病歷常見問題解析完整住院病歷結構圖初步、修正診斷體格檢查首次病程錄病程記錄

知情談話個人、家族史現病、既往史病歷特點診斷依據初步診斷鑒別診斷診療計劃病情評估上級醫師查房病情輔檢記錄手術記錄會診記錄出院記錄死亡記錄主訴入院72小時內術前知情談話術中術后談話有創操作特殊檢查麻醉同意書輸血同意書

病案首頁出院記錄（入院通知單）入院記錄首次病程記錄上級醫師查房記錄日常病程記錄轉科記錄術前討論記錄、疑難、死亡病例討論記錄介入診斷與治療手術記錄其他病案首頁

年齡：①新生兒科、兒科、兒外科注意：<1周歲的，填寫月齡，以分數形式表示。<72小時的，應填寫到小時（下拉菜單，小數形式）②≥1周歲的，填周歲年齡。從出生到28天為新生兒期，出生日為第0天。

新生兒出身體重、新生兒入院體重:①新生兒住院（主要是新生兒科）兩者都要填寫。②產婦病歷需要填寫“新生兒出生體重”。③要求精確到10克。籍貫：填寫到城市或縣。身份證號：除非未上戶口的兒童或無名氏患者，要求必須填寫，電話聯系追蹤提取。病案首頁

職業：包括13種職業：1.國家公務員、2.專業技術人員、3.職員、4.企業管理人員、5.工人、6.農民、7.學生、8.現役軍人、9.自由職業者、10.個體經營者、11.無業人員、12.退（離）休人員、13.其他。下拉菜單選擇。聯系人關系：8種關系1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父、祖母或外祖父、外祖母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。對于非家庭關系人員，統一使用“其他”，并附加說明，如：同事。病案首頁病歷中自動生成的入院時間、出院時間（死亡時間）在病案首頁、出院記錄、入院記錄和體溫單上是一致的。發現不一致的？實際住院天數：入院日與出院日只算計1天。當天出院？次日出院？門（急）診診斷：要與住院通知單上保持一致。地方不夠用？第一診斷。出院診斷：要保持病案首頁、出院記錄和入院記錄中的一致性。“急性化膿性闌尾炎”、“急性闌尾炎、彌漫性腹膜炎”。病案首頁能采用系統里的診斷盡量采用，編碼自動生成。不能采用的自己輸入，病案室手工編碼。產科：產科的主要診斷是指主要并發癥或主要伴隨疾病，如“妊娠高血壓綜合征”、“2型糖尿病”、“乙型肝炎”等。“宮內孕**周，第*胎，*位”放在其它診斷里。心內科：“冠狀動脈造影術后”？“經皮冠狀動脈支架術后？病理診斷和病理號：①只填寫本次住院期間獲得的。②有多個病理診斷應都填上。出院時未回報的，在結果回報后手寫填入首頁中。病案首頁進修醫生、實習醫生？不用填，寫成“--”。手術、操作名稱：同時有手術和操作？先填手術后填操作。地方不夠用怎么辦？填滿為止。

心血管造影、經皮冠狀動脈支架術都屬于操作。手術級別欄：只填手術的，操作不用填寫病案首頁切口愈合類別中除甲、乙、丙之外，增加了“其它”的選項，在切口愈合等級一欄中，如Ⅰ/其它，Ⅱ/其它，Ⅲ/其它。未到拆線期限即出院(死亡)的，不論何因，都填“其它”。經人體自然腔道進行的手術以及經皮腔鏡手術，在切口愈合等級一欄中填寫“0/0”。穿刺操作在切口愈合等級一欄中不填寫內容，自動生成“--”。術者：多科室協作完成的手術，可以寫兩個人。外請專家見后面？麻醉醫師：指專職麻醉師，手術醫師自己局麻的，不用填寫，自動生成“--”病案首頁顱腦損傷患者昏迷時間：顱腦損傷+昏迷的患者需要填寫。按照入院前、入院后分別統計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。病案質量、質控醫師、質控護士、質控日期：應當是手工填寫的。

