導管相關(guān)血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection）普外甲乳血管病區(qū)何巖導管相關(guān)血流感染普外甲乳血管病區(qū)何巖概述延時符

隨著臨床醫(yī)療護理技術(shù)的發(fā)展，侵入性血管內(nèi)置管技術(shù)成為醫(yī)療實踐中不可或缺的部分，被廣泛應用于血流動力學監(jiān)測、血液透析以及注射血液制品、藥物、全腸外營養(yǎng)等方面。伴隨使用量的增加，包括導管相關(guān)血流感染在內(nèi)的并發(fā)癥也不斷出現(xiàn)。2概述延時符隨著臨床醫(yī)療護理技術(shù)的發(fā)展，侵入性血管內(nèi)置管導管相關(guān)血流感染定義實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。延時符

——2011年衛(wèi)生部《導管相關(guān)血流感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》導管相關(guān)血流感染定義實驗室微生物學檢查顯示：帶有血管內(nèi)導管或延時符地區(qū)現(xiàn)狀瑞士的一項研究顯示，導管相關(guān)性血流感染在新生兒病房導致平均7d的住院時間延長,額外增加費用10440美元。在美國，ICU每年發(fā)生80000例導管相關(guān)性血流感染,在院的發(fā)生例次超過250000，這些感染獨立增加住院費用并延長住院日，甚至可能導致心內(nèi)膜炎和骨髓炎，且有12%～25%的病死率被歸因于此。流行病學4延時符地區(qū)現(xiàn)狀瑞士的一項研究顯示，導管相關(guān)性血流感染在新生兒延時符2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況1.手術(shù)留下異物2.空氣栓塞3.配血不合4.插管相關(guān)尿路感染5.褥瘡6.血管內(nèi)導管相關(guān)感染（醫(yī)院獲得性）7.手術(shù)部位感染－冠狀動脈搭橋術(shù)后的縱隔炎8.醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷－骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響

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5延時符2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況美1在穿刺皮膚時，皮膚表面的細菌會被推至導管內(nèi)段及尖端成為定植菌；2身體其他部位的感染病原菌通過血流傳播至導管成為定植菌；3外在的微生物污染導管接口，導致細菌在管內(nèi)繁殖，引起感染。感染途徑

影響感染的因素包括宿主因素、導管位置、微生物與導管的相互作用及導管材料等。61在穿刺皮膚時，皮膚表面的細菌會被推至導管內(nèi)段及尖端成為定植病原體種類革蘭氏陽性菌如表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌）主要其次如銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動桿菌）及真菌（如念珠菌）革蘭氏陰性菌真菌7病原體種類革蘭氏陽性菌如表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金CRBSI的危險因素1、導管相關(guān)因素

導管的選擇導管的材料與感染的發(fā)生密切相關(guān)。

選擇組織相容性好光滑柔韌的導管,以減少血管內(nèi)壁的損傷和感染的發(fā)生,表面越光滑可防止細菌粘附,表面粗糙越易形成血栓;

