胃癌的診斷和治療2胃癌的診治1概述2病因學3臨床表現及診斷4治療3目的要求了解胃癌的流行病學規律。掌握胃癌的TNM分期掌握胃癌的一些基本概念：癌前病變、不典型增生、早期胃癌、進展期胃癌、殘胃癌、復發癌、腸上皮化生、微小癌、小胃癌、點狀癌和生物學行為。掌握胃癌的三級預防原則。了解胃癌的轉移規律。熟悉胃癌的淋巴轉移規律。掌握進展期胃癌各種類型的組織病理學特點。掌握胃癌的臨床表現、診斷要點及常用的檢查手段。掌握胃癌的治療原則。熟悉胃癌外科治療的解剖學基礎。4概述發病率

首位10.5%男性第2位女性第4位日本、智利為高發區，美國、澳大利亞、新西蘭為低發區近年來發達國家下降趨勢我國西北地區東南沿海為高發區,山東臨朐縣最高，42%

廣東廣西貴州為低發區

1980年20.16萬1985年26.11萬

發病年齡

35歲以下較低，35歲以后逐年上升，55-70達高峰，平均死亡年齡62歲

死亡率惡性腫瘤死亡率首位,近年城市退居第二位,農村居首位男性20.93/10萬

女性10.16/10萬5病因環境因素VS遺傳因素內在因素：遺傳易感性、血型(A)外在因素：生活飲食習慣(熏制食品、亞硝酸鹽)、環境、土壤、水源疾病因素：慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生與不典型增生、胃息肉、殘胃、胃潰瘍、幽門螺桿菌（HP）感染等。6幽門螺桿菌（HP）感染HP是一種微彎曲棒狀的革蘭氏陰性桿菌，存在于多數慢性胃炎病人的胃型上皮表面和腺體內的粘液層中。HP通過其產生的粘附素粘附到胃上皮細胞表面，分泌尿素酶、細胞毒素相關蛋白和細胞空泡毒素及其他一些物質而致病。認為HP感染與慢性胃炎、消化性潰瘍密切有關，與胃癌和胃惡性淋巴瘤的發生也有一定關系WHO已將HP列為胃癌的I類致癌原789HP感染與胃癌研究了不同國籍的胃癌患者Hp感染情況。結果表明在不同國家和不同國籍者，Hp抗體陽性率在胃癌組明顯高于對照組。我國學者對Hp感染的研究發現胃癌高發區Hp感染的陽性率為62.5%，而低發區僅12.6%，而且萎縮性胃炎的發生率在50歲以前也是高發區明顯高于低發區。10Hp感染與胃癌相關的一些特征符合流行病學的規律：①胃癌高發區人群中，Hp感染的年齡早且感染率高，萎縮性胃炎和腸化生也重于低發區；②社會經濟地位低下者，胃癌發生率高，Hp感染率也高；③發達國家胃癌發生率低，Hp感染率也低；發展中國家胃癌發生率高，Hp感染率也高。提示環境因素在Hp與胃癌的關系中起重要作用。HP感染與胃癌11根據Hp感染是慢性胃竇炎的主要病因，以及伴腸化和萎縮病變等最終可引致癌變的研究結果，提出假設：Hp相關性胃竇炎→萎縮性胃炎→腸化生→癌變。還有許多需要解釋及解決的問題為什么Hp在人群中感染率高，但大部分Hp感染者無胃癌？為什么Hp感染與胃癌的機會比明顯低于乙肝病毒感染與肝細胞癌的機會比？HP感染與胃癌1213根治HP后胃癌發生情況的Meta分析14胃癌好發部位：胃竇、胃小彎、賁門、胃大彎15胃癌肉眼形態16胃癌發生發展的病理變化過程17癌前期病變定義：指容易發生癌變的胃黏膜病理組織學變化，是一個病理概念。包括以下連續過程：正常→增生→不典型增生（輕、中、重）→原位癌→浸潤癌18癌前疾病定義：指某些引起胃癌發生的危險性明顯增加的臨床情況或疾病。是一個臨床概念。主要的癌前期疾病有：