根據我國病案首頁的診斷填寫情況，一般都未能達到要求，造成了許多病例被分類到未特指部位中，可是實際上臨床檢索資料的要求是相當具體的。例如：對于心肌梗塞要研究是哪一個壁的，這也只有在現代化的設備引進到醫學領域中才能使如此精確的診斷成為可能。有些分析和研究是很有意義的，因此，要求醫師盡量詳細指出疾病的發生部位，即使ICD—10中有些類目不夠詳細，但編碼員也可以通過分類原則予以解決，這樣提供研究的資料就能夠準確、具體。主要診斷的選擇與填寫要求1.突出治療的疾病第一診斷要選擇對健康危害最大、花費醫療精力最多、住院時間最長的那個疾病，即入院主要治療的疾病。病案首頁書寫順序要求第一診斷填寫在主要診斷欄，其他診斷（可包括第一診斷）填入其它診斷欄。主要診斷的選擇與填寫要求2.要選擇突出疾病具體情況（特異性）為主要診斷若填寫疾病診斷時給予疾病定一個大的范圍，然后再寫出具體的部位或性質，其結果常常造成分類人員將籠統的診斷作為第一診斷予以編碼首頁診斷書寫順序A本科疾病在前，他科疾病在后B主要疾病在前，次要疾病在后C原發疾病在前，繼發疾病在后D急性疾病在前，慢性疾病在后E后遺癥在前，原手術或疾病史在后F危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后G花費醫療時間多的在前，少的在后如何填寫疾病診斷

才能符合ICD-10要求

填寫疾病診斷的基本原則就是詳細、全面。根據疾病診斷的構成特點，主要有四個基本成分：

1.病因

2.解剖部位

3.病理改變

4.臨床表現診斷的四個基本成分并不是一定要出現在每一個診斷中例1.肺炎——部位（肺）+臨床表現（炎癥）2.結核性脊柱后凸——病因（結核性）+部位（脊柱）+臨床表現（后凸）3.肺鱗狀細胞癌——部位（肺）+病理（鱗狀細胞癌）4.嘔吐（臨床表現）病因ICD-9分類的核心是以病因和解剖結構部位為主。病因不同將會改變絕大多數的編碼例1.老年性肺炎486（分類與未特指病因的肺炎中）

2.病毒性肺炎480.9（分類于未特指病因的病毒性肺炎中）

3.腺病毒性肺炎480.0(分類于特指為腺病毒性肺炎中)

4.沙門氏菌性肺炎003.2+484.7（分類于局限性沙門氏菌感染，484.7的編碼附加說明發生于肺部）

從上例看出肺炎的診斷當以不同的病因修飾時，其編碼有較大的改變因此醫師書寫診斷術語時，一定要特別注意對病因的填寫。解剖部位解剖部位雖然不像病因一樣對編碼有根本的改變，但他也是ICD-9分類的核心之一，也會影響編碼的類目或亞目例1.肺結核011.9

2.肺門淋巴結結核012.1

3.肝結核017.8

4.腹結核014由上可看出疾病編碼隨著結核病部位不同而改變臨床表現臨床表現一般是不可以作為疾病診斷填寫，要填寫的應該是疾病。例如：痢疾都有腹痛，這時就不必將腹痛癥狀作為診斷填寫了，但有的臨床癥狀表現很重要，可以說明疾病的程度，如：腹水、尿潴留，這樣的臨床表現還是應該列上的，只是不要作為第一診斷，只有當出院時仍未找到病因、明確診斷的臨床診斷，才能作為診斷填寫。如:腹痛，頭暈，消瘦等等。例如：

