醫療安全與醫療質量核心制度

醫務科（2013）

我院根據衛生部醫療核心制度13條，參考兄弟單位等級評審準備及日常醫療質量管理資料，擬定我院醫療核心制度18條十八項核心制度1.首診負責制度2.三級醫師查房制度3.醫患溝通制度4.疑難危重病例討論制度5.會診制度6.術前病例討論制度7.死亡病例討論制度8.危重患者搶救制度9.查對制度十八項核心制度10.病歷書寫基本規范11.交接班制度12.手術分級管理制度13.分級護理制度14.手術安全核查與風險評估制度15.臨床用血審核制度16、新技術準入制度17.院長行政查房制度18.醫療安全責任制度首診負責制度

醫院實行首診醫師負責制，對患者診治全面負責，嚴禁推諉，互相扯皮，貽誤病情。首診醫師對患者應進行全面檢查，及時確診，合理治療，并按要求書寫門(急)診病歷，做到不推不拖。對疑難重癥應祥細檢查，并及時請上級醫師會診。遇有多處復合性創傷時，應由首診醫師和有關科室共同給予急救處理。需住院者應和有關科室、部門聯系協商，盡快收治。對科室之間“臨界病人"應由首診醫師負責診治。首診負責制度

對于涉及兩科以上疾病的患者，可根據病情需要請專科會診，應以影響患者生命安全的主要疾病為主。必須轉科治療的患者，須經轉入科室會診同意。轉科前，由首診醫師開寫轉科醫囑，并寫好轉科記錄。轉出科室需派人陪送到轉入科室，向值班人員交待有關情況。凡急、危、重患者，首診醫師不得以任何理由推諉、拒收、拒治。情況危急者，首診醫師負責組織就地搶救。首診負責制度凡應收治的特殊搶救病人，如收人科室確有困難，首診醫師應報告醫務科和總值班，該部門人員有權臨時安排有關科室先行治療，該科不得拒絕。因技術力量、設備條件限制本院不能診治，必須轉院的患者，首診醫師在征得科主任同意后方可執行，必要時匯報醫務科、業務院長，并提前與相關醫院聯系；如估計患者途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩定或危險過后再行轉院，若患者家屬要求轉院，要做好知情告知及相關的醫療文書記載。首診醫師有事離崗時，應將所負責的患者交予其他醫師負責。查房制度為了確保三級醫師負責制的認真執行，各級臨床醫師有效履行自己的職責，保證患者得到連貫性醫療服務，不斷提高醫療質量，提高各級醫師的醫療水平，培養良好的醫療行為和醫療習慣，制定查房制度。查房制度查房時限的要求科主任、副主任醫師查房：每周至少1次，應有主治醫師、住院醫師、護士長等有關人員參加。住院期間，對一般病情的新入院患者的首次查房應在其入院48小時內完成。對危重患者，副主任醫師以上人員應即時查房，并有查房記錄。主治醫師查房：對一般病情患者的查房每日至少1次，由住院醫師及有關人員參加，住院醫師負責記錄和落實診療計劃。對危重患者應隨時查房，但至少不少于每日兩次。查房制度住院醫師：對所管患者要全面負責，對一般患者每日至少查房兩次，危重患者隨時觀察病情變化并及時檢查處理，執行上級醫師指示，書寫整理病歷，及時完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗結果，出現情況及時報告上級醫師。負責檢查醫囑執行情況。參加科室值班。查房制度對危重病員，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、科主任、主任醫師、副主任醫師臨時檢查病員。查房前醫護人員要做好準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器械等。護士長組織護理每周進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。查房制度查房基本規范查房前，在交班會上應明確查房的患者及患者數，以掌握本次查房的概況并能對查房時間加以控制，避免故此失彼。下級醫師及參加查房的護理人員應做好相應準備工作，如病歷、影像學資料、化驗檢查報告、所需檢查器材等。查房應嚴格掌握醫師級別，做到自上而下逐級嚴格要求。查房制度查房時應衣著整潔、佩戴胸卡，站立時應有站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，更不允許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果。查房時各級醫師站位應予嚴格規定。科主任醫師站立于患者右側；主治醫師站立于科主任醫師右側；住院醫師站立于患者左側，與科主任醫師相對；護士長站立于床尾；其余相關人員站于周圍，但應與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。查房制度查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經治的住院醫師匯報病情要簡明扼要，提出需要解決的問題，主(副)任醫師、主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性指示。帶教學生應在上級醫師指導下進行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進行。查房制度查房內容要求科主任、副主任醫師查房：應及時解決疑難病例的診斷和治療，并能體現出當前國內外最新醫療水平的進展。審查對新入院疑難病癥或危重患者的診斷、治療計劃。審查重大手術的適應癥及術前準備情況。進行必要的教學工作，包括對各級醫師的指導，重點幫助主治醫師解決在診療工作中未能解決的問題。抽查醫囑和護理執行情況及病歷書寫質量。查房制度主治醫師查房：要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進行重點檢查，聽取醫生、護士的反映、傾聽患者陳述，對出、轉院標準進行判斷并及時上報上級醫師或科主任。對下級醫師的病歷書寫和病程記錄進行檢查，及時發現問題并給予具體幫助和指導。檢查醫囑執行情況。查房制度住院醫師查房：要求重點巡視危重、疑難、新入院、診斷不清及手術患者，同時有計劃地巡視一般患者。審查各種檢查報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查和治療的意見。檢查醫囑執行情況，修改醫囑及開特殊檢查醫囑。聽取患者對治療和生活方面的意見并提出建議。負責修改實習醫師書寫的病歷，幫助實習醫師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。住院醫師要詳細記錄上級醫師的診療意見，認真執行上級醫師的指示，并及時向上級醫師報告。負責書寫病歷相關內容，要求對危重患者隨時檢查并記錄。查房制度院長及醫務科負責人，應有計劃有目的地定期參加各科查房。檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。醫患溝通制度