導管的腔道也很重要,腔道越少感染率越低,單腔導管感染率為2%～5%,雙腔導管感染率4.9%～22.7%,差異顯著,管腔越多操作過程復雜,感染機會也就會隨之增加

導管的附加裝置附加裝置可增加污染發(fā)生率

導管留置時間放置時間＞72h感染危險性明顯增加8CRBSI的危險因素1、導管相關(guān)因素8CRBSI的危險因素

2、操作相關(guān)因素

穿刺部位股靜脈>頸內(nèi)靜脈>鎖骨下靜脈

無菌操作規(guī)范性操作人員和患者皮膚上的表皮葡萄球菌是最

主要的病原菌來源。維護時消毒不嚴格可將

細菌帶入管腔

置管的熟練程度置管的熟練程度與感染發(fā)生率成反比

9CRBSI的危險因素9CRBSI的危險因素

3、其它與CRBSI相關(guān)的因素輸液藥物配置過程中的多次加藥及穿刺均會導致微粒污染

消毒液污染

靜脈營養(yǎng)液等藥物因素血管內(nèi)裝置若行中心靜脈壓監(jiān)測或輸

入全靜脈營養(yǎng)液，則會增加感染概率

患者情況年齡<1歲或>60歲、白細胞減少癥、使用免疫抑

制劑、皮膚彌漫性病變（燒傷）及遠處感染病灶

病區(qū)因素病區(qū)的管理及是否有專業(yè)的護理隊伍

最主要的危險因素是導管插入的持續(xù)時間，插管時的無菌水平和持續(xù)的導管護理10CRBSI的危險因素3、其它與CRBSI相關(guān)的因素所有的感染源都應防護輸注藥物接頭敷貼皮膚導管血源性重癥患者：2-4個導管11所有的感染源都應防護輸注藥物接頭敷貼皮膚導管血源性重癥患者：一旦懷疑病人發(fā)生CRBSI，應如何處理呢？12一旦懷疑病人發(fā)生CRBSI，應如何處理呢？12CRBSI的診斷懷疑CRBSI時

擬拔除導管

留外周血培養(yǎng)及導管尖端培養(yǎng)暫不拔除導管應從外周靜脈和導管內(nèi)同時取得配對血液標本注意事項

在抗菌治療應用前采集血培養(yǎng)培養(yǎng)瓶應做好標記，標明血標本的采集部位

——參照美國感染性疾病協(xié)會《血管內(nèi)導管相關(guān)感染診斷和處理的臨床實踐指南，2009年更新版本》13CRBSI的診斷懷疑CRBSI時13CRBSI的診斷

實驗室（保留導管）導管外周靜脈條件結(jié)果判斷++CRBSI可能++導管較外周報陽時間快120分鐘CRBSI導管細菌濃度較外周高5倍-+培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI+-導管定植菌或污染菌--非CRBSI一般情況取兩份血，一套來自外周靜脈，另一套來自導管內(nèi)，兩份血源的采血時間應接近（間隔<5分鐘）且同時送檢14CRBSI的診斷

實驗室（保留導管）導管外周靜脈條件結(jié)果CRBSI的診斷

實驗室（不保留導管）導管尖端外周靜脈I外周靜脈II結(jié)果判斷+++/-CRBSI-++/-培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI+--導管定植菌或污染菌---非CRBSI從獨立的外周靜脈采兩套血，同時在無菌狀態(tài)下取出導管，剪下導管尖端5cm或近心端，一并送細菌室培養(yǎng)15CRBSI的診斷

實驗室（不保留導管）導管尖端外周靜脈I外1616CRBSI護理1.生命體征觀察密切觀察患者寒戰(zhàn)、高熱的發(fā)生規(guī)律及與靜脈導管內(nèi)輸液或沖管的時間關(guān)系。分析伴隨癥狀與菌血癥發(fā)生原理的相似性，根據(jù)病情監(jiān)測患者的體溫、脈搏和血壓變化，及時發(fā)現(xiàn)。遵醫(yī)囑處理寒戰(zhàn)、高熱和低血壓等急性癥狀。17CRBSI護理1.生命體征觀察172.輸液護理對于原來沒有發(fā)熱表現(xiàn)的患者,靜脈導管沖管或輸液后短時間內(nèi)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱癥狀時。首先應考慮CRBSI的可能。立即告知醫(yī)生，停止導管內(nèi)輸液．導管暫時予封管處理，遵醫(yī)囑給予對癥用藥，控制寒戰(zhàn)、高熱等急性癥狀，同時抽取血培養(yǎng)標本送檢。在對側(cè)上肢建立新的靜脈通路，先給予廣譜抗生素靜脈滴注．待血培養(yǎng)及藥物試驗結(jié)果報告后再改用敏感抗生素。182.輸液護理183.正確采集細菌培養(yǎng)標本當可疑CRBSI時．在開始抗菌藥物治療前。分別自導管和對側(cè)外周靜脈留取血標本．而且培養(yǎng)瓶上需注明采血部位Ⅲ。拔除PICC導管時。在無菌操作下留取導管尖端5era進行導管細菌學培養(yǎng)，以進一步確診。本組8例均遵醫(yī)囑在寒戰(zhàn)、高熱時、抗生素使用前。分別采取PICC導管內(nèi)、對側(cè)上肢外周血各10ml進行雙份血培養(yǎng)，嚴格無菌操作下采血并及時送檢。193.正確采集細菌培養(yǎng)標本194.心理護理向患者說明導管感染的可能表現(xiàn)和原因，指導患者及時反映發(fā)熱等癥狀。告知患者護士在進行導管維護及使用中的規(guī)范要求，加強監(jiān)督。護士發(fā)現(xiàn)可疑感染跡象時及時處理，確保患者安全。對于化療未結(jié)束提前拔管的患者給予心理安慰，配合再次建立合適的靜脈通道完成療程，解除患者的后顧之憂。204.心理護理20如何降低CRBSI？有效的干預措施可以使CRBSI明顯減少CRBSI是后果嚴重而又可預防的感染