1、下肢燒傷945.02、下肢燒傷Ⅲ度945.33、下肢燒傷Ⅲ度6%945.3948.1從上述例子可以看出疾病臨床表現對編碼的影響，當燒傷指明面積時，還可以加一個編碼補充說明面積的大小。病理改變病理情況對于腫瘤的編碼尤為重要。有關腫瘤的診斷，要求按照病理診斷報告填寫，同時指出腫瘤的具體發生部位。例如：支氣管鱗狀細胞癌，腦額葉星形母細胞瘤，結腸腺瘤等等，只籠統地指出是良性或惡性腫瘤，是不符合ICD-10的要求的。損傷和中毒的外部原因損傷或中毒的外部原因，過去是不是要求填寫的，這在首頁中是新規定的要求，醫生收集病史時要注意不要遺漏這方面的資料。根據ICD—10的特點，衛生部規定損傷和中毒的病例不但要對其性質進行編碼分類統計，而且還要對其外部原因進行編碼統計，因此，損傷和中毒的病例要有兩個編碼。例如：DDV中毒，農民在噴農藥時吸入，這時就要編碼989.3表示DDV中毒，還要編碼E863.1表示中毒是意外事故：又如：胸部軟組織挫傷，打架造成，編碼922.1表示胸部軟組織挫傷，E960.0表示斗毆引起。

以上五個方面，是醫師填寫疾病診斷時注意做到的。醫師診斷的診斷正確與否直接關系到疾病分類統計。病案分類索引和資料檢索工作的質量，醫師應該配合分類統計人員的工作，以期更大限度地挖掘病案中的寶藏，保證疾病分類統計的準確性。如何填寫手術操作診斷

手術操作分類不僅有外科手術還包括了一些實驗室操作及檢查，如活組織檢查、穿刺、造影術等等。同疾病診斷一樣，填寫手術操作診斷的基本原則也是要求詳細、準確、完整。構成手術名稱的成分部位+術式+目的+器械（手法）+入路+疾病性質例1

晶狀體摘除術［部位（晶狀體）+術式（摘除術）］例2

奧狄氏括約肌切開取石術，經內窺鏡［部位（奧狄氏括約肌）+術式（切開術）+目的（取石）+器械（內窺鏡）］例3

胃活組織檢查，經腹[部位+（胃）+術式（活檢）+入路（經腹切開）]疾病性質在手術名稱中的書寫例1：急性膽囊炎切除術

只需要指出膽囊切除即可，急性膽囊炎的

診斷已在疾病診斷欄中寫。例2：對眼瞼瘢痕切除術還是指出瘢痕情況為

好，否則會誤認為是眼瞼的切除術，當然指出眼瞼病損切除術也是可以接受的。一定不要以疾病性質代替手術范圍書寫手術名稱

一些以疾病性質為主書寫的手術名稱可以根據臨床知識分析手術的情況。而有一些則無法分析。例如：闌尾膿腫切除術，可以判斷臨床手術是行闌尾且切除術。肝膿腫是行肝部分切除術，可是對于腎膿腫切除術才則不一定行全腎切除術。根據ICD-9-CM-3索引，對于僅指出疾病的性質的切除術都是按該部位的病損切除進行編碼。腫瘤的切除術的書寫

不指明手術范圍就會按該部位的病損切除術處理，這對于多數惡性腫瘤而言常常是與實際情況不相吻合。例如：腎盂癌切除術，一般都是行腎切除術，按腎盂病損切除術理就造成了分類錯誤，對于腫瘤根治術和改良根治術的操作術語，書寫也一定要慎重，一般不宜如此填寫。因為這樣填寫的結果編碼員會按該部位或器官的全部切除術編碼，這樣放映不出手術可能涉及的其它組織及器官，也反映不出淋巴結的清掃情況。

但是，對于一些定型的手術仍可以填寫根治術或改良根治術。例如：胃癌根治術，胰腺癌根治術，右半結腸癌根治術等等。A出院記錄

入院情況：記住4要素：主訴+查體+有價值的輔助檢查+有意義的既往史。不用粘貼一堆現病史。入院診斷：上級醫師首次查房所確定的診斷，二級或三級醫師，非首次病程或入院記錄上的初步診斷。

