《浙江省基本公共衛生服務規范（2011年版）》

及2012年部分調整規范解讀一、相關文件浙衛發【2011】215號關于印發浙江省基本公共衛生服務規范（2011年版）的通知從2011年10月1日起實施浙衛辦【2012】21號浙江省衛生廳辦公室關于進一步加強基本公共衛生服務項目管理的通知從2012年9月1日起實施2012年部分項目調整內容0～6歲兒童健康管理的服務內容、服務要求、考核指標及保健冊孕產婦健康管理的服務內容、服務要求、考核指標及保健冊高血壓患者健康管理的考核指標2型糖尿病患者健康管理的考核指標重性精神疾病患者管理的考核指標培訓內容浙江省基本公共衛生服務規范（2011年版）城鄉居民健康檔案管理服務規范老年人和困難群體健康管理服務規范高血壓患者健康管理服務規范2型糖尿病患者健康管理服務規范2012年部分項目調整內容高血壓患者健康管理的考核指標2型糖尿病患者健康管理的考核指標城鄉居民健康檔案管理服務規范

轄區內常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以0～6歲兒童、孕產婦、老年人、殘疾人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點。一、服務對象

城鄉居民健康檔案管理服務規范（一）家庭健康檔案的內容家庭基本信息：基本信息、經濟狀況和其他信息。家庭成員信息：與戶主關系、姓名、性別、出生日期、文化程度、職業、婚姻和個人狀態等。家庭主要問題：發生日期、主要問題和處理結果。二、服務內容

城鄉居民健康檔案管理服務規范（二）居民健康檔案的內容

個人基本情況：姓名、性別等基礎信息和既往史、家族史等基本健康信息。

健康體檢：一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。

重點人群健康管理記錄：包括國家基本公共衛生服務項目要求的0～6歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。

其他醫療衛生服務記錄：上述記錄之外的其他接診、轉診、會診記錄等。二、服務內容

（三）居民健康檔案的建立轄區居民到基層醫療衛生單位接受服務時建立基層醫療衛生單位入戶服務（調查）、疾病篩查、健康體檢時建立已建立居民電子健康檔案信息系統的地區建立規范化的居民電子健康檔案健康檔案相關記錄表單，裝入居民健康檔案袋統一存放。居民電子健康檔案的數據存放在各縣（市、區）居民電子健康檔案基礎資源數據庫

二、服務內容

城鄉居民健康檔案管理服務規范（四）居民健康檔案的使用已建檔居民復診時及時更新、補充相應記錄。入戶開展醫療衛生服務時補充相應內容，更新電子健康檔案。轉診、會診記錄。所有的服務記錄統一匯總、及時歸檔。二、服務內容

城鄉居民健康檔案管理服務規范三、服務流程確定建檔對象流程圖

城鄉居民健康檔案管理服務規范三、服務流程居民健康檔案管理流程圖城鄉居民健康檔案管理服務規范（一）基層醫療衛生單位、其他醫療衛生機構、各級衛生行政部門各司其職。（二）遵循自愿與引導相結合的原則，注意保護隱私和數據安全。（三）多方式建立規范化居民健康檔案，醫療衛生服務信息自動匯總到電子健康檔案，及時更新信息。（四）統一為居民健康檔案進行編碼。四、服務要求城鄉居民健康檔案管理服務規范（五）按照國家有關專項服務規范要求記錄相關內容。（六）必需的檔案保管設施設備，指定專（兼）職人員負責管理、維護。（七）積極應用中醫藥方法為城鄉居民提供中醫健康服務。（八）電子健康檔案應遵循電子健康檔案管理的相關標準，與醫療保障系統相銜接，各醫療衛生機構間數據互聯互通、信息共享。四、服務要求城鄉居民健康檔案管理服務規范（一）健康檔案建檔率=建檔人數/轄區內常住居民數×100％。（二）電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數/轄區內常住居民數×100％。五、考核指標城鄉居民健康檔案管理服務規范（三）健康檔案合格率=填寫合格的檔案份數/抽查檔案總份數×100％。（四）健康檔案使用率=抽查檔案中有動態記錄的檔案份數/抽查檔案總份數×100％。有動態記錄的檔案是指1年內有符合各類服務規范要求的相關服務記錄的健康檔案。五、考核指標城鄉居民健康檔案管理服務規范規范化健康檔案的認定：

已按照衛生部電子健康檔案標準建立的電子健康檔案，檔案內容齊全完整，真實準確，填寫規范，健康體檢內容完整，重點人群健康管理動態記錄連續、完整的，視為規范化健康檔案。紙質健康體檢表及各類檢查報告單可另行存檔保管。