21如何降低CRBSI？有效的干預措施可以使CRBSI明顯減少C研究顯示，施行中心靜脈導管集束干預策略(CentralLineBundle。CLB)能有效減低CRBSF。集束干預策略(BundleofCare)是近年ICU專業(yè)的新名詞，中文譯為集束治療策略或集柬干預策略。意思是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施，來處理某種難治的臨床疾患。CLB就是指執(zhí)行一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施，預防CRBSI。需要強調(diào)的是，在臨床工作中，一定要對所選擇的患者持續(xù)地執(zhí)行集柬干預策略的每一項措施，而不是間斷地執(zhí)行或只選擇其中一兩項措施來執(zhí)行，才是真正施行集束干預策略，否則就違背了集束干預策略的精神。22研究顯示，施行中心靜脈導管集束干預策略(CentralLi2011年美國CDC指南

CRBSI預防中，加入維護的Bundle

根據(jù)醫(yī)療改進中心(InstituteforHealtheareImprovement)的建議，CLB主要包括5項措施：1.手部衛(wèi)生2.穿刺導管時提供最大無菌屏障3.使用洗必泰消毒皮膚4.選擇最理想的置管位置5.每日檢查患者是否需要保留導管232011年美國CDC指南

CRBSI預防中，加入維護的Bu

2011年美國CDC指南

CRBSI預防中，加入維護的Bundle

Insertionbundles?導管插入核查表?手衛(wèi)生?穿刺點，避免股靜脈?最大屏障保護?洗必泰消毒皮膚?每日評估,盡早拔除Maintenancebundle?擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15s）?使用抗菌導管?含洗必泰的貼膜?抗菌劑封管?洗必泰洗澡（ICU）24

2011年美國CDC指南

CRBSI預防中，加≠

2525

最大無菌屏障

研究顯示，在進行中心靜脈導管穿刺時如果沒有提供最大無菌屏障，CRBSI感染率可高達6倍。最大無菌屏障是指在進行置管時，無論操作者還是其助手都應嚴格執(zhí)行最大無菌屏障，包括洗手、戴帽子、戴口罩、穿無菌手套。對患者應采用一整張無菌單從頭到腳整個覆蓋．只露出穿刺部位。26

最大無菌屏障研究顯示，在進行中心靜脈導管穿刺時如果沒有提選擇最理想的置管位置

研究顯示，鎖骨下靜脈置管感染率和并發(fā)癥遠低于頸內(nèi)靜脈或股靜脈所產(chǎn)生的感染率。所以置管位置建議優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈，但也要考慮其他因素，包括舒適度、安全性、無菌維持及患者的具體問題（如血管解剖異常、出血傾向）及是否有超聲波作穿刺導向。27選擇最理想的置管位置研究顯示，鎖骨下靜脈置管感TurbulentFlowLaminarFlow脈沖：推一下停一下,在導管內(nèi)造成小漩渦正確的沖封管技術(shù)28TurbulentFlowLaminarFlow脈沖：推

