代謝綜合征的發病機制與防治

2006年6月1日至5日，由中國鐵路科學研究院和血管分子研究所聯合舉辦的“中國第四學期全國血管疾病研討會”將于2006年6月1日至5日在福建省泉州市召開。全國心血管病學術會議是每2年一屆的學術盛會,此前已連續成功舉辦了八屆,這次會議的規模遠勝于此前舉行的歷屆會議。來自全國各地的代表2000多人參加了大會,這次大會共收到全國各地投寄的稿件1163篇,大會設置了大會專題報告和高血壓與代謝綜合征、冠心病與動脈硬化、心律失常、心力衰竭、介入心臟病學、影像與基礎研究及臨床病例討論等七個分會場,對當前心血管病學界的熱點問題進行了交流和討論,評選了優秀論文和優秀壁報。本次大會期間心血管病學分會還進行了換屆選舉,產生了中華醫學會心血管病學分會第七屆委員會,高潤霖院士當選主任委員,胡大一教授當選候任主任委員,黃德嘉教授、林曙光教授、沈衛峰教授當選副主任委員,大會取得圓滿成功。現就會議的主要研討內容總結如下。一、代謝綜合征的臨床評估和危險因素防治高血壓與代謝綜合征是本次大會討論最熱烈的問題,諸駿仁教授就我國血脂異常防治新指南的要點進行了簡明扼要的解讀;劉國仗教授就高血壓治療策略的改變做了大會發言。高血壓與代謝綜合征分會場針對高血壓和代謝綜合征研究的熱點問題進行了全面深入的探討。專題報告內容主要涉及代謝綜合征的發病機制、流行病學、評估和治療,代謝綜合征與高血壓、冠心病、腎臟疾病、腦卒中和血管功能的關系。祝之明教授對代謝綜合征的發病機制與病理生理做了全面概述,重點介紹了脂肪細胞合成和分泌的一些因子在代謝綜合征發病中的作用機制及研究進展。林金秀教授提出代謝綜合征是以各種危險因素聚集為特征,腹型肥胖為核心要素,脂毒性和胰島素抵抗為主要發病機制,因此治療策略應立足于生活方式的治療性干預,針對其組成成分進行多環節綜合治療,減肥是代謝綜合征的治療核心。針對目前代謝綜合征的定義與標準相對混亂的現狀,諸駿仁教授對國內外各種版本代謝綜合征的診斷標準進行了客觀評估,具有一定的指導意義。吳兆蘇教授就代謝綜合征臨床評估與危險因素防治做了精彩報告,引起與會共鳴。他強調盡管代謝綜合征是近年來的醫學研究熱點,但是將代謝綜合征的概念用于指導心血管疾病臨床治療和人群預防尚缺乏足夠的循證依據。代謝綜合征是動脈粥樣硬化形成的中間環節還是根本原因?采用代謝綜合征概念能否提高對心血管病的預測?臨床醫生采用代謝綜合征概念診治患者是否能比采用現有的心血管病發病危險量表獲得更好的效果?這三個關鍵問題都未得到肯定的答案,因此他認為對代謝綜合征做出準確的臨床評估還為時過早;目前還沒有針對代謝綜合征本身的治療,改變不健康的生活方式才是首選的一線治療。紀寶華教授在總結發言中強調不應受困于代謝綜合征定義和標準的爭論,應當將精力集中于對心血管病危險因素的防治。論文報告中,上海瑞金醫院高血壓科和上海市高血壓研究所介紹了通過建立中國人立位血漿醛固酮/血漿腎素活性(ARR)比值,并采用氟氫可的松抑制試驗(FST),開展原發性醛固酮增多癥(原醛)的篩選和診斷,并提出應采用腎上腺靜脈取血(AVS)作為原醛分型定位及功能診斷的“金標準”。通過采用上述篩選、診斷和定位新技術,住院高血壓患者中原醛檢出率提高了2倍。此外,他們通過對200余例無癥狀性腦卒中的原發性高血壓患者進行顱內動脈CT血管造影術檢查和多種危險因素的檢測,發現高血壓患者中近30%存在顱內動脈狹窄,多見于大腦中動脈;收縮壓和糖脂代謝紊亂是顱內動脈狹窄的獨立危險因素。