醫患溝通制度為進一步提高醫療服務質量，防范醫療糾紛的發生，確保醫療安全，化解醫患矛盾，維護良好的醫療秩序及廣大患者和醫護人員的切身利益，根據《中華人民共和國執業醫師法》及《中華人民共和國侵權責任法》，特制定醫患溝通制度。醫患溝通制度指導思則想及原則堅持以人為本的科學發展觀，從維護廣大人民群眾的健康權益出發，牢固樹立“以病人為中心，以質量為核心”和“醫患攜手，共建和諧”的服務理念，通過醫患間的充分溝通，增進患方對醫院的信任和對醫務人員的理解。醫患溝通制度與患者或家屬溝通時應體現尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴，同情患者的病情，愿為患者奉獻愛心的姿態并本著誠信的原則，引導他們正確對待疾病，正確理解健康，主動配合治療、護理，有效防范和及時化解醫患矛盾糾紛，建立起互相信任、互相尊重、互相理解、互相幫助的和諧醫患關系。醫患溝通制度門診溝通嚴格落實首診醫師負責制入院溝通入院宣教溝通告知診療計劃住院期間溝通認真履行告知義務；根據患者病情、患方文化程度及要求的不同，采取適當方式隨時進行溝通出院后溝通向患方說明在院診療情況、出院醫囑及出院后注意事項；電話回訪、信件回訪、登門回訪醫患溝通制度溝通內容病情及醫療措施向患者或其近親屬提供2種以上治療方案，充分說明其利弊以供選擇。需要簽字的特殊告知手術的知情同意；特殊檢查和治療的知情同意；醫療風險切實提高患者滿意度座談、健康教育、發放調查問卷、醫學和心理咨詢服務醫患溝通制度評估考核醫患溝通作為病程記錄中常規項目，患者滿意度納入醫院醫療質量考核內容。高度重視患者舉報和投訴，處理率要達到100%，杜絕不合理的醫患溝通形式。對因溝通不及時、制度落實不到位造成嚴重后果，將根據情節輕重對責任科室和責任人分別給予警告、通報批評、記過等嚴肅處理并責令承擔經濟損失。分級護理制度