胃多發息肉14.0%

腺樣息肉40.0—50.0%

胃潰瘍1.0—5.0%

萎縮性胃炎8.6—13.8%1.2—7.1%

殘胃1.0—5.0%

胃巨皺襞癥10%

惡性貧血4倍于正常人群19胃癌的組織類型乳頭狀腺癌管狀腺癌（高、中分化型）低分化腺癌（髓樣癌、硬癌）印戒細胞癌粘液細胞癌2021特殊胃癌病理概念

早期胃癌：

微小胃癌(MGC)

小胃癌(SGC)

一點癌殘胃早期癌多發性早期胃癌

進展期胃癌晚期胃癌

22早期胃癌肉眼形態23早期胃癌內鏡分類法：

Ⅰ型（隆起型）：廣基無蒂，常>2cmⅡ型（淺表型）：本型最常見，又分三個亞型Ⅱa型（淺表隆起型）：病變稍高出黏膜，<0.5cmⅡb型（淺表平坦型）：病變表面粗糙呈顆粒狀Ⅱc型（淺表凹陷型）：凹陷<0.5cm，底面粗糙Ⅲ型（凹陷型）：黏膜糜爛比Ⅱc型深，但不超過黏膜下層早期胃癌肉眼形態2425早期胃癌（Ⅰ型）：胃角上息肉樣隆起，表面充血、糜爛、伴有少許出血，活檢示低分化腺癌，手術證實為黏膜內癌胃癌26進展期胃癌病理學概念：癌組織浸潤到粘膜下層以下者均屬進展期胃癌（advancedgastriccarcinoma），一般稱浸潤肌層這為中期，超出肌層者為晚期胃癌臨床概念：

TNM:T4或N3或M1中的任一項—晚期胃癌；非根治性手術:姑息切除,改道手術,探查術；根治術后復發轉移又不能再手術切除者進展期胃癌的病理27進展期胃癌：仍用Bormann分型法：

Ⅰ型：結節型，腫瘤向胃腔內生長隆起Ⅱ型：潰瘍限局型，單個或多個潰瘍，邊緣隆起，與黏膜分界清楚Ⅲ型：潰瘍浸潤型，隆起而有結節狀的邊緣向四周浸潤，與正常黏膜分界不清，最常見Ⅳ型：彌漫浸潤型，癌發生于黏膜表層之下，向四周浸潤擴散，伴纖維組織增生，少見。如累及全胃，則胃變成一固定而不能擴張的小胃，稱為皮革胃(linitisplastica)進展期胃癌的病理28進展期胃癌（Ⅰ型）：胃體后壁球形隆起，表面糜爛不平、伴出血胃癌29進展期胃癌（Ⅱ型）：胃角巨大癌性潰瘍，基底不平、厚苔，周邊環堤樣隆起胃癌30進展期胃癌（Ⅲ型）：胃角類圓形潰瘍，基底不平結節狀，病變向周邊浸潤胃癌31生長方式膨脹型----膨脹性生長，界限清，多為分化高浸潤型----浸潤性生長，界限不清，多為分化差中間型----難以區分或混合32轉移途徑淋巴轉移：由近及遠由淺及深胃小彎→胃左動脈→肝總、脾、腹腔動脈→腹主動脈旁胃大彎→幽門下→腸系膜上動脈→腹主動脈旁→胰

表面→肝總、脾、腹腔動脈→腹主動脈旁胃上部1/3→腹腔動脈及脾門→腹主動脈旁賁門旁→左上膈血管→腹主動脈旁血性轉移：肝(40%)肺(30%)胰腺腎上腺骨直接侵犯：肝、膽、胰、脾、橫結腸、腸系膜、腹膜種植轉移：腹腔盆腔卵巢(Krukenberg‘s瘤)33臨床病理分期（UICC）T----原發腫瘤T0無原發腫瘤證據Tis局限于粘膜層而未累及粘膜肌層T1浸潤至固有膜或粘膜下層T2浸潤至肌層或漿膜下層T2a浸潤至肌層T2b浸潤至漿膜下層T3穿透漿膜層（臟層腹膜），未浸及鄰近結構T4浸及鄰近組織或器官34N----淋巴結轉移N1區域淋巴結有1--6枚淋巴結轉移。N2區域淋巴結有7---15枚淋巴結移。N3區域淋巴結有超過15枚淋巴結移。臨床病理分期（UICC）35M----遠處轉移

