安全評價項目現場勘察記錄表企業名稱現場勘察人員企業陪同人員職務現場勘察記錄：1、廠區周邊相鄰企業或居民區情況場所設施相鄰企業或居民區、村莊、鐵路、公路名稱距離（m）備注名稱方位被評價單位周邊關系東東南東東北西西南西西北南南北北備注：特別注意本項目的甲、乙類裝置、廠房、儲罐、倉庫與廠外的鍋爐及煙囪、架空電力線、架空通信線、變配電設施、甲乙類裝置等之間的距離，要逐一實測并記錄。提示：有無架空電力線口；有無架空通信線口；有無明火設施口；有無居民區口；有無變配電設施口；有無甲乙類裝置口；其他敏感建 。周邊情況是否已拍照口。周邊關系簡圖（另附頁）：主要問題，應逐條列出：2、總平面布置及建（構）筑物情況廠區內部主要建（構）筑物之間距離要求實測并詳細記錄?？偲矫娌贾们闆r主要—房、倉庫、裝置等建（構）筑物名稱周邊建（構）筑物耐火等級（墻、屋頂材質）方位建（構）筑物名稱東西南北東西南

北東西南北東西南北備注：廠區內部主要建（構）筑物之間距離要求實測并詳細記錄。特別注意甲、乙類裝置、廠房、儲罐、倉庫與辦公樓、控制室、鍋爐房、配電室等之間的距離，要逐一實測并記錄。各建（構）筑物的耐火等級是否符合要求，特別是甲、乙廠房的屋頂是否有用可燃木質材料搭建。提示：有無木質可燃材料屋頂是否已檢查口；廠房、倉庫的門的朝內是否已檢查口；甲乙類裝置、廠房、儲罐、倉庫等與周邊建（構）筑物的距離是否已實測口；總平面布置、主要建（構）筑物、現場不合格問題等是否已拍照口。總平面布置簡圖（另附頁）：主要問題，應逐條列出：3、工藝流程及設備設施情況詳細了解企業的工藝流程過程及主要設備設施情況，并進行記錄。主要生產工藝流程簡圖（可另附頁）重點監管的危險化1工藝是否有重點監管的危險化工工藝：是否裝設DCS自動化控制系統：DCS自動化控制系統是否經驗收合格：作業人員是否高中以上學歷：其他重點監管的危險化學品裝置是否有重點監管的危險化學品裝置：是否裝設DCS自動化控制系統：DCS自動化控制系統是否經驗收合格：作業人員是否高中以上學歷：其他重大危險源裝置是否構成重大危險源：重大危險源裝置和儲罐區是否裝設DCS自動化控制系統：DCS自動化控制系統是否經驗收合格：

作業人員是否高中以上學歷：其他主要設備情況主要設備名稱規格型號數量冶）操作條件介質材質是否特種設備溫度（°C：壓力(MPa)主要管道名稱管徑長度溫度（°C：壓力(MPa)介質材質備注勘查過程中，要詳細了解企業的工藝流程過程，要詳細記錄。每個工藝過程有哪些主要設備，設備的型號、數量、操作條件等，要逐一了解、核實并記錄。提示：主要工藝流程是否明確口各工序主要設備是否明確口主要儲存設施是否明確口主要設備的型號、數量、操作條件等是否明確口 主要特種設備是否明確口主要設備及安全設施是否已拍照口4、防爆電氣使用情況，可燃、有毒氣體檢測報警器安裝情況對于甲乙類爆炸危險區域內的防爆電器的使用情況，可燃、有毒氣體檢測器的安裝情況，要逐一詳細查看，并記錄。防爆電氣情況主要甲乙類車間、倉庫、裝置區名稱電氣名稱是否防爆防爆型號電線是否穿管電機開關配電箱照明（含應急照明）氣體檢測主要甲乙類車間、倉庫、裝置區名稱可燃、有毒氣體檢測器名稱規格型號防爆型號數量是否有現場聲光報警安裝高度可燃氣體檢測器

器安裝情況有毒氣體檢測器甲乙類裝置、廠房、儲罐、倉庫應詳細勘查爆炸危險區域內的電氣設備情況：電線是否穿管敷設，配電箱、控制柜、電機、插座、開關、燈具、可燃、有毒氣體檢測報警器是否使用防爆型，各電氣的防爆型號要逐一勘查，并記錄。可燃、有毒氣體檢測報警器的安裝位置、高度，都要逐一核實，并記錄。提示：甲乙類裝置、廠房、儲罐、倉庫，爆炸危險區域內的電氣設備情況是否已詳細勘查：配電箱□、控制柜□、電機□、插座□、開關□、燈具口主要防爆電器的設備型號是否已拍照口電線是否穿管敷設是否已查看口是否已拍照口可燃、有毒氣體檢測報警器是否已核實并記錄口是否已拍照口。主要問題，應逐條列出：5、危險化學品名稱及最大儲存量名稱儲存方式日常最大儲存量(t)備注問題記錄：6、消防(1)消防驗收時間及結論(2)消防設施配置情況消防水池：長 m,寬 m,深 m,容積 m3。事故水池：長 m,寬 m,深 m,容積 m3。消防泵：型號 ，揚程 m,流量 L/s：其他消防設施配置情況：室外消火栓：室內消火栓：各作業場所滅火器配置情況：

8、公用工程(1)供配電供電單位： 供電負荷：變壓器型號、數量：發電機型號、數量：本項目年用電量： kWh：本項目設備總功率： kW。配電室：有無通排風設施： 是否已防蛇鼠進入設施：電纜溝是否有蓋板： 門口是否有擋鼠板： 有無滅火器：配電室的門是否向外開啟：通往高壓配電室的門是否為雙向開啟：其他問題，應逐項記錄：提示：主要供配電設施是否已查看□，是否已拍照口。(3)供熱供熱設施：鍋爐型號，數量：型號： ，溫度： ，額定壓力 ，額定功率 t/h主要問題，應逐項記錄：提示：供熱設施是否已查看□，是否已拍照口。⑷制冷制冷裝置名稱、規格型號：制冷劑：液氨制冷裝置區：是否滿足防爆要求： 電氣防爆型號是否已統計：是否裝設氨氣的有毒氣體檢測報警器：其他：提示：制冷系統是否已查看□，是否已拍照口。(5)空壓空壓機型號、數量：壓縮空氣儲罐型號、數量：其他：提示：空壓系統是否已查看□，是否已拍照口。是否有環評批復： 環評確定的衛生防護距離:主要問題，應逐條列出：主要作業場所的消防設施是否已查看□，是否已拍照口。主要問題，應逐條列出：主要作業場所的消防設施是否已查看□，是否已拍照口。7、環境評估結論：是否有環評批復： 環評確定的衛生防護距離：9、企業概況(1)公司人數組織機構和人員及崗位設置(包括安全培訓資格證書的獲得情況)公司總人數：負責人培訓情況：安全培訓證書人數(總人數的2%):(2)企業規模(3)安全生產投入情況(包括企業風險抵押金、員工工傷保險、安全資金提取建賬等情況)(4)特種作業崗位(特種作業崗位人員名單和取證情況臺帳)(5)兩重點一重大裝置作業清單：人員的取證情況，作業人員學歷情況危險化工工藝操作人員為特種作業人員，是否取證：兩重點一重大裝置的操作人員，是否為高中以上學歷：10、安全管理安全生產責任制的建立情況安全管理制度崗位安全操作規程應急救援預案防雷防靜電的檢測情況有毒有害場所的檢測檢驗情況職工職業衛生健康體檢情況勞動防護用品配置名稱、發放情況其它11、其它方面需要說明的問題提示