所以要求：首次上級醫師查房一定要記述上級醫生做出的具體診斷為。出院記錄

診療經過常見問題：沒有層次，亂。記住格式：入院后根據**，**，**診斷為**病，再寫治療原則和重要的治療措施及轉歸。有多個疾病時依次列出。

如果入院診斷和出院診斷不相符，要寫診療經過及確定診斷的過程。對經過住院也未能弄清診斷的病例，只寫診療經過和逐一排除的疾病，并說明診斷不清的理由。出院記錄

出院情況：書寫內容記住3要素：出院時的一般情況+查體+對患者出院后有重要參考價值的輔助檢查結果。

①什么叫一般情況？指精神狀態、睡眠、飲食、大小便、體重等。

②查體情況：禁止寫”查體未見異常“，或”心肺腹查體正常“等。撿重點，尤其是和本次住院疾病相關的寫幾句。出院記錄

出院醫囑：3要素：注意事項+出院用藥+隨診交代。

①注意事項：在飲食、休息、康復等方面需注意的事項。

②出院用藥包括藥物具體名稱、劑量、用法。

③

隨診交代包括多長時間隨診，隨診內容，復查的項目，如血常規、肝功、電解質等。死亡記錄：

1、死亡時間要注意與護理記錄保持一致。

2、診療經過要重點記錄病情演變和搶救經過。3、死亡原因示例：左乳癌晚期，兩肺廣泛轉移，呼吸衰竭。

4、死亡診斷：類同于出院診斷。入院記錄

強調：患同一種病再次來我院住院治療的，都必須寫再次入院記錄，不管住院號是否相同。包括術后來化療或多次化療的、內分泌科糖尿病多次住院的，心臟病多次住院的等。發現后返修。“再次入院記錄”格式：參閱《規范》。現病史：第次住院情況：第2-N次住院情況：本次住院情況：入院記錄

一般項目：①有“病史陳述是否屬實”和“病史陳述者簽名”兩個填寫項：留之必填，且嚴禁打印或代簽。否則刪之，勿空留。②工作單位：別空著，無工作單位的填“無”。③職業：同首頁，需規范填寫。主訴：主訴中的時間數字統一使用阿拉伯數字，一般不宜超過20個字。

主訴里的癥狀一定要是第一診斷的癥狀（新標準扣3分）；入院記錄

現病史常見問題：①敘述時間與主訴不符。②內分泌科（與本次住院診療無緊密關系、但仍需治療的其它疾病的相關情況，在既往史里描述。）③時間敘述正敘、倒敘混用。④對患者提供的藥名、診斷和手術名稱等忘記加“”。⑤忘記把發病以來的一般情況，另起一行記錄。既往史：對患者以前所患的疾病，診斷肯定的可用病名，但加引號；診斷不肯定者，簡述其癥狀。

末尾記得加上一句：系統回顧無特殊。入院記錄

個人史：與主要診斷相關的內容缺陷-1分。比如：肺癌病人沒有寫有無吸煙的嗜好；肝硬化未記錄有無血吸蟲病疫水接觸史，嗜酒情況等。生育情況：格式為足月分娩數-早產數-流產或人流數-存活數。即1-0-0-1。過去格式孕*產*，廢止。存活數指的是現有存活數，收養的不計。家族史：與主要診斷相關的內容缺陷-1分。比如：對于唇裂診斷的病人要記述家族發病情況；診斷屬于遺傳病者，病史詢問記錄不得少于三代。（新扣分點）父母、兄弟、姐妹及子女有死亡者，應記錄死亡原因及年齡。（新扣分點）入院記錄

體格檢查：①要求生命體征數據與護理體溫單上標注的一致；除房顫外，脈搏與心率要一致。②需要些專科檢查的要書寫。③沒有做輔助檢查的，要在內容上寫上“無”，不要刪除標題，體格檢查格式：統一按照模標準要求設置模板書寫。診斷：①初步診斷、修正診斷、補充診斷經治醫師簽名即可。上級醫師只需在出院診斷上簽名。②凡是出院診斷與初步診斷不一致的，都應該有修正診斷。③修正診斷要列出本病例所有的診斷疾病。④補充診斷和修正診斷哪個時間在先，哪個位置在上，勿顛倒。首次病程記錄