顱內動脈CT血管造影術是否可用于在高血壓患者中檢出缺血性卒中高危患者值得進一步研究。北京安貞醫院、北京心肺血管疾病研究所流行病研究室比較美國國家膽固醇教育計劃第三次報告(NCEP-ATPⅢ)、國際糖尿病聯盟(IDF)和中華醫學會糖尿病學分會建議的三種代謝綜合征診斷標準在中國11省市35～64歲的25525人中應用的差異,發現用腰圍作為代謝綜合征中心性肥胖的指標優于體重指數,并建議中國人群代謝綜合征診斷標準中的腰圍切點,男性為85cm,女性為80cm。他們還對北京地區2740人基線血壓水平及10年血壓變化與腎臟損害的關系進行了研究,發現高血壓與血清肌酐水平密切相關,有效控制血壓能夠延緩肌酐水平的上升,在一定程度上保護腎功能。福建醫科大學附屬第一醫院心內科、福建省高血壓研究所對高血壓合并代謝綜合征患者進行心臟超聲、頸動脈超聲及肱動脈超聲的檢測,發現代謝綜合征明顯加重高血壓患者血管功能和靶器官損害。南京醫科大學第一附屬醫院心內科報告了研究微量蛋白尿與代謝綜合征及動脈順應性的關系,發現在多種代謝異常聚集的個體,發生微量蛋白尿的風險顯著增加;收縮壓升高和動脈順應性減退可能是導致代謝綜合征患者出現微量白蛋白尿的危險因素。上海復旦大學附屬華山醫院心內科對4666例上海市高血壓患者的調查結果顯示,高血壓患者普遍合并多種腦卒中危險因素,應積極采取綜合干預措施。二、acs血栓的治療高潤霖教授在大會開幕式上總結了這兩年來我國冠心病研究取得的進展,主要包括:(1)CCS2-COMMIT研究證實了氯吡格雷在急性心肌梗死(AMI)治療中的價值,并為美托洛爾(商品名:倍他樂克)在AMI治療中應用提供了重要的循證醫學證據;(2)國家“十五”攻關課題證實了血脂康在冠心病二級預防中降低心血管事件的價值;(3)中國急性冠狀動脈綜合征(ACS)臨床路徑研究(CPCS)第一階段ACS前瞻性注冊已經完成,第二階段研究正在計劃中;(4)中國雷帕酶素藥物洗脫支架注冊研究(CCSR)為第一個Cypherselect支架注冊研究,中期結果在美國經導管心血管病治療年會(TranscatheterCardiovascularTherapeutics,TCT)上報告。并且指出近年來我國冠心病介入治療發展迅速,每年增加病例25%到30%左右,2005年全國估計完成直接經皮冠狀動脈介入治療(PCI)80000例以上。各種介入治療朝規范化方向發展,并且有組織的多中心協作研究已經開始。北京大學人民醫院胡大一教授回顧了高危患者強化降脂治療的新證據,強調對于高危患者,如冠心病和冠心病等危癥者應該進行強化降脂,尤其應該關注極高危患者,如冠心病合并糖尿病或者多種危險因素的患者以及所有ST抬高或不抬高的ACS患者。大會進行的專題報告內容豐富,中國醫學科學院北京阜外心血管病醫院陳紀林教授探討了ACS血栓防治策略,復習了溶栓治療、氯吡格雷和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(GPⅡb/Ⅲa)應用方面的問題。武漢亞洲心臟病醫院朱國英教授回顧了介入治療開展以來不同時期介入治療與冠狀動脈旁路移植術(CABG)效果的對比,指出在前支架時代和裸支架年代,CABG優于PCI治療,但藥物洗脫支架的出現,改變了血運重建格局,藥物洗脫支架與CABG之間已無明顯差別。