2014圍術期輸血指南輸血指南專家共識圍手術期輸血是指在圍手術期輸入血液（包括自體血以及異體全血、紅細胞、血小板、新鮮冰凍血漿和冷沉淀等）。成分輸血是依據患者病情的實際需要，輸入有關的血液成分；成分輸血具有療效好、副作用小、節約血液資源以及便于保存和運輸等優點。輔助治療是指為避免或減少失血或輸入異體血所使用的藥物和技術。本指南不具備強制性，亦不作醫學責任認定和判斷的依據。輸血指南專家共識一、術前評估

1、了解過去有無輸血史，有輸血史者應詢問有無輸血并發癥；

2、了解有無先天性或獲得性血液疾病；

3、了解有無服用影響凝血功能的藥物，如阿司匹林、華法令、氯吡格雷、阿司匹林等；

4、了解有無活動性出血或急、慢性貧血情況；5、運用臨床結構化問卷法了解患者出血史、家族史及詳細用藥史；

6、一般體格檢查；

7、了解實驗室檢查結果，包括血常規、凝血功能檢查、肝功能、血型鑒定(包括ABO血型和Rh血型)、乙肝和丙肝相關檢查、梅毒抗體以及HIV抗體等，對有出血史的患者應進行術前血小板功能評估；

8、術前重要臟器功能評估；

9、告知患者及家屬輸血的風險及益處。輸血指南專家共識二、術前準備

1、填寫《臨床輸血申請單》，簽定《輸血治療同意書》；

2、血型鑒定和交叉配血試驗；

3、停止或調整抗凝藥物，可預防性給藥改善凝血功能(如氨甲環酸和6-氨基乙酸等)。擇期手術患者可推遲手術直至抗凝藥物的效力消失；4、既往有出血小板功能檢測，并判別血小板功能減退是否因使用抗血小板藥所致；

5、了解患者貧血的原因（慢性出血、缺鐵、腎功能不全、炎癥等），并根據病因治療貧血，首先考慮拒絕輸血的患者術前可考慮鐵劑治療，排除缺鐵因素，術前可使用促紅細胞生成素；

6、血液病患者術前應進行病因治療和/或全身支持治療，包括少量輸血或成分輸血、補鐵、加強營養等；

7、如患者選擇自體輸血且條件許可時，可在術前采集自體血；

8、Rh陰性和其他稀有血型患者術前應備好預估的需要血量。輸血指南專家共識三、圍手術期輸血及輔助治療

1、圍手術期輸血相關監測

（1）失血量監測：密切觀察手術失血量（如吸引器和紗布計量）；（2）重要臟器灌注或氧供監測：包括血壓、心率、脈搏血氧飽和度、尿量、血紅蛋白量或紅細胞壓積（Hct），必要時監測血氣和酸堿平衡、電解質、混合靜脈血氧飽和度、pHi；（3）凝血功能監測：包括實驗室診斷項目如血小板計數、PT、APTT、INR、纖維蛋白原等，必要時應進行床旁及時凝血監測如血栓彈性圖（TEG）、Sonoclot等；（4）監測原則A、除常規監測外，術中出血患者應在血細胞比容/血紅蛋白和凝血功能的監測下指導成分輸血；B、圍手術期應維持患者前負荷，但應避免全身血容量過高；嚴重出血時，應考慮動態評估液體反應性和無創測量心排量的測定，而不僅僅依賴中心靜脈壓和肺動脈楔壓作為唯一判斷血容量的標準；C、出現急性出血時，建議反復測量血細胞比容/血紅蛋白、血清乳酸水平以及有無堿不足，以監測組織灌注、組織氧合及出血的動態變化；D、活動性出血者，在避免高氧血癥的同時，吸入氧濃度應該足夠高，以預防動脈低氧血癥的發生[PaO2＜26.7kPa（200mmHg）]。輸血指南專家共識2.血液成分輸注的意義純度高，針對性強，提高輸血療效并減少體循環負擔減少輸血的不良反應和病毒的傳播一血多用，充分利用寶貴的血液資源輸血指南專家共識

