聯(lián)合疫苗代替單價(jià)疫苗

是必然趨勢北京生物制品研究所迮文遠(yuǎn)研究員2003年1月17日1主要內(nèi)容MMR是歷史發(fā)展的必然產(chǎn)物麻疹可以被消滅，關(guān)鍵是免疫覆蓋率風(fēng)疹與致畸腮腺炎可以預(yù)防MMR代替單價(jià)苗是一大進(jìn)步2聯(lián)合疫苗（目前通用的疫苗）

白喉-破傷風(fēng)白喉-百日咳DTPwDTPa-DTPw-滅活疫苗DTPa-HibDTPw-Hib滅活疫苗DTPa-Hib-滅活脊灰DTPw-乙肝-HibDTPw乙肝DTPw-HibDTPa-乙肝甲-乙肝聯(lián)合疫苗Hib-乙肝麻疹-腮腺炎疫苗MMR麻疹-風(fēng)疹風(fēng)疹-腮腺炎3聯(lián)合疫苗（未來疫苗）

MMR-水痘DPTw-肺炎疫苗DPTa-肺炎球菌DPTw-腦膜炎球菌DPTw-乙肝-Hib-滅活疫苗DPTa腦膜炎球菌DPTa-乙肝-Hib肺炎球菌-腦膜炎球菌DPTa-乙肝-滅活脊灰Hib-肺炎球菌Hib-腦膜炎球菌Hib-肺炎球菌-腦膜炎球菌Hib-甲肝-乙肝-滅活脊灰滅活脊灰-乙肝滅活脊灰-肺炎球菌滅活脊灰-肺炎球菌-腦膜炎球菌4北京市計(jì)劃免疫疫苗接種程序引自北京市CDC2002年3月18日公布材料5美國控制麻疹疫苗的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)階段一1963年 麻疹疫苗問世1963-1967年 探索階段（初免年齡及疫苗種類） 1968-1977年 自由接種階段1978-1982年 計(jì)劃免疫階段，提出1982年基本消滅麻疹1983-1990年 發(fā)病率逐年回升，宣布失敗階段二

1989年 改變免疫方案:

二針法初免年齡下降并靈活采用MMR1992年 再次提出消滅本土麻疹1993-1996年 全年病例<10001997-2000年 全年病例<200（發(fā)病率<0.1/10萬）1999年 100例（33例為國外輸入）2000年 86例（26例為國外輸入）6美國近二十年來麻疹發(fā)病情況年代病例數(shù)7美國第一次“消滅麻疹”失敗的教訓(xùn)(一)漏種(Failuretovaccine)A15月齡以上應(yīng)該接種者漏種B政策性偏差，把一些可預(yù)防者變成不可預(yù)防者(二)免疫失敗(Vaccinefailure)A原發(fā)性免疫失敗，各種原因引起的無效接種B繼發(fā)性免疫失敗(三)失敗的教訓(xùn)A免疫覆蓋率不高(漏種及原發(fā)性免疫失敗)B繼發(fā)性免疫失敗罕見Failuretovaccineratherthanvaccinefailure8免疫麻疹疫苗25年后的抗體水平感染或免疫 人數(shù) HI抗體陰轉(zhuǎn)率% 免疫 313 16-46 感染 13 23117名HI抗體陰轉(zhuǎn)者的中和抗體情況108名中和抗體陽性(92.23%)9名中和抗體未測出(7.77%)(引自中國生物制品雜志2002年15(1):58王樹巧等)9為提高免疫覆蓋率應(yīng)明確以下觀點(diǎn)(一)免疫第二針的目的是什么？主要是補(bǔ)漏而不是加強(qiáng)個(gè)體：如初免成功，有持久免疫力群體：為減少易感者，需第二針或強(qiáng)化免疫(二)血抑抗體1:16，既不代表保護(hù)水平，也不意味著要在免疫，僅僅是再免時(shí)抗體不能升高的界限(三)3個(gè)85%接種率是當(dāng)年推動計(jì)劃免疫工作的策 略，并不是消滅某種傳染病的要求，特別是對麻疹10風(fēng)疹的免疫預(yù)防前言風(fēng)疹是由風(fēng)疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，包括先天性感染和后天獲得性感染。風(fēng)疹流行病學(xué)重要性在于：婦女妊娠早期感染風(fēng)疹后，不論發(fā)生顯性或不顯性感染，均可導(dǎo)致以嬰兒先天性缺陷為主的先天性風(fēng)疹綜合征（CRS）。風(fēng)疹免疫的主要目的就在于防止CRS和發(fā)生。11風(fēng)疹免疫預(yù)防的重要意義預(yù)防后天獲得性風(fēng)疹，降低發(fā)病率，減少并發(fā)癥降低CRS以保優(yōu)生有利于進(jìn)一步控制麻疹策略實(shí)施的監(jiān)測工作12全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)麻疹和風(fēng)疹發(fā)病率(為校正后的估計(jì)發(fā)病率)13北京市風(fēng)疹發(fā)病情況14風(fēng)疹發(fā)病年齡分布15風(fēng)疹發(fā)病年齡分析16風(fēng)疹的季節(jié)分布17臨床類型