葡萄糖酸氯己定皮膚消毒液--持久抑菌,7天長效實驗

葡萄糖酸氯己定皮膚消毒液在潔凈空氣中暴露7天后，對于綠膿桿菌、大腸桿菌以及金黃色葡萄球菌的殺滅率均大于5Log，對于白色念珠菌的殺滅率大于4Log，具有長效抑菌效果。2%洗必泰消毒29

葡萄糖酸氯己定皮膚消毒液--持久抑菌,7天長效實驗2%洗

每日評估是否需要保留導管

指南中導管維護規(guī)定?輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應在開始輸注24小時內(nèi)更換輸液管（ⅠB類）?使用合適的消毒劑（氯己定、聚維酮碘、碘劑或70%酒精）擦拭接觸的端口對其進行消毒，以減少污染風險（ⅠA類）?在使用無針裝置時，分隔膜接頭可能優(yōu)于其他機械接頭，因為后者可增加感染風險。（Ⅱ類）?一次性或可重復使用壓力換能器每96小時更換一次，同時更換系統(tǒng)其它部件（包括輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）。（ⅠB類）每日評估，是否需要繼續(xù)使用靜脈導管，減少留置時間，減少接觸病菌的幾率。30

每日評估是否需要保留導管

指南中導管維護規(guī)定?輸注血液及

導管接口污染CRBSI的重要原因

3131未消毒用力摩擦5秒用力摩擦10秒用力摩擦15秒用力擦拭注射接口！3232

敷料選擇及更換

覆蓋透氣透明無菌貼膜臨床上可按需要選擇敷料種類。透明敷料易于觀察，適用于無滲血的穿刺部位，而紗布敷料則適用于有滲血的穿刺部位，方便吸收滲液。33

敷料選擇及更換

覆蓋透氣透明無菌貼膜33導管固定目前習慣的固定方式：縫合和膠帶34導管固定34導管固定裝置縫合材料和導管微小移動

會直接或間接的導致感染

研究顯示，用免縫設(shè)計導管固定法比用傳統(tǒng)的縫針固定的中心靜脈導管CRBSI發(fā)生率更低。35導管固定裝置縫合材料和導管微小移動35中心靜脈導管上的思樂扣3636

抗菌藥/消毒劑涂層導管?對于導管預計留置超過5天的患者，若采用綜合措施仍不能降低CLABSI率，推薦使用氯己定/磺胺嘧啶銀或米諾環(huán)素/利福平包裹的CVC利福平/米諾霉素37

抗菌藥/消毒劑涂層導管?對于導管預計留置超過5天的患者，抗菌藥物封管、抗菌導管沖洗和導管封管預防Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.對于長期置管患者，雖然最大程度地執(zhí)行無菌操作技術(shù)，但仍有多次CRBSI史，可用預防性抗菌藥物溶液封管。（Ⅱ）

38抗菌藥物封管、抗菌導管沖洗和導管封管預防Clickhere3939沖管裝置的選擇?Singledosecontainersarepreferred推薦獨立包裝容器–獨立包裝容器，例如10ml不含防腐劑的生理鹽水–預沖式注射裝置40沖管裝置的選擇?Singledosecontaine

第四代補液系統(tǒng)即配型粉-液雙室袋產(chǎn)品及其配制方法

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第四代補液系統(tǒng)414242預防CRBSI的護理與對策置管時

（1）嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。置管時應當遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應當鋪大無菌單（巾）；置管人員應當戴帽子、

口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣（2）嚴格按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認真洗手并戴無菌手套后，盡量避免接觸穿刺點皮膚。置管過程中手套污染或破損應當立即更換（3）置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達到滅菌水平（4）選擇合適的靜脈置管穿刺點（5）采用衛(wèi)生行政部門批準的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應當符合置管要求。消毒后皮膚穿刺點應當避免再次接觸。皮膚消毒待干后，再進行置管操作。（