M0無遠處轉移

M1有遠處轉移臨床病理分期（UICC）360期TisN0M0Ⅰa期T1N0M0Ⅰb期T1N1M0T2a/bN0M0Ⅱ期T1N2M0T2a/bN1M0T3N0M0Ⅲa期T2a/bN2M0T3N1M0T4N0M0Ⅲb期T3N2M0Ⅳ期T4N1-3M0T1-3N3M0T0-4N0-2M1臨床分期37癥狀：腹部脹痛食欲減退和消瘦進食梗阻和嘔吐嘔血、黑便、貧血體征：上腹部壓痛淋巴結腫大腹水、盆底種植結節梗阻、黃疸貧血貌、消瘦、惡病質胃癌的腫瘤伴發性綜合征

臨床表現38賁門癌胃體大彎癌胃竇小彎癌劍下不適多無癥狀潰瘍型多見胸骨后疼痛消化道出血幽門梗阻進食梗阻腹部包塊吞咽困難黑便不同部位胃癌的臨床表現39大便潛血檢查----初篩上消化道造影----病變范圍超聲、CT----病變范圍胃鏡----確診依據腹水病理----腹膜轉移淋巴結活檢----左鎖骨上腫瘤標志物：CEA、CA199、CA724、

CA125、MG7、ER、PGⅠ、Ⅱ、ALP等

診斷40X線鋇餐檢查

X線檢查是胃癌主要的檢查方法，X線鋇劑檢查在胃癌的定性檢查中具有重要意義。氣鋇雙重對比壓迫法低張造影術41Ⅰ型息肉樣型

Ⅱ型表淺型ⅡaⅡbⅡcⅢ型潰瘍型隆起表淺型平坦表淺型表淺凹陷型早期胃癌的X線分型

42胃癌與胃良性潰瘍的X線鑒別診斷

項目良性潰瘍惡性潰瘍龕影大小多較小多較大(>2．5cm)龕影形態圓或橢圓多不規則龕影位置胃輪廓外胃輪廓內潰瘍邊緣整齊不整齊潰瘍底部多光滑多凹凸不平潰瘍周圍黏膜粗細一致、柔軟，結節增厚不規則中斷，潰瘍周圍胃壁蠕動正常減弱或消失43胃潰瘍X線鋇餐檢查胃體小彎潰瘍：鋇餐造影切面觀示胃體小彎龕影，口部光整，并出現項圈征。

胃體后壁潰瘍。鋇餐造影正面觀示龕影周圍粘膜紋呈廣泛均勻地糾集，且愈近龕影粘膜紋愈細。44胃癌X線鋇餐檢查胃體蕈傘型腺癌。鋇餐造影示胃大彎局限性充盈缺損，并見腔內龕影（黑箭頭）。

胃竇潰瘍型癌。鋇餐造影示胃竇小彎側不規則龕影，周圍有息肉樣增生，形成指壓跡（黑箭頭）和裂隙。45胃癌X線鋇餐檢查浸潤型胃癌（皮革胃）：鋇餐造影示胃腔顯著縮小，正常粘膜紋消失，呈顆粒樣陰影浸潤型胃癌（皮革胃）：胃不能充盈，易排空，輪廓尚光滑。

46CT檢查

胃癌的定位、范圍的確定、浸潤深度、周圍器官的侵犯、淋巴結的轉移有極大的臨床價值；在腫瘤的定性診斷和鑒別診斷方面亦有一定意義。特別在術前幫助判斷腫瘤能否切除有肯定價值。平掃增強47胃癌與胃淋巴瘤的診斷特點比較

