急性中毒

Acutepoisoning解放軍第107醫院急診科中毒的概念

毒物接觸或進入人體后，在一定條件下，與體液、組織相互作用，損害組織，破壞神經及體液的調節功能，使正常生理功能發生嚴重障礙，引起一系列癥狀體征，稱為中毒。能引起中毒的外來物質稱為毒物。中毒的分類依據毒物作用的時間分：急性中毒、亞急性中毒、慢性中毒依據毒物的來源分：職業性中毒、生活性中毒根據中毒的原因分：意外中毒和自殺第一節

概述一、毒物的體內過程（一）毒物進入人體的途徑1.經消化道吸收2.經呼吸道吸收3.經皮膚粘膜吸收（二）毒物的代謝和排泄→腎臟→消化道→皮膚汗腺→唾液乳汁呼吸道消化道皮膚粘膜毒物(粉塵煙霧蒸氣氣體)氣體和易揮發毒物以原形經呼吸道排出人體肝臟:氧化、還原、水解或結合等代謝后，大多毒性降低。毒性增加的如對硫磷氧化成對氧磷。二、病情評估（一）資料收集1.病史：職業史和中毒史2.臨床表現3.輔助檢查（二）病情判斷急性中毒臨床表現

皮膚粘膜表現眼球表現呼吸系統表現循環系統表現消化系統癥狀神經系統表現泌尿系統表現血液系統表現血液系統表現發熱1.皮膚粘膜表現灼傷強酸、強堿、甲醛、苯酚、甲酚皂硝酸——黃色鹽酸——棕色硫酸——黑色發紺還原血紅蛋白血增多高鐵血紅蛋白血癥亞硝酸鹽和苯胺、硝基苯黃疸四氯化碳、魚膽中毒2.眼球表現瞳孔擴大:見于阿托品、毒蕈、曼陀羅等中毒瞳孔縮小:見于有機磷、嗎啡等中毒視力障礙：見于甲醇、苯丙胺中毒3.呼吸系統表現呼吸氣味酒味——乙醇苦杏仁味——氰化物蒜味——有機磷殺蟲藥、黃磷、鉈等苯酚味——苯酚、甲酚皂溶液呼吸加快水楊酸類、甲醇呼吸減慢催眠藥、嗎啡中毒肺水腫有機磷殺蟲藥、刺激性氣體4.循環系統表現心律失常洋地黃、夾竹桃、烏頭、蟾蜍、氨茶堿心臟驟停毒物直接作用于心肌缺氧低鉀血癥休克血容量減少：劇烈的吐瀉——三氧化二砷、化學灼傷—— 血漿滲出血管舒縮中樞受抑制：心肌損害：砷三氧化二砷、巴比妥類6.神經系統表現昏迷一氧化碳、氰化物、麻醉藥、催眠藥譫妄阿托品、乙醇肌纖維顫動有機磷殺蟲藥驚厥有機氯殺蟲藥癱瘓蛇毒、三氧化二砷精神失常四乙鉛、一氧化碳、酒精、阿托品7.泌尿系統表現腎小管壞死：四氯化碳、頭孢菌素類、氨基糖苷類抗生素、 毒蕈、蛇毒、生魚膽、斑蝥等中毒腎缺血：休克產生腎小管堵塞：砷化氫中毒可引起血管內溶血、磺胺結晶8.血液系統表現溶血性貧血砷化氫、苯胺、硝基苯白細胞減少和再生障礙性貧血氯霉素、抗腫瘤藥、苯出血血小板量或質的異常阿司匹林、氯霉素血液凝固障礙雙香豆素、水楊酸類、敵鼠、蛇毒9.發熱阿托品、二硝基酚、棉酚（二）病情判斷在進行診斷的同時，應對病人中毒的嚴重程度作出判斷，以便指導治療和評價預后。1.病人的一般情況：生命體征的變化與病情嚴重程度基本吻合2.毒物的品種和劑量3.有無嚴重并發癥：深度昏迷、心率失常、高血壓或休克、呼衰、體溫過高或過低、肺水腫、吸入性肺炎、肝衰、癲癇發作、少尿或腎衰三、急性中毒的急救原則快：迅速，分秒必爭穩：沉著，鎮靜，膽大，果斷準：判斷準確，不要采用錯誤方法動：動態出現的癥狀，措施是否對癥四、救治措施（一）立即終止解除毒物（二）清除尚未吸收的毒物（三）促進已吸收毒物的排出（四）特效解毒劑的應用（五）對癥治療四、救治原則（一）立即終止接觸毒物

