多導人工耳蝸植入術治療深度感音神經(jīng)性聾武漢大學人民醫(yī)院華清泉人工耳蝸是20世紀最有魅力的科研成果之一，能使全聾病人恢復聽覺。電子計算機語處理技術大規(guī)模集成電路高分子材料技術耳顯微外科技術澳大利亞Cochlear公司CI24M奧地利MEDEL公司CombiC40美國ABCClarion我國聾人2100萬7歲以下語前聾80萬每年新增3萬人植入手術1000多例臨床資料268例患者年齡：1歲~44歲性別：男144例，女124例術前聽力學評估

①

聲場測試②配戴助聽器前言語識別率③

耳聲發(fā)射④

聲導抗測試：左耳,右耳⑤

ABR，40HzAERP6多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位7鼓岬電刺激影像學評估術后一月開機調(diào)試開機后一周的補償聽閾為42±7.5dBHL,Lingùs6音的察覺率為接近100%,識別率為81±10.7)%

討論一、歷史沿革

1790年Volta就已發(fā)現(xiàn)體外電刺激聽覺系統(tǒng)可以使正常人獲得音感

1957年，法國Djourno和Eyries將電極埋植在一名因膽脂瘤全聾病人的聽神經(jīng)上。使用換能器后病人能夠感知背景聲，識別言語的節(jié)律。這一實驗開創(chuàng)了人類用電刺激方法治療耳聾的新紀元

1964年，Dogle通過鼓岬開窗術將電極植入一先天性聾成人。該病人能辨別音樂和言語的節(jié)奏，還能區(qū)分男女聲

1966年，Simmons首次使用多道電極。他將6導電極束直接植入在一60多歲男病人的蝸軸內(nèi)進行電刺激研究。a.電刺激動態(tài)范圍很窄，只有15-20dB，b.高調(diào)識別最高400-500Hz。c.多導電極可分別興奮不同的神經(jīng)纖維組，而且在高強度時才出現(xiàn)導間干擾

70年代初，

Michelson在貓和4例病人上對耳蝸內(nèi)單道電極的安全性和長期穩(wěn)定性做了深入研究。單道電極無法完成“部位音調(diào)”編碼。低調(diào)純音的識別靠“周期”編碼完成

1973年，House和Wrban報告3例經(jīng)圓窗植入鼓階5導電極的病例。確定16kHz為載頻信號。將聲音的模擬電信號調(diào)制該載頻信號做為最佳語輸入信號。將將穿皮插座改為感應線圈耦合。該裝置成為以后

各代單道人工耳蝸的基本模型

1971年澳大利亞墨爾本大學研制成具有10個蝸內(nèi)環(huán)狀電極的多道人工耳蝸裝置

人工耳蝸技術近十年較突破是美國Wilson等人研究的連續(xù)間隔采樣語音處理方案（CIS方案）。此處理方案盡量保存語音中原始信息，將語音分成4-8頻段并提取每頻段上波形包絡信息，避開了同時刺激多個電極帶來的電場互擾問題

1980年，北京協(xié)全醫(yī)院在動物實驗的基礎上首次為聾人植入插座式。1995年5月北京協(xié)和醫(yī)院引進澳大利亞人工耳蝸

手術過程常規(guī)手術問題

建議常規(guī)應用面神經(jīng)監(jiān)測儀，在先天性顳骨發(fā)育畸形和再次手術以及其它極有可能損傷面神經(jīng)時更使用

1、切開前用模板確保模板與線圈間有足夠的空間，確定模板不會位于接收/刺激器之上

把未消毒的硅膠植入體模板放于皮膚上，使它的前下緣在耳廓邊緣后至少10毫米，并在聽眥線上方。模板向后方向成30至45度，并位于骨面平坦部分。在頭皮上標下它的位置。并用標記筆標下手術切口。切口與植入體之間必需至少留出15毫米。切口要足夠大，以便容納植入體。皮瓣的基底部可位于下位或者前方，但是必須可使醫(yī)生把植入物固定于頭骨上

通過模板的孔插入一根18號的針并穿過皮膚，注入一滴甲基蘭沉積于骨面，標記出植入體預計的骨床中心

2.切口

除有禁忌癥的情況外，切口之前，切口線應該用1：100000或者1：200000的腎上腺素浸潤。切口應切至骨膜及顳肌筋膜無血管區(qū)

用于手術工具包中的植入體模板檢查植入體的位置。然后切開下面的骨膜和淺層筋膜肌肉。抬起骨膜以便安置天線。在顳肌下靠近骨骼處抬高骨膜，使耳蝸外球電極安置于骨與骨膜之間。耳蝸外球電極，一定不能安放于顳肌內(nèi)