胃癌胃淋巴瘤全胃癌彌漫性胃淋巴瘤

胃壁增厚程度不及淋巴瘤胃壁明顯增厚胃壁僵硬，形態固定胃壁有一定的柔軟度腫塊型潰瘍型胃癌結節型胃淋巴瘤

潰瘍較深范圍較大而淺局部黏膜中斷破壞黏膜粗大、扭曲局限性僵硬有一定柔軟度腫瘤外侵觀象外侵不明顯淋巴結轉移有規律彌漫腹膜后淋巴結腫大肝脾腫大48胃癌CT表現圖1

胃低張服水1200ml后掃描示胃底部正常胃壁厚度。

圖2

胃竇部胃癌Ⅰ期，胃竇部腔內局灶性結節，胃壁無明顯增厚。

49胃癌CT表現圖3

胃竇部胃癌Ⅱ期，胃竇部胃壁增厚＞1.0cm，胃壁線僵硬，并腔內結節。

圖4

胃竇部胃癌Ⅲ期，胃竇部腫塊與胰腺粘連，胰胃脂肪間隙消失。50胃癌CT表現圖5

與圖4同一患者側位像示胃竇部腫塊仍與胰腺粘連，手術證實腫瘤廣泛外侵，未能切除。

圖6

胃底部胃癌Ⅳ期，胃底部腫塊突破漿膜，胃壁外緣毛糙，肝內出現小結節狀轉移灶。

51胃淋巴瘤

胃體下部、竇部胃壁異常不規則增厚（*），最厚達3cm。胃竇部粘膜異常增粗，胃竇增厚（白箭頭）。52胃鏡檢查★

胃鏡是診斷早期胃癌的最好方法。★避免漏診，活檢標本必須達7塊以上。★小胃癌：<1cm。★微小胃癌：<0.5cm。53胃鏡檢查

早期胃癌分型：★Ⅰ型(息肉樣型)★

Ⅱ型(淺表型)：★

Ⅲ型(潰瘍型)

Ⅱa型(隆起淺表型)Ⅱb型(平坦淺表型)Ⅱc型(淺表凹陷型)54正常胃底黏膜皺襞排列雜亂，與胃體大彎側皺襞相連接。可見少量澄清的胃液聚集于胃底。

55早期胃癌胃鏡表現胃鏡下見一淺表凹陷性早期胃癌（活檢證實為高分化腺癌）高頻超聲小探頭（20MHs）顯示腫瘤局限在黏膜層，第三層高回聲完整（黏膜下層）56進展期胃癌胃鏡表現胃癌胃體部可見約3.0cm×5.0cm范圍內多發性大小不等的不規則結節隆起，伴有糜爛，病理粘液附著，基底堅硬如石。胃體中上部大彎靠后壁側可見一大小約5.0cm×6.0cm巨大不規則深潰瘍，潰瘍基底僵硬，蠕動缺失，脆易出血，覆污苔，周邊結節隆起。57晚期胃癌胃鏡表現賁門口后壁處可見一1.2cm×1.8cm的菜花樣隆起,表面不平,充血水腫,伴有糜爛,脆易出血。

58治療原則根據胃癌的不同期別選擇以手術為主的綜合治療：早期胃癌★外科根治性切除術：目前唯一治愈手段。★姑息切除術：減少負荷，緩解癥狀★術前、術中、術后輔助化療、放療以及生物免疫治療晚期胃癌化療★姑息切除術：減少負荷，緩解癥狀★化療、放療、介入治療、生物免疫治療、中藥治療59外科治療60胃的解剖61胃的毗鄰62胃的淋巴胃的淋巴引流與胃的動脈分布一致，分為4個區域：（1）胃左動脈供應區域淋巴結：賁門左、右淋巴結和小彎淋巴結→胃左動脈干淋巴結→胃左動脈根部淋巴結。（2）胃右動脈供應區域淋巴結：由幽門上淋巴結→肝總動脈干淋巴結→肝總動脈根部淋巴結。（3）胃短動脈和胃網膜左動脈區域淋巴結：包括胃大彎左上部淋巴結和脾門淋巴結→脾動脈干淋巴結→脾動脈根部淋巴結。（4）胃網膜右動脈區域淋巴結：包括胃大彎淋巴結、幽門下淋巴結→肝總動脈干淋巴結→肝總動脈根部淋巴結。一部分幽門下淋巴結匯入腸系膜根部淋巴結。6364胃淋巴結的分組

①賁門右淋巴結②賁門左淋巴結③小彎淋巴結④大彎淋巴結⑤幽門上淋巴結⑥幽門下淋巴結⑦胃左動脈干淋巴結⑧肝總動脈干淋巴結⑨腹腔動脈周圍淋巴結⑩脾門淋巴結11脾動脈干淋巴結12肝十二指腸韌帶內淋巴結13胰后淋巴結14腸系膜根部淋巴結15結腸中動脈周圍淋巴結16腹主動脈周圍淋巴結17胰前淋巴結18胰下淋巴結19膈肌下淋巴結20食管裂孔淋巴結。65（其它圖片見日本胃癌指南P7－8）66RightcardiacLeftcardiacLessercurvatureGreatercurvatureSuprapyloricSubpyloricLeftgastricarteryCommonhepaticartery9.Coeliacaxis10.Splenichilum11.Splenicartery12.Hepatoduodenalartery13.Retropancreatic14.Rootofmesentery15.Middlecolicartery16.para-aortic4sa.Shortgastric4sb.Leftgastroepiploic4d.Rightgastroepiploic110.Paraoesophageal111.diaphragm67不同部位胃癌的淋巴結分站