3、輸紅細胞

輸入的指征：建議采用限制性輸血的策略，血紅蛋白＞100g/L的患者圍手術期不需要輸紅細胞，血紅蛋白在70～100g/L之間，根據患者心肺代償功能、有無代謝率增高以及有無活動性出血等因素決定是否輸紅細胞。輸血指南專家共識以下情況需要輸紅細胞：

A、血紅蛋白＜70g/L；

B、術前有癥狀的難治性貧血患者：心功能III～IV級，心臟病患者（充血性心力衰竭、心絞痛）及對鐵劑、葉酸和維生素B12治療無效者；C、血紅蛋白低于80g/L并伴有癥狀（胸痛、體位性低血壓、對液體復蘇反應遲純的心動過速或充血性心力衰竭）的患者，應考慮輸注紅細胞；

D、術前心肺功能不全和代謝率增高的患者應保持相對較高的血紅蛋白80～100g/L；E、對于圍手術期嚴重出血的患兒，建議血紅蛋白維持高于80g/L的水平。輸血指南專家共識臨床工作可按下述公式大約測算濃縮紅細胞補充量。成人：濃縮紅細胞補充量=（Hct預計×55×體重－Hct實際測定值×55×體重）／0.60。小兒：紅細胞補充量=（Hct預計－Hct實際測定值）×體重×5（Hb單位為mg/dl）。輸血指南專家共識（4）注意事項A、不能依賴輸紅細胞替代容量治療；B、少白細胞用于產生白細胞抗體患者；C、洗滌紅細適用于自身免疫性溶血和對血漿蛋白有過敏反應的患者；D、對于行心臟手術的患者，建議輸注去白細胞的紅細胞；E、高原地區酌情提高血紅蛋白水平和放寬輸血指征。F、急性大失血無同型血源時，可適量輸入0型血濃縮紅細胞，并密切監測溶血反應。輸血指南專家共識4、濃縮血小板

（1）血小板制品：手工分離血小板、機器單采血小板。（2）輸注指征：用于血小板數量減少或功能異常伴異常滲血的患者。A、血小板計數＞100×109/L，不需要輸血小板；B、術前血小板計數＜50×109/L，應考慮輸注血小板（產婦血小板可能低于50×109//L而不一定輸注血小板）；C、血小板計數在（50～100）×109/L之間，應根據是否有自發性出血或傷口滲血決定是否輸血小板；D、如術中出現不可控性滲血，經實驗室檢查確定有血小板功能低下，輸血小板不受上述指征的限制。E、血小板功能低下（如繼發于術前阿斯匹林治療）對出血的影響比血小板計數更重要。手術類型和范圍、出血速率、控制出血的能力、出血所致的后果以及影響血小板功能的相關因素（如體溫、體外循環、腎衰、嚴重肝病等），都是決定是否輸血小板的指征。（3）注意事項A、手工分離血小板約含2.4×1010，保存期為24小時；機器單采血小板約含2.4×1011，保存期為5天；B、每份機采濃縮血小板可使成人增加約（7～10）×109/L血小板數量。C、小兒輸注血小板5ml/mg，可使外周血血小板增加約（20～50）×109/L血小板數量。輸血指南專家共識

5、輸血漿

用于圍術期凝血因子缺乏的患者。研究表明北美洲、歐洲的白種人維持30%凝血因子濃度或不穩定凝血因子僅需維持5%～20%，就可以達到正常凝血狀況。（1）血漿制品：新鮮冰凍血漿（FFP）、冰凍血漿、新鮮血漿。（2）使用FFP的指征：A、PT或APTT＞正常1.5倍或INR>2.0，創面彌漫性滲血；B、患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞（出血量或輸血量相當于患者自身血容量）；C、病史或臨床過程表現有先天性或獲得性凝血功能障礙；D、緊急對抗華法令的抗凝血作用(FFP：5～8ml/kg)。（3）使用說明A、新鮮冰凍血漿內含全部凝血因子及血漿蛋白，規格為200ml、100ml；B、每單位（相當于200ml新鮮全血中血漿含量）新鮮血漿可使成人增加約2%～3%的凝血因子，應用時需要根據臨床癥狀和監測結果及時調整劑量。C、普通冰凍血漿用于Ⅲ和Ⅷ以外的凝血因子缺乏患者的替代治療；D、不應該將血漿作為容量擴張劑；E、小兒使用FFP有致嚴重不良反應的風險。輸血指南專家共識

