器生殖股神經L1-L2大腿前內側表面皮膚和部分生殖器股外側皮神經L2-L3大腿前、側、后表面的皮膚。股神經L2-L4大腿前面肌肉(縫匠肌,股四頭肌);大腿內收肌(恥骨肌和髂腰肌),大腿前內側面皮膚閉孔神經L2-L4大腿內收肌(大、長、短內收肌),股薄肌;大腿內側表面皮膚

隱神經L2-L4在小腿內側表面的皮膚

腰叢的組成和分布神經來源分布髂腹下神經T12,L1腹部肌肉39骶叢的組成和分布神經來源分布臀上、下神經L4-S2大腿外展肌(臀小肌、臀中肌、闊筋膜張肌),大腿伸肌(臀大肌)股后皮神經S1-S3會陰部及大腿和小腿后側表面皮膚坐骨神經脛神經L4-S3股二頭肌、半腱肌、半膜肌;大收肌(與閉孔神經);腓腸肌、足母長屈肌、趾長屈肌(足跖屈,屈趾)腓總神經L4-S3小腿前群肌與足背肌(足背屈),小腿前外側下部、足背和趾背皮膚

陰部神經S2-S4會陰肌肉,包括泌尿生殖隔膜和尿道和肛門外括約肌;外生殖器皮膚及相關骨骼肌(球海綿體肌)骶叢的組成和分布神經來源分布臀上、下神經L4-S2大腿外展肌40植物神經功能減退導致血壓易變動和心律失常平均動脈壓<70mmHg時,慎用丙泊酚、

低濃度+小劑量+分次注射血管活性藥-小劑量腎上腺素或去甲腎上腺素0、05

0、1μg/(kg、min);苯腎上腺素(40

g/ml)麻醉誘導應注意的幾個問題植物神經功能減退導致血壓易變動和心律失常麻醉