站別胃竇部胃體部賁門部全胃第1站3.4.5.61.3.4.5.61.2.3.41.2.3.4.5.6第2站1.7.8.92.7.8.9.10.115.6.7.8.9.10.117.8.9.10.11

第3站2.10.11.12.1312.1312.1312.13

第4站14.15.19.2014.15.19.2014.1515.16.19

68術式分類根據治愈性分為：

根治性切除術姑息性切除術根據胃切除的部位分為：

全胃切除術近端胃切除術遠端胃切除術69根據區域淋巴結清除范圍分為：D0未能全部清除第1站淋巴結D1全部清除第1站淋巴結D2全部清除第1、2站淋巴結D3全部清除第1、2、3站淋巴結D4全部清除第1、2、3、4站淋巴結術式分類70胃癌根治程度

A級手術：D>N淋巴結清除的范圍已超過轉移淋巴結的站別，同時在胃切緣1cm內無癌灶。B級手術：D=N淋巴結清除的范圍僅是限于已有轉移淋巴結的站別，或胃切緣1cm內無癌浸潤。C級手術：姑息性切除術。71早期胃癌術式選擇

ＩＡ期(Ｍ、ＳＭ癌Ｎ0病例)

可行ＥＭＲ,適應證為大體型、分化型、20ｃｍ以下、無潰瘍者。不適應ＥＭＲ切除者可行縮小Ａ手術。即不論癌灶部位,行Ｄ1+Ｎｏ7或下部胃癌行Ｄ1+Ｎｏ78ａ、9清除術。ＩＢ期(Ｍ、ＳＭ癌,Ｎ1陽性)

腫瘤為Ｔ1Ｎ1直徑在20ｃｍ以下行縮小Ｂ手術,即Ｄ1+Ｎｏ78ａ、9清除術;腫瘤直徑在20ｃｍ以上,則行標準根治術,即切除胃23以上、Ｄ2清除術。

72內鏡下黏膜切除術治療早期胃癌（ＥＭＲ）內鏡下高頻電切腫瘤胃黏膜切除術后胃鏡下所見73

進展期胃癌術式選擇

標準根治術

適應證為Ｔ2～3、Ｎ0～2,為ＩＢ、Ⅱ期和部分Ⅲ期病例。行標準根治術,即切除胃23以上、Ｄ2清除術,已取得共識,且已廣泛施行,獲得良好或較好療效。擴大根治術

對Ｔ4、Ｎ0～2,為Ⅲ期和部分Ⅳ期(過去的ⅣＡ期)病例,宜行聯合臟器切除、Ｄ2或Ｄ2以上清除術。74化學治療75術前化療★估計手術困難，可采取術前化療，又稱新輔助化療★目的：病灶局限，利于手術切除抑制癌細胞活性，減少術中播散消滅亞臨床病灶，減少術后復發★缺點：增加粘連，不利于手術延誤手術時機化療不良反應可能導致感染、傷口愈合困難等76術中化療◆適應癥：腫瘤已浸潤漿膜外，或肉眼可判斷淋巴結轉移，腹膜播散種植，估計有殘留病灶等◆目的：消滅殘存病灶；提高術后生存率◆方法：多采用5-FU、DDP等腹腔或動脈給藥77術后輔助化療★適應癥：早期胃癌中有預后不良因素進展期胃癌★目的：防止復發和轉移，提高5年生存率★療程：6-8個周期★時機：術后3周左右78晚期胃癌化療適應癥：晚期不能手術者姑息手術后者根治術后復發轉移者治療目的：控制腫瘤病灶及轉移病灶緩解臨床癥狀改善生活質量延長生存期79腹腔化療