1.迅速脫離有毒環境吸入性中毒接觸性中毒2.維持基本生命心肺復蘇氣管插管、給氧、呼吸機清理氣道，解除梗阻建立靜脈通路（二）清除尚未吸收的毒物1.吸入性中毒的急救：通風、保持呼吸道通暢、給氧2.接觸性中毒的急救：大量清水或肥皂水清洗，切忌用熱水和少量水擦洗眼部解除毒物用清水或等滲鹽水大量沖洗。皮膚接觸毒物沖洗時間15-30分鐘。3.食入性中毒的急救催吐、洗胃、導瀉、灌腸、使用吸附劑（1）催吐適應證：神志清楚且能合作禁忌癥：（1）昏迷、驚厥狀態（2）腐蝕性毒物中毒（3）原有食管胃底靜脈曲張、主動脈瘤、消化性潰瘍、（4）年老、體弱、妊娠、高血壓、冠心病、休克者。方法：機械催吐：飲溫水300-500ml后用手指、壓舌板、筷子、羽毛等鈍物刺激咽后壁，引起反射性嘔吐。藥物催吐：吐根糖漿、阿樸嗎啡催吐。注意事項：（1）空腹服毒者應飲水500ml,以利催吐（2）注意體位：頭偏向一側，以防誤吸（3）嚴格掌握禁忌癥（2）洗胃洗胃的適應證：服毒后6小時內。服毒超過6小時：毒物量大胃排空慢毒物顆粒小，易嵌入粘膜皺襞內酚類或有糖衣的藥片服藥后進食大量牛乳或蛋清者毒物吸收后部分由胃排出洗胃的禁忌癥：(1)腐蝕性毒物中毒者(2)正在抽搐、大量嘔血者(3)原有食管靜脈曲張或上消化道大量出血病史者洗胃夜的選擇（1）保護劑：牛奶、蛋清、米湯、植物油（2）溶劑：液體石蠟對脂溶性溶劑效果好（3）吸附劑：活性炭20-30g加水200ml（4）解毒劑（5）中和劑（6）沉淀劑全自動洗胃機洗胃法（3）導瀉目的：清除進入腸道內的毒物。一般不用油類瀉藥，以免促進脂溶性毒物的吸收。常用鹽類瀉藥：25%硫酸鈉30-60ml50%硫酸鎂40-80ml

硫酸鎂過多，對中樞神經系統有抑制作用，故腎功能不全、呼吸抑制或昏迷患者及磷化鋅和有機磷中毒晚期者都不宜使用。（4）灌腸適用于口服中毒超過6小時以上，導瀉無效者。抑制腸蠕動的毒物(巴比妥類、顛茄類、阿片類)1％溫肥皂水5000ml（三）促進已吸收毒物的排出①加強利尿：補液應用利尿劑堿化尿液②吸氧:

一氧化碳中毒時吸氧可加速排出。③血液凈化：

血液透析、血液灌流、血漿置換血液凈化1血液透析清除血液中分子量較小，非脂溶性的毒物中毒12小時內苯巴比妥、水楊酸類、甲醇、茶堿血液凈化措施一般用于中毒嚴重2血液灌流吸附脂溶性或與蛋白質結合的化學物3血漿置換是目前最常用的中毒搶救措施游離或與蛋白結合的毒物血液透析原理血液灌流原理。（四）特殊解毒劑的應用1.金屬中毒解毒藥：依地酸鈣娜2.高鐵血紅蛋白血癥解毒藥：美藍、亞甲藍3.氰化物中毒解毒藥：亞硝酸鹽-硫代硫酸鹽4.有機磷農藥中毒解毒藥：阿托品、解磷定5.中樞神經抑制劑解毒藥：納絡酮五、護理（一）病情觀察1.密切觀察病人神志、呼吸、心率、脈搏、血壓等生命體征，尿量，嘔吐物及排泄物，防止褥瘡和感染。2.保持呼吸道通暢3.做好心臟監護4.維持水及電解質平衡（二）洗胃洗胃注意事項：（1）方法的選擇：清醒或中毒較輕者可采用催吐法。（2）胃管的選擇：選擇大口徑且有一定硬度的胃管。（3）置入胃管注意點：長度50-55cm,確定在胃內。（4）洗胃夜的溫度：

