第一節基本概念

basicconcept圍術期體液滲透平衡失常的診治第1頁一、滲透

osmosis

滲透與滲透作用osmosis

滲透壓與滲透濃度osmoticpressureandconcentration晶體滲透壓與膠體滲透壓crystalandcolloidosmoticpressure

有效滲透分子與無效滲透分子圍術期體液滲透平衡失常的診治第2頁滲透濃度產生滲透壓前者為因，后者為果圍術期體液滲透平衡失常的診治第3頁人體血漿或血清中（mOsm/kgH2O）

含量滲透壓

晶體0.75%278.7

膠體7%1.3

圍術期體液滲透平衡失常的診治第4頁

半透膜有效滲透分子無效滲透分子細胞膜Na+，葡萄糖尿素毛細血管壁蛋白質Na+，葡萄糖

圍術期體液滲透平衡失常的診治第5頁二、體液滲透平衡調整ADH口渴機制腎臟

圍術期體液滲透平衡失常的診治第6頁第二節監測

monitoring圍術期體液滲透平衡失常的診治第7頁一、滲透濃度單位體積毫滲摩爾濃度重量毫滲摩爾濃度含有以下優點：不受溫度改變影響不受單位摩爾重量溶質體積大小影響重量法必定大于體積法

圍術期體液滲透平衡失常的診治第8頁二、測量方法冰點滲透濃度測定法半透膜式測定法圍術期體液滲透平衡失常的診治第9頁三、計算法血漿滲透濃度計算法血漿滲透濃度=1.75*[Na+]+[BUN]+[血糖]血漿滲透濃度＝1.75×[Na+]＋[BUN]＋[血糖]＋1.84×[K+]＋0.56×[Ca++]＋0.56×[Mg++]

缺點：若[Na+]、[BUN]測定誤差較大，則計算誤差也隨之增大。它顯然未包含血漿中全部能產生滲透現象物質，如蛋白、高脂、乳酸等。

圍術期體液滲透平衡失常的診治第10頁血漿膠體滲透壓計算法

COP＝5.54×A＋1.43×G

COP＝2.1×C＋0.16×C2＋0.009×C3A為白蛋白，G為球蛋白，C為總蛋白其單位均為g/dlCOP單位為mmHg

三、計算法圍術期體液滲透平衡失常的診治第11頁四、滲透間隙

osmolargapOGOG即實測滲透濃度與計算值之差。OG=血滲透濃度測定值－血滲透濃度計算值/0.93

圍術期體液滲透平衡失常的診治第12頁OG臨床意義降低：血清水顯著增加，低脂血癥，低蛋白血癥試驗室及/或計算誤差未測定陽離子及其它非電解質溶質降低增大：血清水降低，高脂血癥，高蛋白血癥試驗室及/或計算誤差未測定陽離子及其它非電解質溶質增多如甘露醇、乙醇、氨基酸、乳酸、丙酮酸等圍術期體液滲透平衡失常的診治第13頁五、滲透濃度監測

臨床意義判斷水代謝紊亂類型監測腎功效監護透析治療指導輸液治療TPN監護輔助診療一些內分泌疾病體液滲透壓測定是判定垂體后葉ADH分泌機能間接指標圍術期體液滲透平衡失常的診治第14頁監測腎功效1）尿液滲透壓：能夠直接和準確地反應腎臟濃縮和稀釋功效。尿/血滲比：是反應腎小管上皮細胞對水分進行重吸收最大能力指標，測定方法：受試者14小時禁水試驗后或注射加壓素后尿液最高滲透壓與血漿或血清滲透壓。正常值普通應大于1。

圍術期體液滲透平衡失常的診治第15頁尿滲及尿／血滲比臨床意義1）評定腎濃縮功效；2）判斷移植腎功效；3）判斷腎衰類型：尿滲透壓在500mOsm/kgH2O以上而尿/血滲比在2.0以上，則可診療為腎前性急性腎功效衰竭。