嬰兒畸型

出生非畸型弱小嬰兒型

出生嬰兒正常型，可從身體不同部位分離出病毒，2~3月齡發(fā)生肺部、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、聽力缺陷等。

嬰兒生長正常型，但長期排毒，入學(xué)可發(fā)現(xiàn)聽力障礙。18風(fēng)疹病毒感染模式

病毒循環(huán)

育齡婦女的感染（不同年齡組婦女的易感性和發(fā)病方式）

治療性流產(chǎn)胎兒感染非轉(zhuǎn)移性感染早產(chǎn)死產(chǎn)先于風(fēng)疹正常嬰兒綜合征嬰兒

出生時(shí)缺陷后天缺陷19先天性風(fēng)疹綜合征(CRS)的發(fā)病率及育齡期婦女的風(fēng)疹易感性國家CRS發(fā)病率成年婦女易感比率以色列1972年CRS發(fā)病率為1.7/1000活產(chǎn)兒25%牙買加10多年來CRS發(fā)病率為0.5/1000活產(chǎn)兒43%農(nóng)村,52%城市阿曼1988年CRS發(fā)病率為0.5/1000活產(chǎn)兒88-89年為8%1993年為0.7/1000活產(chǎn)兒巴拿馬1986年暴發(fā)時(shí)CRS發(fā)病率為2.2/1000活產(chǎn)兒8%(城市)新加坡1969年暴發(fā)時(shí)CRS發(fā)病率為1.5/1000活產(chǎn)兒47%斯里蘭卡94~95年暴發(fā)時(shí)CRS發(fā)病率為0.9/1000活產(chǎn)兒43%特立尼達(dá)82~83年暴發(fā)時(shí)CRS發(fā)病率為0.6/1000活產(chǎn)兒68%和多巴哥20免疫預(yù)防對風(fēng)疹免疫預(yù)防始于1961年，首先研制成功HPV77減毒風(fēng)疹株，1969年在美國獲準(zhǔn)使用。隨后RA27/3、TO336等減毒株相繼問世。我國于80年代初選育成功風(fēng)疹減毒株BRDⅡ。21BRDⅡ株和RA27/3株風(fēng)疹疫苗免疫抗體分布疫接HI抗體滴度分布（倒數(shù)）陽苗種204080160320640轉(zhuǎn)GMTS

株人人數(shù)%人數(shù)%人數(shù)%人數(shù)%人數(shù)%人數(shù)%率數(shù)（%）BRDⅡ9511.11010.53941.13132.61010.544.2100116.12.0RA27/39511.277.42728.43637.91818.966.3100144.52.122四批風(fēng)疹疫苗免疫兒童后一個(gè)月的抗體分布疫苗觀察HI抗體滴度分布(倒數(shù))陽轉(zhuǎn)率GMTS

批號人數(shù)<8816326412825651210242048(%)90240238176410058290375113610381698.710229044714923101001102940117503147624741131616729897.21573

合計(jì)665151013421101181916729897.7137323國產(chǎn)和法國產(chǎn)風(fēng)疹疫苗的比較4歲兒童兩種風(fēng)疹疫苗免后一個(gè)月HI抗體狀況疫苗觀察HI抗體滴度分布（倒數(shù)）陽轉(zhuǎn)率GMTS

人數(shù)<88163264128256512(%)國產(chǎn)410022711910100.0156.82.6BRDⅡ法國產(chǎn)49416121610100.0160.52.0RA27/317歲女學(xué)生兩種風(fēng)疹免疫后一個(gè)月HI抗體狀況疫苗觀察HI抗體滴度分布(倒數(shù))陽轉(zhuǎn)率GMTS

人數(shù)<881632641282565121024(%)中國0168.92.6法國苗11122420100.0164.72.324不同稀釋度的風(fēng)疹疫苗接種兒童后的

免疫應(yīng)答觀察疫苗稀免后HI抗體滴度分布(倒數(shù))陽轉(zhuǎn)率GMTS人數(shù)釋倍數(shù)<88163264128256(%)162原倍1371836673099.4902.41731/1035151549563098.3757.91361/100111592425341891.9424.61611/10004611131726381071.4187.61671/10000642114171529761.7107.625國產(chǎn)風(fēng)疹疫苗免疫持久性觀察國產(chǎn)風(fēng)疹疫苗免疫后4年血清HI抗體動態(tài)