但是治療多支血管病變時因置入多個支架造成支架內再狹窄風險增高及手術時間延長導致大量應用造影劑引起造影劑腎病等仍不可忽視。中國醫學科學院北京阜外醫院楊躍進教授分析了藥物洗脫支架時代PCI并發癥的特點和防治策略,強調在冠狀動脈發生的并發癥主要為冠狀動脈夾層、血栓形成、冠狀動脈破裂、無再流現象和冠狀動脈痙攣;穿刺血管局部并發癥包括出血、血腫、動靜脈瘺等;其他并發癥包括術后低血壓,支架脫離;與橈動脈路徑手術有關的并發癥有筋膜室綜合征,頸動脈口斑塊脫落造成腦栓塞等;與藥物洗脫支架相關的并發癥包括晚期血栓形成、貼壁不良及邊緣效應等。中國醫科大學第一附屬醫院曾定尹教授回顧了ST段抬高心肌梗死(STEMI)最新治療指南,討論了AMI早期的最佳治療策略,強調爭分奪秒減少患者心肌壞死。第四軍醫大學西京醫院賈國良教授進行了藥物洗脫支架時代如何看待CABG的適應證的專題報告。北京大學第一醫院霍勇教授進行了題為“非ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征(NSTE-ACS)的介入時機:冷卻期是否必要”的專題報告,指出近來的臨床研究顯示對于NSTE-ACS盡早介入治療對患者更有益,不一定需要“冷卻期”,但強化藥物治療以制造冷卻效果卻是必要的。復旦大學附屬中山醫院葛均波教授分析了“臨界病變”(除左主干之外,狹窄程度為50%～60%的病變)的處理原則,指出對于臨界病變不應盲目樂觀也不應盲目積極處理,有必要尋求進一步的證據以評價病變風險,應用冠狀動脈內超聲技術測定冠狀動脈管腔面積和壓力導絲測定冠狀動脈血流儲備有助于更精確地評價病變風險,決定治療策略。論文報告的主要內容包括:福建心血管病重點實驗室的沈曉麗等報道缺血修飾蛋白(IMA)是診斷急性心肌缺血的敏感指標,與肌鈣蛋白I聯用有助于提高診斷敏感性并可用于危險分層;河北醫科大學第二醫院傅向華等報道24例AMI失代償性心力衰竭患者靜脈應用重組人B型腦利鈉肽后血流動力學指標迅速改善,癥狀緩解,療效可持續至用藥后48h。上海交通大學第一人民醫院吳瑩等報道了AMI患者抗凝治療中血漿組織因子和組織因子途徑抑制物含量的變化,指出低分子肝素的抗凝作用與降低血漿組織因子水平并促進組織因子途徑抑制物釋放的特性有關;哈爾濱醫科大學第一醫院吳雙等報道63例缺血性心肌病心力衰竭患者應用上胸段硬膜外阻滯治療可顯著改善左室重塑和心臟功能。解放軍總醫院段留法等對107例尸檢證實的老年再發心肌梗死與初發心肌梗死的臨床病理進行了比較,發現老年再發心肌梗死的特點為年齡更大,并發糖尿病者多,冠狀動脈多支血管嚴重病變常見,心肌梗死范圍大,且易形成室壁瘤;復旦大學附屬中山醫院黃榕翀等報道20例急診接受經冠狀動脈自體骨髓單個核細胞移植治療的急性下壁心肌梗死患者6個月的隨訪結果,顯示該組患者左室收縮功能和心肌灌注均較對照組改善;北京友誼醫院王永亮等對306例NSTE-ACS患者的血管造影結果進行了分析,發現不穩定性心絞痛(UA)/NSTEMI患者冠狀動脈病變多為2支以上,類型以B、C病變多見,NSTEMI患者病變重于UA患者,UA患者中,惡化勞力心絞痛患者病變較重,而靜息型心絞痛患者血栓檢出率高。三、房顫導管消融術的安全性和適應證有關心房顫動(房顫)的研究是近年來心律失常領域的熱點之一,本次大會就此進行了廣泛的探討。