肌萎縮側(cè)索硬化癥合并額顳葉癡呆1例報告

肌肉痙攣側(cè)硬化性（als）是運動神經(jīng)原病中最常見的一種，也是一種逐漸惡化的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。病變主要累及脊髓前角細胞、腦干運動神經(jīng)核及錐體束,導(dǎo)致上、下運動神經(jīng)元共同受損。臨床表現(xiàn)主要為逐漸加重的肌肉無力、萎縮、肌束震顫、延髓麻痹及錐體束損害,最終導(dǎo)致吞咽困難、呼吸肌無力而死亡。ALS患者通常存活時間為3~5年既往認為ALS是一種罕見病,但其實并不罕見,只是由于其臨床表型復(fù)雜,臨床表現(xiàn)差異很大,又容易和中老年階段的很多其他疾病相混淆,導(dǎo)致很多患者早期被漏診和誤診。為了提高臨床醫(yī)生對本病的認識,本文就ALS的臨床表現(xiàn)、分型、生存期及影響因素、診治進展進行綜述。1als流行病學(xué)研究ALS是一種少見病,其發(fā)病率與患病率因年齡、性別、種族和地域而不同。目前,國內(nèi)尚無準(zhǔn)確的ALS發(fā)病率的流行病學(xué)報道。在美國及歐洲相關(guān)國家的ALS發(fā)病率為1~2人/10萬人年,患病率為3~5人/10萬人年2遺傳因素對als濃度的影響盡管ALS的病理生理機制尚不完全清楚,但有關(guān)ALS的遺傳因素影響已經(jīng)得到廣泛認可。大約5%~10%的ALS為FALS,超過30種基因和FALS有關(guān)3臨床表現(xiàn)、分類、生長時間和影響因素3.1部位和運動神經(jīng)元ALS通常起病隱匿,逐漸進展,主要影響身體的隨意運動肌肉,但不影響支配眼球運動肌肉和括約肌功能肌肉。常見起病部位為肢體(70%)和延髓(25%),5%的患者以軀干肌或呼吸肌無力起病臨床查體可表現(xiàn)為延髓及脊髓多節(jié)段上、下運動神經(jīng)元受累。下運動神經(jīng)元受累表現(xiàn)為肌肉無力、肌肉萎縮、肌束震顫和腱反射減弱或消失,病理征陰性。上運動神經(jīng)元受累可表現(xiàn)為動作笨拙、不協(xié)調(diào),腱反射活躍或亢進,肌張力增高,病理征陽性。極少數(shù)患者可以出現(xiàn)一些輕微的感覺癥狀3.2臨床分類由于缺乏有效分類的生物學(xué)標(biāo)記物,目前尚無統(tǒng)一的ALS分型標(biāo)準(zhǔn)3.3als的生存期ALS各個亞型的生存期差異很大,導(dǎo)致其臨床具有很大的異質(zhì)性。多數(shù)研究顯示,ALS中位生存時間為3~5年,生存期最長的為PLS,延髓起病型生存期較短,肢體起病型生存期較長。有10%~20%的ALS患者生存期超過5年,5%~10%的患者生存期超過10年4相關(guān)als測試4.1als的早期診斷肌電圖是發(fā)現(xiàn)臨床及亞臨床下運動神經(jīng)元損害的有效檢查方法,它的應(yīng)用提高了ALS的早期診斷。在ALS目前尚無有效生物學(xué)診斷標(biāo)記物的情況下,電生理檢查作為臨床查體的延伸,對ALS的診斷起到了不可替代的作用4.1.1ctityal波幅減弱或消失的原因主要是用來排除周圍神經(jīng)疾病。通常情況下,運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度和末端潛伏期正常,而當(dāng)肌肉萎縮明顯時,可出現(xiàn)復(fù)合肌肉動作電位(compoundmuscleactionpotential,CMAP)波幅減低或消失,尤其出現(xiàn)在伴有無力的肌肉上,而CMAP波幅減低是最常見的運動神經(jīng)傳導(dǎo)異常。當(dāng)CMAP波幅減低明顯時,可出現(xiàn)運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度輕度減慢。