觀察人數(shù)GMT陰轉(zhuǎn)率(%)免后1個(gè)月502157.797.2*免后1年327140.80.3免后2年287113.20免后3年23867.11.7免后4年17636.72.826風(fēng)疹疫苗免疫持久性觀察27國產(chǎn)BRDⅡ株風(fēng)疹疫苗穩(wěn)定性成品疫苗置于37℃1周18~22℃9周，4~8℃24個(gè)月，疫苗滴度下降小于0.5個(gè)對數(shù)。置于-20℃30個(gè)月疫苗滴度不變。28國產(chǎn)BRDⅡ株風(fēng)疹疫苗的

大范圍接種在我國接種率高的地方風(fēng)疹已完全控制如上海市1994年對1~14歲人群普級免疫后，對新生兒用風(fēng)疹疫苗按計(jì)劃免疫接種后，1994~1997年，風(fēng)疹每年只發(fā)生百余例病例。291993~1996年上海市風(fēng)疹發(fā)病人數(shù)30國外風(fēng)疹疫苗效果日本接種人數(shù)1047發(fā)病0未接種人數(shù)2119發(fā)病378保護(hù)率100%英國后天風(fēng)疹免疫前發(fā)病率24.3/10萬免疫后發(fā)病率0.4/10萬發(fā)病率下降98.4%先天性風(fēng)疹綜合征免疫前CRS1.7/10萬活產(chǎn)兒免疫后CRS0.3/10萬活產(chǎn)兒發(fā)病率下降82.2%31我國部分地區(qū)風(fēng)疹HI抗體狀況地區(qū)監(jiān)測人數(shù)陽性人數(shù)陽性率（%）上海2160119054.1廣西112432528.9山東50817634.6湖南103746044.4江蘇35218552.5廣東73044961.5合計(jì)5911283548.0表中所示為我國六個(gè)省(市、自治區(qū))，1~15歲共5911份血清的結(jié)果，陽性率在28.9%~61.5%之間。

32風(fēng)疹病毒致畸三要素(一)風(fēng)疹病毒可通過胎盤感染胎兒病毒在細(xì)胞內(nèi)緩慢繁殖，影響胎兒發(fā)育(二)孕婦為原發(fā)感染，產(chǎn)生病毒血癥(三)原發(fā)感染的時(shí)間在胎兒分化發(fā)育旺盛期(1-3月)33孕婦感染風(fēng)疹月份與胎兒致畸率懷孕月份觀察對象正常嬰兒畸形嬰兒致畸率(%)16045693.32106510195.2382186478.0443212251.1>4161516.3無臨床癥狀4424295.4情況不明1951473.6總計(jì)3707030081.08(引自InternationalSymposiumonRubellaVaccines1969年版P75)34風(fēng)疹致畸隨訪4年結(jié)果孕期致畸率%前八周859-12周52引自MMWR199847/RR-8P235CRS分類標(biāo)準(zhǔn)(一)CRS的常見體征A白內(nèi)障或青光眼，先天性心臟病，聽力損害，視網(wǎng)膜色素變性病B紫癜，肝脾腫大，黃疸，小頭，發(fā)育遲緩，腦膜腦炎，骨質(zhì)疏松(二)CRS分類可疑病例：有臨床體征但不典型附合病例：具體2A或1A1B體征，但缺乏實(shí)驗(yàn)室依據(jù)確診病例：具體臨床體征并有實(shí)驗(yàn)室依據(jù)風(fēng)疹先天性感染：缺乏CRS體征，但實(shí)驗(yàn)室證明有先天感染(引自MMWR2001年Vol.50NOPR-12P5)36我國風(fēng)疹流行病學(xué)變化抗體陽性率(%)引自中華微生物學(xué)免疫學(xué)雜志1981年1(6):416戴斌等引自中國計(jì)劃免疫1999年5(1):5陳海平等37我國CRS預(yù)測血清來源孕婦人數(shù)風(fēng)疹樣癥狀SIgM陽性率%北京遼寧9126無0.318陜西河南1286有1.477江蘇內(nèi)蒙合計(jì)104120.461引自：中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志1992,26(4):197戴斌等根據(jù)CVI戰(zhàn)略計(jì)劃資料：估計(jì)全球每年30萬CRS根據(jù)1964年美國風(fēng)疹大流行資料：產(chǎn)生2萬名CRS38感染腮腺炎的主要危害(一)對腺體的危害腮腺腫大 60-70%頜下及舌下腺炎 10%附睪炎 25%卵巢炎 5%胰腺炎 4%(二)對神經(jīng)系統(tǒng)的危害CSF中淋巴球升高 50%無菌性腦膜炎 1-10%腦炎 0.02-0.3%耳聾 4%(三)其他危害輕度腎功能不正常 30-60%心電圖不正常 5-15%引自BullWHO1999年77(1):539風(fēng)疹、腮腺炎發(fā)病情況（疫苗免疫前）疾病地區(qū)年代病例數(shù)發(fā)病率(1/10萬) 上