本部分將由護理部專題予以解讀疑難病例討論制度對疑難患者各病區對確診困難或療效不確切的患者，應在科主任或副主任醫師指導下盡快完善各項檢查，進行病例討論。討論須由科主任或副主任主持，相關醫師參加，術者必須參加，病歷及記錄本中應詳細記錄。討論前經治醫師應準備好相關材料，必要時檢索文獻。疑難病例討論制度對科內討論不能明確診治方案的患者，應報告醫務科，以組織全院相關科室聯合會診，或請院外專家會診。節假日或急診疑難患者應由值班組副主任醫師主持進行疑難病例討論，做好詳細記錄，并向科主任及院總值班匯報，以明確診治方案，避免延誤病情。疑難病例討論制度對危重患者在病房主任或副主任醫師帶領下，應及時討論、確定治療方案，并密切監護患者，認真觀察病情變化，及時記錄病程。在每日下午下班前，主管醫師應向科主任匯報病情，及時發現診治過程中的問題，調整治療方案，并在病歷中做好記錄。對于特殊危重患者除以上討論外，應及時組織全科討論及相應科室的全院討論。死亡病例討論制度患者入院24小時后死亡，必須有死亡病例討論，特殊情況下，入院不足24小時死亡者，也應討論。死亡病例討論應在患者死亡后1周內（特殊情況立即討論）在科內進行，由各病區主任或副主任醫師主持，全體醫護人員參加。死亡討論記錄中必須注明參加人員姓名和專業技術職稱，具體討論意見，主持人總結意見，記錄著簽名，主持人審閱簽名。死亡病例討論制度發言記錄應包括主管醫師匯報病史及搶救經過，各級醫師發言要重點突出，應涉及分析病因、對搶救措施的意見及國內外對本病診治的經驗和方法。應將討論結果做好記錄，結論意見應包括對死亡原因的認定和應該吸取的經驗教訓。死亡病例討論記錄應另立專頁，存于病案中，根據要求登記到《死亡病例討論記錄本》上。危重病人搶救制度

臨床搶救工作必須有周密、健全的組織分工。由科主任、副主任醫師、護士長負責組織和指揮。搶救器材及藥品要力求齊全完備，定人管理，定位放置，定量儲存，用后及時補充。參加搶救的醫護人員，必須堅守崗位，及時給予必要的搶救措施嚴密觀察病情變化，詳細做好搶救記錄，并注明搶救時間。危重病人搶救制度嚴格執行交接班制度和查對制度，24小時有專人負責，對病情、搶救經過及各種用藥要詳細交待并做好記錄。各種搶救器材、藥品用后及時清理、消毒、補充，物歸原處，以備再用。及時向患者家屬或代理人講明病情，充分履行告知義務，以取得家屬或代理人的理解配合。搶救結束，醫護人員應做好搶救小結，并寫出搶救記錄，總結經驗，吸取教訓。會診制度