城鄉居民健康檔案管理服務規范

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老年人和困難群體健康管理服務規范老年期劃分

根據世界衛生組織意見，亞太地區把60歲以上定為老年人，北美和多數歐洲國家65歲以上者稱為老年人。結合我國情況45～59歲為老年前期；60～69歲為低齡老人；70～79歲為中齡老人；80歲以上為高齡老人；90歲以上為長壽老人；100歲以上為百歲老人。

轄區內60歲及以上常住居民和困難群體（特困殘疾人、低保戶、五保戶等）。一、服務對象

老年人和困難群體健康管理服務規范

每年進行1次健康管理：包括體格檢查和輔助檢查（老年人包括血常規、尿常規、肝功能、腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。有條件的地方可參照老年人體檢項目為困難群體開展輔助檢查）。開展生活方式和健康狀況評估對老年人進行健康生活方式等健康指導。對困難群體做好摸底、登記工作，按照個體健康狀況評估結果實行分類管理。二、服務內容

老年人和困難群體健康管理服務規范

有條件的地方，可對有康復需求的老人和困難群體提供免費的社區康復服務。告知老年人和困難群體健康體檢結果并進行相應健康指導1．對發現已確診的原發性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。2．對體檢中發現有異常的老年人和困難群體建議定期復查。3.對無異常發現的老年人和困難群體，告知或預約下一次健康管理服務的時間。二、服務內容

老年人和困難群體健康管理服務規范老年人健康體檢

2012年起參合老年人一年一次健康體檢，項目與服務規范項目一致。城鎮居民參保老人，目前還是兩年一次，項目內容一致。老年人健康體檢表老年人和困難群體健康管理服務規范三、服務流程

老年人和困難群體健康管理服務規范

具備服務內容所需的基本設備和條件。加強與相關單位或部門的聯系，及時掌握信息變化。加強宣傳，告知服務內容，提高接受程度。及時將相關信息記入健康檔案。積極應用中醫藥方法提供養生保健、疾病防治等健康指導。四、服務要求

老年人和困難群體健康管理服務規范

老年居民健康管理率=接受健康管理的60歲及以上常住老年人口數/年內轄區內60歲及以上常住老年人口總數×100%;

困難群體健康管理率=接受健康管理的困難群體人數/年內轄區內困難群體總人數×100%；健康體檢表完整率=隨機抽樣中填寫完整的健康體檢表數/隨機抽樣的健康體檢表總數×100%。四、考核指標

老年人和困難群體健康管理服務規范老年人和困難群體健康管理服務規范老年人生活自理能力評估表

老年人和困難群體健康管理服務規范浙江省基本公共衛生服務規范（2011版）—高血壓患者健康管理

服務對象轄區內35歲及以上原發性高血壓患者，包括既往確診和新確診的原發性高血壓患者，不包括由其它原因引起的繼發性高血壓患者原則上以社區常住居民為重點，常住居民是指在本社區連續居住6個月以上的居民，包括戶籍居民和非戶籍居民

服務內容高血壓篩查分級隨訪管理隨訪評估分類干預健康體檢

服務內容

高血壓篩查對轄區內35歲及以上常住居民，首診測量血壓。（首診是指每年因不同疾病第一次到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）就診）。對第一次發現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后復查，非同日3次高血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫院確診，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。建議高危人群每半年至少測量1次血壓，接受醫務人員的生活方式指導和非藥物干預。

服務內容

患者分級隨訪管理管理對象：社區所有建檔的新發和既往高血壓患者以常住人口為重點，不包括死亡、遷出病例管理內容：了解患者自覺癥狀，監測病情控制情況定期監測血壓、體重、腰圍、血糖、血脂等健康教育、非藥物治療與藥物治療指導患者自我管理技能指導等管理要求：根據患者高血壓分級和預后危險因素確定危險分層和管理級別(一、二、三級)，實行分級管理，對原發性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。患者一級管理管理對象：1級高血壓且無其它危險因素的高血壓患者管理頻度：至少3個月隨訪1次管理內容：監測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標檢測等)，以健康教育和非藥物干預為主，如3～6個月無效再進行藥物治療患者二級管理管理對象：1級高血壓伴有1-2個危險因素的高血壓患者2級高血壓伴有0-2個危險因素的高血壓患者

管理頻度：至少2個月隨訪1次管理內容：監測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標檢測等)，以健康教育和用藥指導為重點，有針對性進行行為干預技能指導和規范用藥指導患者三級管理管理對象：除納入一、二級管理以外的高血壓患者

管理頻度：至少1個月隨訪1次管理內容：監測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標檢測等)，重點是加強規律降壓治療，注意藥物療效和副作用，提出靶器官損害的預警與評價；有針對性健康教育和行為干預技能指導，使血壓降至目標水平