6、冷沉淀

輸入冷沉淀的目的是補充纖維蛋白原和（或）Ⅷ因子，纖維蛋白原濃度＞150mg/dl，一般不輸注冷沉淀，若條件許可，對出血患者應先測定纖維蛋白原濃度再輸注冷沉淀。以下情況應考慮輸冷沉淀：

A、存在嚴重傷口滲血且纖維蛋白原濃度小于80～100mg/dl；

B、存在嚴重傷口滲血且已大量輸血，無法及時測定纖維蛋白原濃度；

C、兒童及成人輕型甲型血友病、血管性血友病、纖維蛋白原缺乏癥及凝血因子VIII缺乏癥患者；

D、嚴重甲型血友病需加用VIII因子濃縮劑。圍手術期纖維蛋白原濃度應維持在100～150mg/dl之上，應根據傷口滲血及出血情況決定補充量。一個單位冷沉淀約含250mg纖維蛋白原，使用20單位冷沉淀可恢復到必要的纖維蛋白原濃度。輸血指南專家共識7、全血

用于急性大量血液丟失可能出現低血容量休克的患者，或患者存在持續活動性出血，估計失血量超過自身血容量的30%.A、新生兒，特別是早產兒需要輸血或換血者；B、嚴重肝腎功能障礙需要輸血者；C、彌散性血管內凝血需要輸血者。輸血指南專家共識

8、相關因素的治療

（1）避免圍手術期低體溫，當體溫<34℃將影響血小板功能和延長凝血酶激活；（2）及時診斷并有效治療嚴重酸中毒和嚴重貧血，當pH<7.10也明顯影響凝血功能。Hct明顯下降也影響血小板粘附和聚集。輸血指南專家共識四、自身輸血

自身輸血可以避免輸注異體血的輸血反應、血源傳播性疾病和免疫抑制，對一時無法獲得同型血的患者也是唯一血源。輸血指南專家共識

1、貯存式自身輸血

術前一定時間采集患者自身的血液進行保存，在手術期間輸用。（1）適應證

1）只要患者身體一般情況好，血紅蛋白＞110g/L或紅細胞壓積＞0.33，行擇期手術，患者簽署同意書，都適合貯存式自身輸血；

2）術前估計術中出血量超過自身循環血容量15%且必須輸血的患者；

3）稀有血型配血困難的患者；

4）對輸異體血產生免疫抗體的手術患者。輸血指南專家共識（2）禁忌證

1）血紅蛋白＜100g/L的患者；

2）有細菌性感染的患者；

3）凝血功能異常和造血功能異常的患者；

4）對輸血可能性小的患者不需做自體貯血；

5）對冠心病、嚴重主動脈瓣狹窄等心腦血管疾病及重癥患者慎用。輸血指南專家共識（3）注意事項

1）按相應的血液儲存條件，手術前3天完成采集血液（可一次或分多次）；

2）每次采血不超過500ml(或自身血容量的10%)，兩次采血間隔不少于3天；3）在采血前后可給患者鐵劑、維生素C及葉酸（有條件的可應用重組人紅細胞生成素）等治療。輸血指南專家共識