對于診斷不清、治療效果不佳、多科屬以及病情危重需會診者，應及時申請會診。各項會診，均應由申請會診科室主任或其指定的醫務人員做好會診前的準備工作，詳盡報告病史及診治經過，并全程陪同，做好會診記錄。應邀會診醫師要深入了解病史、詳細體格檢查，在此基礎上，明確提出會診意見。申請會診科室主任要認真組織實施會診意見。院內多科或院外會診需報醫務科簽批。手術分級管理制度為了確保手術的安全和質量，加強我院各級醫師的手術分級管理，根據《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》，參照《醫院管理評價指南（試行）》的要求，制定本制度。手術分級管理制度依據手術難度復雜性和風險度一般分為四級：四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。手術分級管理制度各級醫師手術權限低年資住院醫師：在上級醫師指導下，可主持一級手術。高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。低年資主治醫師：可主持二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展三級手術。手術分級管理制度高年資主治醫師：可主持三級手術。低年資副主任醫師：可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。主任醫師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。手術分級管理制度手術審批權限四級手術：科主任審批，由高年資副主任醫師以上醫師簽發手術通知單。三級手術：科主任審批，由副主任醫師以上醫師簽發手術通知單。二級手術：科主任審批，高年資主治醫師以上人員簽發手術通知單。一級手術：主管的主治醫師以上醫師審批，并可簽發手術通知單。手術分級管理制度行政管理各科室和各級醫師必須嚴格執行本制度。在急診手術、探查性手術或非預期的中轉手術中，如必須施行超手術權限的手術時，在不影響病人安全的前提下，應請示上級醫師，如有必要應報科主任及醫務科，術畢一周內補辦相關手續。對違反本規范超權限手術的責任人，一經查實，將追究責任人的責任；對由此而造成醫療事故的，依法追究相應的責任。手術分級管理制度各科手術分級目錄詳見《醫療安全與醫療質量核心制度》(2013)術前討論制度中等以上手術都應進行術前病例討論。特別是病情較重，基礎病較多，病情復雜，手術難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術和特殊身份病人手術必須討論。術前討論制度討論記錄內容：時間、地點、主持人、參加人員明確診斷手術指征手術準備情況手術方案麻醉、術中、術后可能發生的問題及防范措施術后主要治療、護理措施術中用血的選擇圍手術期抗菌素選擇記錄者簽名查對制度

臨床科室開醫囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號(門診號)。執行醫囑時要進行“三查七對"：擺藥后查。服藥、注射處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。查對制度用藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。輸血前，需經兩人查對：①查采血日期、血液有無凝血塊或溶血及瓶有無裂痕。②查輸血單位與血瓶簽上供血者姓名、血型、血瓶號、血質量是否相符及配血交叉報告有無凝集。③查病人床號、姓名、住院號及血型。查對制度手術室術前準備及接病人時，應查對病人科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位(左右）。查手術名稱及配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果等。查無菌包的滅菌指示劑，以及手術器械是否齊全。查對制度凡做體腔深部組織手術，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數目是否與術前相符。手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對后，再填寫病理檢查單送驗。查對制度藥房配方時查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。發藥時，查對藥品、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡、并交代用法及注意事項。查對制度血庫（輸血科）血型鑒定和交叉配備試驗，兩人工作時要“雙查雙檢"，一人工作時要重做一次。發血時與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。查對制度檢驗科采取標本時，查對科別、床號、姓名檢驗目的。收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。檢驗后查對目的、結果。發報告時，查對科別、病房。查對制度放射科檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。發報告時，查對科別、病房。查對制度針灸科及理療各種治療時，耷對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。低頻治療時，查對極性、電流量、次數。高頻治療時，檢查體表、體內有無金屬異常。針刺治療時，檢查針的數號和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。查對制度供應室準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。發器械包時，查對品名、消毒日期。發器械包時，查數量、質量清潔處理情況。查對制度功能檢查科（心電、腦電、超聲、經顱多普勒）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。發報告時，查對科別、病房。查對制度藥師“四查十對”：根據衛生部2007年開始執行的《處方管理辦法》規定，藥師調劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。查對制度護士“四查八對”：主要是針對病人服藥，注射，輸液的查對制度，減少操作差錯。四查：查醫囑、備藥前查、備藥中查、備藥后查。八對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、有效期、時間。查對制度輸血“三查八對”：主要指為患者輸血時需掌握的步驟。三查：即查血制品的有效期、血制品的質量、輸血裝置是否完好；八對：床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉試驗結果、血制品種類、劑量。病歷書寫規范與管理制度病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。病歷書寫規范與管理制度對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。病歷書寫規范與管理制度門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。病歷書寫規范與管理制度入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄應在患者入院后24h內完成。實習醫師、進修醫師或未取得執業醫師資格的本院醫師書