3.乳突切開和骨床骨床的位置已被甲基蘭標記于骨面上，在圓形的骨床深度探測板引導下標記所要鉆的骨床。鉆床要為圓形，使接收/刺激器有一定限度的轉(zhuǎn)動空間以獲得最佳位置。將電極組通道標記板置于骨床內(nèi)并轉(zhuǎn)動，使其位于最佳位置。把電極組的通道作個標記鉆一個通道連接骨床與乳突切開的腔隙，它可為電極組提供保護，防止它受損。用骨床深度探測板檢查電極組出口位置4.面隱窩用常規(guī)方式打開面隱窩，可以清晰的看到水平半規(guī)管和砧骨短腳，辯認出面神經(jīng)，但不要暴露它。鼓索神經(jīng)通?？梢员Ｗo好，但這也可能很難做到，特別是在面神經(jīng)前壁殘存有多余骨組織時。在中耳后部，可以清晰的看到鐙骨肌鍵，鼓岬和圓窗龕

5.耳蝸造孔術看清楚鐙骨，以便確定圓窗的位置。并看清楚圓窗膜，大約在卵圓窗稍下后方2毫米，圓窗膜可能被圓窗龕的部位，用低速1.4毫米的金剛石鉆頭向鼓階做耳蝸造孔術?？梢娨粋€白色骨內(nèi)膜斑點。鉆孔部位過高則將進入中階或前庭。而向下鉆過多將不可能進入耳蝸，可能會進入下鼓室的氣室，導致電極放置錯誤。一定要小心，防止骨骼碎片及血液進入耳蝸，上打的孔。

用1.4或者1.0毫米的金剛石鉆入骨骼足夠深。至少暴露1.5毫米的骨內(nèi)膜，用分離針打開骨內(nèi)膜，檢查基底膜的底側(cè)面及蝸軸壁。用鐙骨底板器械，去掉尖利的骨緣，以免損傷電極。操作時，不要抽吸外淋巴液注意：從現(xiàn)在開始，不能在要做人工耳蝸手術的患者的頭頸部使用單極電手術設備，但是可以使用雙極電手術設備。注意，不要使燒灼電極與人工耳蝸相接觸，與蝸外電極間的距離應大于1厘米

6.檢查電極打開人工耳蝸包裝取出本裝置，檢查一下確定無損壞的跡象7.插入電極組捏住接收/刺激器，小心的用鑷子或鱷嘴鉗夾住保護套的末端，使其與電極組脫離。注意不要壓迫和拉長電極組。在插入之前，調(diào)整電極組，使其彎曲部分適合耳蝸的螺旋

用電極爪或一個細的吸引器頭的一側(cè)引導電極組尖端進入耳蝸上打的孔。為了進入后鼓室探查術的開口，需要將電極組對著鼓階底部的方向。在插入中使半環(huán)電極向著蝸軸方向是相當重要的。在用手將電極向里送的同時，用電極爪在電極組的凸面部分施加一些力，前幾個電極可以很容易被插入

加很小的力量，用電極爪把電極組插入鼓階，一次只插幾個即可。在插入的最后，最近側(cè)肋狀突起部分，通常置于耳蝸鉆孔的部位，如果它的位置不是非常準確，也不要用力把電極組插入耳蝸

插入電極組時，電極尖端接觸到耳蝸側(cè)壁第一個轉(zhuǎn)變處可以感到機械阻力。（此時電極組的硅膠標記通常位于面神經(jīng)水平），如果遇到這種情況，退出1至2個電極環(huán)，試著再插深一些

8.固定本裝置將接收/刺激器的基座置于骨床內(nèi)，電極導線放在通道內(nèi)，使人工耳蝸置于固定線鉆孔之間，理想狀態(tài)下，可在此時，將接收線圈插入顱骨/顳肌囊內(nèi)

9.電極組固定為了防止電板組移動，應將其固定，固定的方法和固定點的選擇，依賴于手術的進路和手術醫(yī)生的判斷。將蝸外球電極置于顳肌下，緊貼骨面，用一小片筋膜或者顱骨膜將耳蝸鉆的孔填充起來。在縫合前可作一個X線檢查（最好作一個側(cè)面的或改良S位檢查），確定電極是否放置合適