病例特點要歸納提煉：個別人與入院記錄中某段內容一字不差。診斷依據：不能寫成“根據病史、癥狀、體征及輔助檢查結果等診斷成立”—視為缺如

應具體列出。初步診斷中的第一診斷必須單獨列出，后面跟診斷依據；其他診斷，如果診斷依據相同，可以一并寫出，不相同的話也單獨列出。首次病程記錄

鑒別診斷：①術后化療、燒傷、唇腭裂，不用寫。②對于腦出血患者，如果門診CT明確了出血，但出血原因不清時，要將腦出血的原因作為鑒別診斷內容，如高血壓性腦出血、動脈瘤破裂腦出血等。診療計劃：要寫上護理級別、飲食類型。病情評估：放在最后。

首次病程的格式：全院統一分段書寫。上級醫師查房記錄在規定時間內進行查房，書寫查房記錄主治醫師主（副主）任醫師日常病程記錄記住一些特殊規定：

新入院患者應有連續3天病程記錄。即在首次病程記錄后至少有連續2天的病程記錄。所有手術都須有術前小結和手術醫師查房記錄。擇期手術放在術前1天記錄，急診手術記錄時間為當天。術后連續3天應有術者或上級醫師查房的病程記錄。不包括術后首次病程記錄，即術后第一、第二和第三天，應有術者或上級醫師查房意見的病程記錄（每天都有），普通病程不要分段書寫，要一段完成。在引用化驗單時，要提煉與患者病情相關的檢查結果，不要羅列所有結果。日常病程記錄

遵醫囑出院患者的出院前一天病程，建議以上級醫師查房的形式書寫：

（1）上級醫師姓名、職稱。（2）患者一般情況，包括飲食，大小便，傷口愈合情況等。（3）對患者診治過程和治療效果的簡單總結。（4）上級醫師對患者出院的意見及相關指示。（5）對患者出院后應注意事項和復診要求。日常病程記錄

自動出院患者應有出院當天的病程記錄，內容包括：患者病情、交代事項、上級醫師意見及建議等內容。并應簽署自動出院告知書（見模板）

日常病程記錄使用血液（血液制品）的，要在輸完后當天的病程中，記錄輸血（血液制品）的目的、品種、數量和有無輸血反應等情況。關于病情評估：每位患者都要求在首次病程、術前、手術后三天內、出院前及危重患者病情發生變化時給予病情評估。由急診直接進入手術室手術的急癥病人，術前病情評估可以沒有，但手術后三天內的必須有。病情評估內容包括①評估患者精神狀態、營養等一般情況；②患者的診斷包括并發癥等內容是否正確、病情輕重、緩急評估；③患者的診療計劃是否正確、經濟安全等內容。轉科記錄

放在兩個科室的病程中間。在轉科當天病程之后，上級醫師查房同新入院病歷，轉科后48小時內二級醫師查房、72小時內三級醫師查房等。轉科記錄

重癥醫學科和急診ICU轉科問題：

1、臨床科室收住到急診ICU的病人，以及再從急診ICU轉回的病人，因為經治科室不變，不需要寫轉科記錄。2、外科術后轉到重癥醫學科做麻醉蘇醒的（一般不超過24小時），不用寫轉科記錄。

3、術前在重癥醫學科，手術結束后直接轉到外科病房的，需要寫轉科記錄。至于在術前還是術后書寫，由當事科室自行商定。轉科記錄總結：只要經治科室發生了改變，不管入院時間長短，都應有轉科記錄。轉出科室一般要在患者轉出本科室之前，完成入院記錄、首次病程記錄及轉出記錄。但緊急情況時可轉科后再補寫。轉入