2、回收式自身輸血

血液回收是指用使用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術失血及術后引流血液進行回收、抗凝、洗滌、濾過等處理，然后回輸給患者。血液回收必須采用合格的設備，回收處理的血必須達到一定的質量標準。體外循環后的機器余血應盡可能回輸給患者。回收式自身輸血推薦用于出預計血量較大手術如體外循環、骨科手術、腦外血管手術、胸腹腔閉合式出血手術及產科手術等。輸血指南專家共識回收血的禁忌證如下：（1）血液流出血管外超過6小時；（2）懷疑流出的血液含有癌細胞；（3）懷疑流出的血液被細菌、糞便或羊水等污染；（4）流出的血液嚴重溶血；（5）和白細胞濾器聯合使用可適當放寬使用適應證。輸血指南專家共識五、圍手術期輸血不良反應

常見的輸血反應和并發癥包括非溶血性發熱反應、變態反應和過敏反應、溶血反應、細菌污染、循環超負荷、出血傾向、酸堿平衡失調、輸血相關性急性肺損傷和傳播感染性疾病等。輸血指南專家共識

1、非溶血性發熱反應

發熱反應多發生在輸血后1～2小時內，往往先有發冷或寒戰，繼以高熱，體溫可高達39℃～40℃，伴有皮膚潮紅、頭痛，多數血壓無變化。癥狀持續少則十幾分鐘，多則1～2小時后緩解。

2、變態反應和過敏反應

變態反應主要表現為皮膚紅斑、蕁麻疹和瘙癢。過敏反應并不常見，其特點是輸入幾毫升全血或血液制品后立刻發生，主要表現為咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、神志不清、休克等癥狀。輸血指南專家共識

3、溶血反應

絕大多數是輸入異型血所致。典型癥狀是輸入幾十毫升血后，出現休克、寒戰、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、心前區壓迫感、頭痛、血紅蛋白尿、異常出血等，可致死亡。麻醉中的手術患者唯一的早期征象是傷口滲血和低血壓。

4、細菌污染反應

如果污染血液的是非致病菌，可能只引起一些類似發熱反應的癥狀。但因多數是毒性大的致病菌，即使輸入10～20ml，也可立刻發生休克。庫存低溫條件下生長的革蘭染色陰性桿菌，其內毒素所致的休克，可出現血紅蛋白尿和急性腎功能衰竭。輸血指南專家共識

5、循環超負荷

心臟代償功能減退的患者，輸血過量或速度太快，可因循環超負荷而造成心力衰竭和急性肺水腫。表現為劇烈頭部脹痛、呼吸困難、發紺、咳嗽、大量血性泡沫痰以及頸靜脈怒張、肺部濕羅音、靜脈壓升高，胸部拍片顯示肺水腫征象，嚴重者可致死。

6、出血傾向

大量快速輸血可因凝血因子過度稀釋或缺乏，導致創面滲血不止或術后持續出血等凝血異常。輸血指南專家共識

7、電解質及酸堿平衡失調

庫血保存時間越長，血漿酸性和鉀離子濃度越高。大量輸血常有一過性代謝性酸中毒，若機體代償功能良好，酸中毒可迅速糾正。對血清鉀高的患者，容易發生高鉀血癥，大量輸血應提高警惕。此外，輸注大量枸椽酸后，可降低血清鈣水平，影響凝血功能；枸櫞酸鹽代謝后產生碳酸氫鈉，可引起代謝性堿中毒，會使血清鉀降低。

8、輸血相關性急性肺損傷

是一種輸血后數小時出現的非心源性肺水腫，病因是某些白細胞抗體導致的免疫反應。表現為輸血后出現低氧血癥、發熱、呼吸困難、呼吸道出現液體。輸血指南專家共識9、輸血相關性移植物抗宿主病

是輸血的最嚴重并發癥之一。多于輸血后1～2周出現，其機制是受血者輸入含有免疫活性的淋巴細胸（主要是T淋巴細胞）的血液或血液成份后發生的一種與骨髓移植引起的抗宿主病類似的臨床征候群，死亡率高達90%～100%。臨床癥狀初期多為高熱，全身皮膚剝脫和消化道癥狀為主，發展至終末期為骨髓衰竭。

10、傳染性疾病

輸異體血主要是傳播肝炎和HIV，核酸技術的