10.術中的測試這時開始由遙測裝置進行的術中測試。測試時：可以將傳輸線圈和術中測試間隔器放于一個無菌護套中。置于人工耳蝸上面（使間隔器位于線圈和植入物之間），或單獨將傳輸線圈放入無菌護套中，將皮瓣放回原處，將線圈放于其上

11.縫合面神經(jīng)隱窩可以用軟組織填充。在蝸內(nèi)電極導線的近端縫合

皮瓣，逐層縫合創(chuàng)口，大面積乳突包扎，建議不采用引流術

病人的選擇

1、選擇標準1）語前聾者年齡為18個月至17歲。語后聾不限2）雙耳為深度或重聾，使用大功率助聽器無收益或收益不大3）耳聾時間應至少6個月以上4）評價程序5）家長有改善聽力的愿望和適當?shù)钠谕怠?）語前聾兒手術后應有聽力語言康復的條件

2、評價程序首先對病人進行初步篩選。包括通訊聯(lián)系，填寫有關問題調(diào)查表，了解一般的臨床和聽力學情況。候選人確定后，再進行人工耳蝸的系統(tǒng)評價。主要包括全身物理檢查，耳科學檢查，前庭功能檢查，放射學檢查及心理物理學檢查

此外，還要對病人進行人工耳蝸知識的咨詢，并回答有關問題。聽力學檢查是選擇病人最重要的項目之一。醫(yī)生從中不僅得到基本聽力學數(shù)據(jù)，還能夠了解病人使用助聽器是否可恢復聽力。如果助聽器有效，即開集短句測試的言語識別率大于30％，一般不考慮安裝人工耳蝸。聽力學檢查包括純音測聽，言語測聽，聲阻抗，腦干電圖，助聽器測試，錄像唇讀測試和最低聽覺功能測試。這些結(jié)果還用于手術后對照

人工耳蝸手術的并發(fā)癥很少。較嚴重的有傷口感染、面癱、外淋巴漏、腦膜炎和電極脫出。中耳的感染一般不會影響植入裝置。用常規(guī)方法可以得到控制。少數(shù)耳蝸內(nèi)埋植電極者手術后有輕度眩暈感，數(shù)日內(nèi)多自行消失。長期觀察前庭功能無明顯改變。耳蝸外或單極性蝸內(nèi)電刺激可引起鄰近神經(jīng)的反應，如面肌抽搐和疼痛。采用雙極性刺激可避免這一情況。少數(shù)病人術后出現(xiàn)無音感。主要原因有：電極脫出，接收器電路故障，電極絕緣層破損體液進入電極內(nèi)部，以及病人殘存的聽神經(jīng)纖維太少等。可通過更換電極或增加信號輸出強度解決

聽覺訓練方面A.

使病人熟悉新的聽覺環(huán)境B.

不依賴視覺信息鑒別純音和每日環(huán)境聲C.利用聽覺信息幫助唇讀，逐步改善言語識別能力D.不借助唇讀，僅依靠聽覺輸入理解語言。在有背景噪聲下識別語言言語訓練方面A.病人熟悉自己的聲音B.控制自己的發(fā)音（包括音量和聲調(diào)）C.改善在自發(fā)言語中的重音、節(jié)律和音D.通過發(fā)聲練習改善語言能力。讓病人在特殊環(huán)境中控制自己的發(fā)聲，如有背景噪聲時或遠距離時

2）課程設置一旦言語處理裝置安裝和調(diào)試好后，立即開始訓練。訓練課開始為每天兩次，連續(xù)兩周。每節(jié)課為30-60分鐘，取決于病人的注意力和對聲刺激的耐受性。兩周以后改為每周上一次課，持續(xù)18個月。此外，還要讓病人進行每日家庭訓練。訓練課程采用循序漸進由淺入深方式，包括以下五個部分

除堅持聽覺訓練課題外，應鼓勵病人在日常生活中盡可能多地使用人工耳蝸裝置，結(jié)合唇讀提高了言語識別能力，還有的病人利用裝置接電話，進行語言交流。通過日常使用人工耳蝸裝置，增加了社會交往，改善了心理精神障礙

謝謝多導人工耳蝸植入術治療深度感音神經(jīng)性聾武漢大學人民醫(yī)院華清泉人工耳蝸是20世紀最有魅力的科研成果之一，能使全聾病人恢復聽覺。電子計算機語處理技術大規(guī)模集成電路高分子材料技術耳顯微外科技術澳大利亞Cochlear公司CI24M奧地利MEDEL公司CombiC40美國ABCClarion我國聾人2100萬7歲以下語前聾80萬每年新增3萬人植入手術1000多例臨床資料268例患者年齡：1歲~44歲性別：男144例，女124例術前聽力學評估