適應癥：T4、部分N2、N3、部分M1、腹腔種植、術后腹腔轉移

用藥：5-FU、DDP、CAB、VP16、生物制劑

腹腔注射+外周水化

腹腔內保持大量液體非常重要，配合熱療

優點：局部療效高、不良反應低

缺點：腹腔粘連、操作損傷80單藥對胃癌有效率藥名例數有效率（%）報告年代

5-FU392211974MMC211301974ADM68251989EPI22361986BCNU23171986DDP81191990PTX58232000DTX33241994FT-20731291990UFT493019875-FU+CF25121987

81單藥治療晚期胃癌最新報告藥

物例

數RR（%）報

告

者5-FU10825（23%）Kim,1995S-1(TS-1)21994(43%)Teruya,2001CAPE256(24%)Koizumi,2001EPI5812(21%)Findlay,1991PCT5813(23%)Ohtsu,2000DCT7717(22%)Giuliani,2000CPT-1111522(19%)Enzinger,2000Pts>20,RR%≥20%,報告者列最新文獻作者82兩藥聯合治療晚期胃癌最新報告方

案例

數RR（%）報

告

者UFT+MMC9356（60%）Jin,19945-FU+CDDP291120(41%)Shirai,1995LV/5-FU+CDDP7542(56%)Wike,1995LV/5-FU+OXA10447(45%)Artur,2001PCT/DCT+5-FU8846(52%)Chun,2001PCT/DCT+CDDP24189(37%)Kettner,2001CPT-11+LV/5-FU10928(26%)Pozzo,2000CPT-11+CDDP5915(25%)Baker,200183三藥聯合治療晚期胃癌最新報告方

案例

數RR（%）報

告

者FAM755209(28%)Preusser,1997FAMTX217118(54%)Murad,1993EAP431185(43%)Wils,1996FEP399206(52%)Zaniboni,1994ECF442273(62%)T.Patience,2001LFEP254138(54%)Raid,1998ELFP14978(52%)Mochizuki,2001PFC10970(64%)Chun,200084聯合化療方案有效率方案例數有效率（%）中位生存（月）年代FMC4346NR1989UFTM936010.11994FAM2543511.51989FAP1253910.51987EAP676491989ELF5153111990FLP2552111994FLEP8468141996FAMTX1005991986FEB45429.21990FTLM3429NR199585CF(Leucovorin)★本身無細胞毒作用，為生化調節劑★機制：在腫瘤細胞內與5-FU活化物脫氧氟尿苷酸及胸苷酸合成酶結成三聯復合物，從而阻止尿苷酸向胸苷酸的活化，最終影響DNA的合成。★劑量：100mg/M2，并不是越大越好★用法：先用CF后用5-FU86生化調節劑5-FUFdUMPTSLVdTMPdUMPFdUMPTS生理狀況LVFdUMP：脫氧氟脲苷，TS：胸苷酸合成酶、dUMP脫氧脲苷酸dTMP脫氧胸苷酸，20%40%87LV生化調節5-FU增效作用leucovorin

5,10-CH2-FH4+TS胸腺嘧啶合成酶+FdUMP氟尿嘧啶脫氧核苷酸dUMP脫氧尿苷酸dTMP脫氧胸苷酸

DNACell↓Tenarycomplex5-FU88新藥

草酸鉑泰素類

CPT-11Xeloda89腸LiverXeloda5'-DFCR5'-DFUR5'-DFCR5'-DFUR5-FUTumour>>healthytissue胸苷磷酸化酶胞苷脫氨酶羧基酯酶5'-DFCR=5

’-脫氧-5-氟胞苷;5'-DFUR=5’-脫氧-5-氟尿苷;CyD=cytidinedeaminase;CE=carboxylesteraseXeloda希羅達胞苷脫氨酶新藥90胃癌目前常用化療方案FAM方案：5—FU，600mg/m2靜滴，d1、8、29、36；阿霉素（ADM），30mg/m2靜滴（注），d1、29；絲裂霉素（MMC），10mg/m2靜注，d1，每6周重復。其有效率在33%左右。ECF方案：表阿霉素（EPI），50mg/m2靜滴（注），每3周一次共8次；順鉑，60mg/m2靜滴，每3周一次共8次；5—FU，200mg/m2持續靜脈注射總共24周。有效率45%～56%。91胃癌目前常用化療方案EAP方案：阿霉素（ADM），20mg/m2靜滴（注），d1、7；VP-16，120mg/m2(老年人減為