上海交通大學附屬第一人民醫院孫寶貴教授的報告“心房顫動與心力衰竭”,總結了房顫與心力衰竭的流行病學資料,復習了二者的發病機制及其相互影響,指出房顫合并心力衰竭的治療的特殊性。北京大學人民醫院孫藝紅報告了我國房顫血栓栓塞防治現狀,調查表明我國房顫的患病率為0.77%,估計全國至少有800萬房顫患者,房顫患者的腦卒中患病率為12.1%,顯著高于無房顫的患者。房顫人群中曾服用華法林的患者僅占1.7%,服用阿司匹林的患者為37.9%,60.4%的患者無任何的預防性抗栓治療。近年來房顫導管消融是心臟病學領域最大的進展之一,首都醫科大學附屬北京安貞醫院馬長生教授在其報告“心房顫動導管消融治療:爭論與前景”中指出,目前房顫導管消融的成功率國際知名心臟中心的結果趨于一致,對于陣發性房顫成功率高于80%,慢性房顫的成功率可達70%以上。最近兩項隨機對照研究均證明,經過嚴格的隨訪導管消融治療房顫的成功率明顯高于抗心律失常藥物。在取得滿意療效的同時,房顫導管消融術安全性大為提高。多項研究證明導管消融不但可以使左房直徑縮小,左室射血分數提高,而且可以降低房顫患者的死亡率。根據目前的證據和專家意見,導管消融治療可以作為有經驗心臟中心的一線治療。蘇州大學附屬第一醫院蔣文平教授綜述了“抗心律失常藥物的臨床應用:現狀、問題和前景”,在我國目前的醫療條件下,抗心律失常藥物的臨床應用仍占有重要的地位。上海交通大學附屬瑞金醫院戚文航教授回顧分析了TRACE、LIFE、Val-HeFT等大規模臨床試驗的結果,指出腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制藥物在房顫的一級預防和二級預防中均有明確的作用。基礎研究也發現,腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制藥物可以改善房顫患者的心房電及解剖重構。腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制藥物將成為心律失常治療學中的一大亮點。起搏、心臟再同步治療(CRT)和植入式自動復律除顫器(ICD)為心律失常另一重要內容。四川大學華西醫院黃德嘉教授在大會專題報告中指出發生于院外的心臟性猝死(SCD)的搶救成功率極低,心臟性猝死的一級和二級預防是心血管病領域亟須解決的問題。一系列研究證實Ⅰ類抗心律失常藥物不僅不能預防心臟性猝死,反而增加死亡率。胺碘酮也不能降低這些患者的死亡率。ICD能有效預防心臟性猝死的發生,ICD已被列為心臟性猝死二級預防的Ⅰ類適應證。在一級預防中,心肌梗死后左室射血分數≤30%為ICD的Ⅱa類適應證。目前的對策和建議一是降低患者猝死的危險,如進行血運重建、應用β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、他汀類藥物、抗血栓治療等;二是研究更好的危險分層方法,篩選出真正的高危患者。中國醫學科學院阜外心血管病醫院華偉教授對CRT和ICD在心力衰竭中的價值、現狀和爭議做了詳盡的闡述。癥狀性心力衰竭的年死亡率很高,主要的死亡原因為心臟性猝死和泵衰竭。已有試驗證明CRT不僅可以改善心力衰竭患者的癥狀而且可以降低死亡率,CARE-HF試驗中與藥物治療相比CRT可以降低全因死亡率36%。置入CRT存在的問題和爭議包括心電圖QRS增寬并不一定存在心臟不同步,左室電極放置位置的優化,以及如何優化AV間期、VV間期,另外,目前手術成功率僅87%～95%而并發癥較高等。