劉××，男，3歲，語前聾，雙耳極重度聽力損失，助聽聽閾有兩個頻率進入香焦圖。①

聲場測試②配戴助聽器前言語識別率為0，配戴后為10％③

耳聲發(fā)射均未引出④

聲導抗測試：左耳為C型，右耳為B型⑤

ABR在130dB無反應，40HzAERP測試顯示為雙耳硬化，左耳手術。譚××，女，1歲3個月。語前聾。①聲場測試,雙耳極重度聽力損失，助聽聽閾只有一個頻率在香焦圖內(nèi)。②配戴助聽器2個月，配戴前幾均不能講話，言語識別率為0.③

聲導抗測試：雙耳為B型。④

耳聲發(fā)射均未引出。⑤

ABR在130dB無反應，且雙耳在40HzAERP亦未引出波形。CT或MRI顯示為雙結(jié)構正常。右耳手術。陳×，女，7歲，3歲時發(fā)現(xiàn)為雙耳呈重度感音神經(jīng)性聽力損失，后聽力漸進性下降，配戴助聽器近4年。①

聲場測試，雙耳極重度聽力損失，左耳助聽有三個頻率進入香焦圖，右耳助聽聽閾均未進入香蕉圖。②

左耳助聽前言語識別率最高為15％，助聽后為66％，右耳助聽前言語識別率為0，助聽后為10％。③

聲導抗測試：右耳為B型，左耳為型④

雙耳耳聲發(fā)射未引出。⑤

ABR在130dB無反應，且雙耳在40HzAERP亦未引出波形。

CT檢查發(fā)現(xiàn)雙耳前庭導水管擴大，耳蝸畸形（1周半），耳蝸導水管擴大并耳蝸骨化。高××，女，15歲，①

純音測聽，為雙耳重度SNHL，助聽聽閾均只有兩個點進入香蕉圖。②因患者較適應聽方言，只得由其母口送聲，強度為90，助聽后言語識別率為10％。③

雙耳聲導抗為a型。④

雙耳耳聲發(fā)射未引出⑤

雙耳ABR和40hAERP均未引出波形。CT和MRI示雙耳前庭導水管擴大。昌××，男，2歲，語前聾①

聲場測試：為極重度聽力損失，助聽聽閾不能達到言語香蕉圖內(nèi)。②

言語測聽，助聽前后言語識別率為0。③

聲導抗雙耳為A型④

雙耳ABR和40HzAERP均未引出波形。⑤

耳聲發(fā)射未引出張××，女，13歲，1歲時藥物性聾。①

聲場測試：為極重度聽力損失，助聽聽閾不能達到言語香蕉圖內(nèi)。②

言語測聽，助聽前后言語識別率為0。③

聲導抗雙耳為A型④

雙耳ABR和40hAERP均未引出波形。⑤

耳聲發(fā)射未引出錢××，女，4歲，語前聾。①聲場測試：為極重度聽力損失，助聽聽閾不能達到言語香蕉圖內(nèi)。②言語測聽，助聽前后言語識別率為0。③聲導抗雙耳為A型④雙耳ABR和40hAERP均未引出波形⑤耳聲發(fā)射未引出周××①聲場測試：為極重度聽力損失，助聽聽閾不能達到言語香蕉圖內(nèi)。②言語測聽，助聽前后言語識別率為0。③聲導抗雙耳為A型④雙耳ABR和40hAERP均未引出波形⑤耳聲發(fā)射未引出影像學評估結(jié)果：全部患兒切口均I期愈合2例發(fā)生植入體周小血腫，一例未經(jīng)處理吸收1例經(jīng)抽吸加壓包扎后治愈術后一月開機調(diào)試：開機后一周的補償聽閾為42±7.5dBHL,Lingùs6音的察覺率為接近100%,識別率為81±10.7)%

討論一、歷史沿革

1790年Volta就已發(fā)現(xiàn)體外電刺激聽覺系統(tǒng)可以使正常人獲得音感

1957年，法國Djourno和Eyries將電極埋植在一名因膽脂瘤全聾病人的聽神經(jīng)上。使用換能器后病人能夠感知背景聲，識別言語的節(jié)律。這一實驗開創(chuàng)了人類用電刺激方法治療耳聾的新紀元