服務內容

隨訪評估測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。

服務內容

隨訪評估若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。了解患者服藥情況。

服務內容

分類干預根據隨訪評估結果，對患者進行分類干預：對血壓控制滿意（收縮壓<140mmHg且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。

服務內容

分類干預對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。

健康體檢對原發性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內容參照《城鄉居民健康健康檔案管理服務規范》健康體檢表。有條件的地區建議增加血糖、血鉀濃度、血鈉濃度、血常規、尿常規（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、B超等檢查。高血壓篩查流程圖高血壓分級管理流程圖（轉出）不能確診按危險分層和血壓控制情況確定管理級別二級管理三級管理一級管理至少每個月隨訪1次，監測血壓和體重，藥物治療為主，強調規律用藥，密切注意病情發展和藥物副作用，建議定期監測血糖、血脂、心、腦、腎功能等至少2個月隨訪1次，監測血壓和體重，非藥物治療為主，健康生活方式指導，建議定期監測血糖、血脂、心、腦、腎功能等至少3個月隨訪1次，監測血壓和體重，非藥物治療為主，建議定期監測血糖、血脂、心、腦、腎功能等一般人群健康教育高危人群健康指導與干預確診高血壓患者疑似高血壓患者排除復查確診復查評估綜合醫院診斷治療血壓和伴隨臨床癥狀控制穩定（轉回）篩查、體檢建檔等途徑血壓控制優良或尚可患者血壓控制不良或出現并發癥或符合轉出條件的患者（轉出）社區人群

服務要求可通過本地區社區衛生診斷、門診服務、健康體檢等多種途徑篩查和發現高血壓患者，要求35歲及以上首診病人測血壓率≥95%，高血壓發現率≥6%高血壓患者的健康管理由醫生負責，責任醫生團隊成員協同完成。患者隨訪管理應與日常工作相結合，采用門診、社區設點、上門服務、患者俱樂部、自我管理小組、電話追蹤等多種形式，血壓等指標監測也可參照患者近期其它醫療機構或自我監測記錄

服務要求加強高血壓患者健康管理服務內容宣傳，使更多患者和居民愿意接受服務；對未能按照管理要求接受隨訪的患者，醫務人員應主動與患者聯系，保證管理的連續性有條件的地區，對人員進行規范培訓后，可參考《浙江省高血壓社區綜合防治工作規范（試行）》（浙衛發[2009]290號）對高血壓患者進行健康管理

服務要求積極應用中醫藥方法開展高血壓患者健康管理服務每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案要求高血壓患者管理率≥90%，高血壓規范管理率≥60%，管理人群血壓控制率≥30%

考核指標

高血壓發現率指標涵義：考核本地區通過社區衛生診斷、門診服務、健康體檢、首診測血壓等途徑篩查和發現高血壓患者的工作情況指標要求：轄區內高血壓發現率≥6%計算方法：發現的高血壓患者人數/服務人口數×100%

分子是指轄區內通過各種途徑累計發現的新確診和既往確診高血壓患者總數，要求為患者建立管理檔案并掌握主要信息分母是指同期在轄區內連續居住6個月及以上的常住居民總數，包括戶籍居民和非戶籍居民

考核指標

高血壓患者健康管理率

計算方法：年內已管理高血壓人數/年內轄區內高血壓患者總人數×100%

分子是指轄區內按要求進行規范管理的建檔高血壓患者總數，規范管理應同時滿足定期隨訪（隨訪方式不限，頻率和內容參照分級管理要求）是指轄區內通過各種途徑累計發現并建檔的新確診和既往確診高血壓患者總數，不包括死亡、遷出患者轄區高血壓患病總人數估算：轄區常住成年人口總數×成年人高血壓患病率（通過當地流行病學調查、社區衛生診斷獲得或是選用本省（區、市）或全國近期高血壓患病率指標）。

考核指標

高血壓規范管理率

計算方法：按照規范要求進行高血壓患者管理的人數/年內管理高血壓患者人數×100%規范管理的含義：建檔、定期隨訪（隨訪方式不限，頻率和內容參照分級管理要求,每年1次較全面健康體檢，評估和分類干預）和檔案填寫規范（如實記錄隨訪信息，必填項目完整且無邏輯錯誤）。

考核指標

高血壓管理人群血壓控制率

指標涵義：考核本地區通過實施高血壓分級隨訪管理的各項措施，患病人群血壓控制的總體情況指標要求：高血壓管理人群血壓控制率≥30%計算方法：最近一次隨訪血壓達標人數/已管理的高血壓人數×100%

分子是指轄區內血壓控制達標的建檔高血壓患者總數，血壓控制達標以