特別需要強調(diào)的是,ALS運動神經(jīng)傳導(dǎo)檢測可出現(xiàn)“分裂手”現(xiàn)象,表現(xiàn)為拇短展肌和第一骨間肌更早出現(xiàn)肌萎縮及無力且受累程度更重,而小指展肌相對保留,即當(dāng)拇短展肌/小指展肌CMAP波幅比<0.6或第一骨間肌/小指展肌CMAP波幅比<0.9時,對ALS的早期診斷及鑒別診斷具有重要價值4.1.2als的神經(jīng)電生理證據(jù)在電生理檢查中,針電極肌電圖對于判斷ALS的下運動神經(jīng)元損害極為重要,主要是尋找活動期神經(jīng)源性損害[正銳波、纖顫電位及束顫電位(fasciculationpotentials,FPs)]及慢性期神經(jīng)源性損害(運動單位電位時限增寬、波幅升高及多相波增多)的電生理證據(jù)。2006年Awaji診斷標(biāo)準(zhǔn)近年來,在ALS的神經(jīng)電生理方面取得了很多進展。有關(guān)ALS經(jīng)顱磁刺激運動誘發(fā)電位對上運動神經(jīng)元損害的研究,MENON等4.2為影像學(xué)檢查所提供的診斷依據(jù)頭顱和脊髓磁共振是診斷ALS時不可或缺的檢查,它雖然不能對ALS的診斷提供確診依據(jù),但卻為與ALS相似的疾病提供重要的鑒別診斷依據(jù)。作者課題組JIN等4.3排除als相似疾病目前尚無有效的確診ALS的生物學(xué)標(biāo)記物,相關(guān)的實驗室檢查主要是用來排除ALS相似疾病。對于臨床上疑似ALS的患者,應(yīng)該進行檢查的項目包括:血沉、肌酸激酶、血肌酐、尿酸、結(jié)締組織、甲狀腺功能、蛋白電泳、腫瘤標(biāo)志物及腦脊液常規(guī)等。5as的診斷和識別5.1edesco麻黃診斷標(biāo)準(zhǔn)ALS的診斷標(biāo)準(zhǔn)(E1Escorial診斷標(biāo)準(zhǔn))是在1990年由世界神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟首次提出并制定的。此標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過幾次修訂,最終于2006年提出了E1Escorial診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂版E1Escorial診斷標(biāo)準(zhǔn)為ALS的診斷建立了一個基本框架,其特異性好,但敏感性較差,尤其對于早期診斷,部分患者到去世時還沒有得到確診。因此,其更適合于臨床研究,而臨床實用性相對較差5.2常見als的臨床表現(xiàn)ALS的癥狀典型時,容易診斷,但當(dāng)癥狀不典型時,例如病史不典型、進展不典型、臨床體征不典型時,診斷就需要和一些疾病進行鑒別。臨床上比較容易誤診的包括脊髓型頸椎病、肯尼迪病、多灶性運動神經(jīng)病,可通過頸髓磁共振、血清肌酸激酶測定及神經(jīng)電生理檢查進行鑒別。此外,一些早期ALS患者表現(xiàn)為手部第一骨間肌萎縮,或足下垂等,也需注意與單神經(jīng)損傷鑒別。上肢近端無力起病的患者需注意與臂叢神經(jīng)損害鑒別。同時,也應(yīng)除外干燥綜合征、甲狀腺功能異常及副腫瘤綜合征引起的ALS樣的疾病。6藥物治療:主要以防治小由于ALS的發(fā)病機制尚未完全清楚,因而對ALS尚缺乏特效治療手段,強調(diào)早期診斷,早期治療,延長患者生存期,提高患者生活質(zhì)量。目前的藥物治療主要是延緩病情進展,但效果有限。此外,還包括營養(yǎng)管理、呼吸支持和心理及對癥治療等綜合治療。6.1藥物治療6.1.1da和歐盟的als治療利魯唑(Riluzole)是第一個獲美國FDA和歐盟批準(zhǔn)用于治療ALS的藥物。它的主要作用機制是通過各種途徑抑制谷氨酸對神經(jīng)元的毒性損傷,但它僅僅可延緩ALS的病情進展。MILLER等6.1.2氧化應(yīng)激清除劑的篩選氧化應(yīng)激被認為在ALS發(fā)病機制中有重要作用,依達拉奉是一種針對氧化應(yīng)激的自由基清除劑。2017年5月美國FDA批準(zhǔn)依達拉奉可用于治療早期ALS,可以有效減緩早期ALS病情發(fā)展。柳葉刀最新發(fā)布了依達拉奉治療ALS的安全性和有效性的隨機、雙盲、安慰劑對照試驗6.2als治療的其他方法除了藥物治療外,各國研究者也在積極尋求針對ALS確實有效的其他治療方法,包括基因治療和干細胞治療等。由于