1964年，Dogle通過鼓岬開窗術將電極植入一先天性聾成人。該病人能辨別音樂和言語的節(jié)奏，還能區(qū)分男女聲

1966年，Simmons首次使用多道電極。他將6導電極束直接植入在一60多歲男病人的蝸軸內(nèi)進行電刺激研究。a.電刺激動態(tài)范圍很窄，只有15-20dB，b.高調(diào)識別最高400-500Hz。c.多導電極可分別興奮不同的神經(jīng)纖維組，而且在高強度時才出現(xiàn)導間干擾

70年代初，

Michelson在貓和4例病人上對耳蝸內(nèi)單道電極的安全性和長期穩(wěn)定性做了深入研究。單道電極無法完成“部位音調(diào)”編碼。低調(diào)純音的識別靠“周期”編碼完成

1973年，House和Wrban報告3例經(jīng)圓窗植入鼓階5導電極的病例。確定16kHz為載頻信號。將聲音的模擬電信號調(diào)制該載頻信號做為最佳語輸入信號。將將穿皮插座改為感應線圈耦合。該裝置成為以后

各代單道人工耳蝸的基本模型

1971年澳大利亞墨爾本大學研制成具有10個蝸內(nèi)環(huán)狀電極的多道人工耳蝸裝置

人工耳蝸技術近十年較突破是美國Wilson等人研究的連續(xù)間隔采樣語音處理方案（CIS方案）。此處理方案盡量保存語音中原始信息，將語音分成4-8頻段并提取每頻段上波形包絡信息，避開了同時刺激多個電極帶來的電場互擾問題

1980年，北京協(xié)全醫(yī)院在動物實驗的基礎上首次為聾人植入插座式。1995年5月北京協(xié)和醫(yī)院引進澳大利亞人工耳蝸

手術過程常規(guī)手術問題

建議常規(guī)應用面神經(jīng)監(jiān)測儀，在先天性顳骨發(fā)育畸形和再次手術以及其它極有可能損傷面神經(jīng)時更使用

1、切開前用模板確保模板與線圈間有足夠的空間，確定模板不會位于接收/刺激器之上

把未消毒的硅膠植入體模板放于皮膚上，使它的前下緣在耳廓邊緣后至少10毫米，并在聽眥線上方。模板向后方向成30至45度，并位于骨面平坦部分。在頭皮上標下它的位置。并用標記筆標下手術切口。切口與植入體之間必需至少留出15毫米。切口要足夠大，以便容納植入體。皮瓣的基底部可位于下位或者前方，但是必須可使醫(yī)生把植入物固定于頭骨上

通過模板的孔插入一根18號的針并穿過皮膚，注入一滴甲基蘭沉積于骨面，標記出植入體預計的骨床中心

2.切口

除有禁忌癥的情況外，切口之前，切口線應該用1：100000或者1：200000的腎上腺素浸潤。切口應切至骨膜及顳肌筋膜無血管區(qū)

用于手術工具包中的植入體模板檢查植入體的位置。然后切開下面的骨膜和淺層筋膜肌肉。抬起骨膜以便安置天線。在顳肌下靠近骨骼處抬高骨膜，使耳蝸外球電極安置于骨與骨膜之間。耳蝸外球電極，一定不能安放于顳肌內(nèi)

3.乳突切開和骨床骨床的位置已被甲基蘭標記于骨面上，在圓形的骨床深度探測板引導下標記所要鉆的骨床。鉆床要為圓形，使接收/刺激器有一定限度的轉(zhuǎn)動空間以獲得最佳位置。將電極組通道標記板置于骨床內(nèi)并轉(zhuǎn)動，使其位于最佳位置。把電極組的通道作個標記鉆一個通道連接骨床與乳突切開的腔隙，它可為電極組提供保護，防止它受損。用骨床深度探測板檢查電極組出口位置4.面隱窩用常規(guī)方式打開面隱窩，可以清晰的看到水平半規(guī)管和砧骨短腳，辯認出面神經(jīng)，但不要暴露它。鼓索神經(jīng)通?？梢员Ｗo好，但這也可能很難做到，特別是在面神經(jīng)前壁殘存有多余骨組織時。在中耳后部，可以清晰的看到鐙骨肌鍵，鼓岬和圓窗龕

5.耳蝸造孔術看清楚鐙骨，以便確定圓窗的位置。并看清楚圓窗膜，大約在卵圓窗稍下后方2毫米，圓窗膜可能被圓窗龕的部位，用低速1.4毫米的金剛石鉆頭向鼓階做耳蝸造孔術?？梢娨粋€白色骨內(nèi)膜斑點。鉆孔部位過高則將進入中階或前庭。而向下鉆過多將不可能進入耳蝸，可能會進入下鼓室的氣室，導致電極放置錯誤。一定要