圍術期體液滲透平衡失常的診治第16頁2）滲透壓去除率和自由水去除率（1）滲透壓去除率：將血漿中所含全部滲透壓活性物質完全隨尿排除出去所必需每分鐘血漿量（ml/min）。滲透壓去除率＝尿／血滲比＊每分鐘尿量。正常人滲透壓去除率為2ml/min。（2）自由水去除率：是反應體內水分丟失或潴留定量指標。自由水去除率＝每分鐘尿量－滲透濃度去除率。正常值為－1至2ml/min。臨床意義：急性腎衰早期判斷指標。

圍術期體液滲透平衡失常的診治第17頁監護透析治療透析失衡綜合征：血透或腹透時，病人可能出現一系列反應病情惡化癥狀，如惡心、嘔吐、血壓升高、肌肉痙攣、意識障礙、驚厥、昏迷、深睡等，嚴重時可引發死亡。產生主要原因，是因為血漿滲透壓急速改變。

圍術期體液滲透平衡失常的診治第18頁透析失衡綜合征產生是與透析過程中血漿滲透壓和血中尿素濃度變動幅度及變動速度相關。除此之外，透析失衡綜合征出現與血中電解質異常尤其是鈉離子濃度改變也有親密關系。

圍術期體液滲透平衡失常的診治第19頁指導輸液治療COP--PAWP臨床作用：

1．判斷肺水腫類型及療效動態觀察和監護指標。

肺水腫 COP PAWP

心原性肺水腫 大致正常 升高膠體滲透壓降低性肺水腫 顯著降低 靠近正常毛細血管壁通透性增加及／或大致正常大致正常肺淋巴管引流障礙性肺水腫

圍術期體液滲透平衡失常的診治第20頁血漿COP-PAWP≤9mmHg可作為肺水腫出現先兆指標。

圍術期體液滲透平衡失常的診治第21頁COP－PAWP臨床作用2．危重病人臨床預后判斷

圍術期體液滲透平衡失常的診治第22頁輔助診療一些內分泌疾病1）判定垂體后葉ADH分泌機能間接指標尿崩癥。2）判定腎上腺皮質機能間接指標３）判定甲狀腺．甲狀旁腺機能間接指標圍術期體液滲透平衡失常的診治第23頁尿崩癥原因：1）原發性尿崩癥：ADH分泌過少，而腎臟功效基本正常。2）腎源性尿崩癥：腎小管對ADH激素反應低下或喪失，而腦下垂體ADH分泌機能基本正常。3）心因性多尿：因為病理性多飲，致使ADH分泌連續發生抑制。4）其它：糖尿病、醫源性（輸液過多、利尿）、原發性醛固酮增多癥、甲狀旁腺機能亢進癥等。圍術期體液滲透平衡失常的診治第24頁第三節滲透壓平衡失常及其治療圍術期體液滲透平衡失常的診治第25頁一、血液高滲狀態以血漿滲透濃度>320mOsm/kgH2O臨床特點：口渴皮膚粘膜癥狀周圍循環衰竭癥狀少見易出現CNS癥狀

圍術期體液滲透平衡失常的診治第26頁圍術期體液滲透平衡失常的診治第27頁圍術期體液滲透平衡失常的診治第28頁表：非酮癥高滲性昏迷和酮癥酸中毒昏迷

臨床表現與判別診療

非酮癥高滲性昏迷酮癥酸中毒昏迷發病年紀多在50以上多在30以下發病原因感染、腎上腺激素、利尿停頓給予胰島素、劑、手術、腹膜透析、水染治療不徹底分限制糖尿病嚴重程度較輕較重深而大呼吸陰性陽性尿酮陰性或弱陽性強陽性血糖可高達12mmol/L較前者低血鈉154137血鉀4.75.3血氯10997BUN269.3血滲405336胰島素抵抗性陰性陽性圍術期體液滲透平衡失常的診治第29頁預防補充水分控制血糖治療病因治療高鈉性