COMPANION試驗結果顯示具有自動除顫復律功能的CRT治療裝置(CRT-D),可在CRT的基礎上進一步降低死亡率,CRT-D的最佳適應證需進一步研究。中國醫學科學院阜外心血管病醫院張澍和華偉教授就“室性心律失常治療策略”進行了很好的總結,其核心內容也是減少室性心律失常引起的心臟性猝死。藥物治療預防心臟性猝死作用有限,ICD應作為心臟性猝死防治的一線治療。但是ICD治療仍存在費用昂貴等諸多問題。對于明確由特定的室性早搏誘發的室性心動過速無條件置入ICD以及ICD置入后室性心動過速頻繁發作的患者,導管消融可彌補ICD的不足。室性心律失常的治療需要藥物、ICD和導管消融的聯合治療。離子通道病是心臟性猝死的重要原因,南京醫科大學附屬第一醫院的曹克將教授就Brugada綜合征的進展作了詳盡的報告。此外,北京大學人民醫院的郭繼鴻教授和北京朝陽醫院楊新春教授就起搏部位、生理性起搏、起搏器的壽命、起搏器隨訪和我國的特殊問題等五方面探討了“心臟起搏治療:問題與前景”。四、chf治療的發展前景有關心力衰竭的研究仍是本次大會的熱點之一,其中首都醫科大學附屬北京朝陽醫院張麟教授作了“心血管受體與心力衰竭的臨床研究”;上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院施仲偉教授作了“血管緊張素轉換酶抑制劑仍是治療慢性心力衰竭的首選藥物”;華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院戴閨柱教授作了“從心力衰竭指南的改變看心力衰竭治療的進展”的專題講座。分會場討論的內容主要集中在心力衰竭的病因學、B型利鈉肽及腦鈉肽在心力衰竭中的診斷價值、慢性心力衰竭的藥物及同步起搏治療等方面。解放軍總醫院老年心血管病研究所趙玉生等回顧調查了1993年1月至2004年12月出院的老年慢性心力衰竭(CHF)住院患者4760例,分析結果表明,老年CHF住院患者的病因、誘因和伴隨疾病構成比中,高血壓病、冠心病、肺心病、糖尿病和肺炎隨年齡增長而增多,風心病、心肌病隨年齡增長而減少,心律失常無顯著變化,住院期病死率隨年齡增高。近年特別強調CHF主要是心室結構的變化,衰竭心肌和周圍組織循環受體異常。張麟教授介紹,目前認為與心血管疾病有關的受體有6種:分別是β1、β2、α1、α2腎上腺素能受體、M2-乙酰膽堿能受體及ATARB在CHF中的治療地位在逐漸提高,由ACEI的替代藥物逐漸獨立。ARB可明顯改善CHF患者的心室重構、提高心臟功能。ACEI與ARB能否聯用治療CHF尚存爭議。梁曉光等觀察了福辛普利聯合坎地沙坦治療CHF的療效,結果顯示兩者聯用能進一步改變患者的心功能。這與2005ACC/ASH成人CHF的治療指南中的觀點一致。一些研究報道再次肯定了β受體阻滯劑在CHF中的治療作用。此外,其他藥物如重組人腦利鈉肽、肌氨肽苷等試用于CHF的治療取得了初步療效。心臟同步化治療(CRT)也是本次會議的一個熱點。CRT能有效改善藥物治療無效的CHF患者,以及心室傳導和(或)室內傳導異常患者的心功能和癥狀。汪芳、王冬梅等分別回顧性分析了93例難治性CHF患者施行CRT治療的臨床資料,結果提示CRT治療減輕QRS增寬患者的機械不同步,使左室充盈時間增加,二尖瓣反流減少,改善心臟功能;但對于并發癥和死亡的