35-37℃（5）嚴格掌握洗胃原則：每次灌洗量300-500ml，快進快出，先出后入，出入量基本相等。一般洗胃夜總量2.5-5萬ml（6）嚴密觀察病情：首次抽吸物應留標本做毒物鑒定。洗胃過程中防止誤吸，有出血、窒息、抽搐及胃管堵塞時應立即停止洗胃，并查找原因。（7）電動洗胃機的洗胃注意事項:洗胃機水平防止，洗胃時沖洗壓和吸引負壓應＜40KPa（300mmHg）。（8）洗胃完畢：胃管宜保留一段時間，尤其有機磷農藥中毒胃管應保留24小時。（三）一般護理1.休息及飲食2.口腔護理3.對癥護理4.心理護理（四）健康教育1.加強防毒宣傳2.不吃有毒或變質的食品3.加強毒物管理第二節

常見急性中毒的救護一、有機磷殺蟲藥中毒

organophosphateinsecticidepoisoning（一）中毒途徑與中毒機制1.中毒途徑（1）生產及使用過程中的不當:生產過程中，設備、工藝落后或管理不善，出現跑、冒、滴、漏，包裝時，徒手操作；運輸和銷售時，包裝破損；使用時，缺乏個人防護、施藥器械溢漏、逆風噴灑、衣服和皮膚污染后未及時清洗等。（2）生活性中毒:服毒自殺、誤服農藥或攝入被污染的水源和食物、水果等。2.毒物的分類劇毒類：甲拌磷（3911），內吸磷（1059）、對硫磷（1605）、八甲磷等。高毒類：甲基對硫磷、甲胺磷、氧化樂果、敵敵畏等。中毒類：敵百蟲、樂果、乙硫磷、倍硫磷、二嗪農等。低毒類：馬拉硫磷等。3.毒物的吸收和代謝皮膚、粘膜、呼吸道、消化道。4.中毒機制※抑制體內膽堿脂酶活性,導致乙酰膽堿過量蓄積，膽堿能神經功能紊亂，先興奮，最后轉為抑制。皮膚接觸：2-6小時發病口服中毒：10分鐘-2小時發病興奮時能從末梢釋放乙酰膽堿的傳出神經稱為膽堿能神經。全部的交感神經和副交感神經的節前纖維、全部的運動神經、全部的副交感神經的節后纖維和極少數交感神經節后纖維(如支配汗腺的分泌的神經和骨骼肌的血管舒張神經)都屬于膽堿能神經。

（二）病情評估（一）資料收集1.病史：職業史和中毒史2.臨床表現3.輔助檢查：全血膽堿酯酶(CHE)活力測定是診斷的重要指標。CHE降至正常人70%以下。輕度中毒：70-50%中毒中毒：50-30%重度中毒：30%以下（二）病情判斷臨床表現※1）毒蕈堿樣癥狀：平滑肌痙攣（瞳孔縮小，腹痛，支氣管痙攣、呼吸困難）和腺體分泌增加（腹瀉、多汗、流涎、流淚、肺水腫），惡心、嘔吐、心率減慢、、大小便失禁等。（阿托品對抗）2）煙堿樣癥狀：肌肉顫動，甚至全身肌肉強直性痙攣。（不能用阿托品對抗）3）中樞神經系統癥狀：頭痛、頭昏、乏力、共濟失調、煩躁不安、意識模糊、譫妄、抽搐、昏迷等。4）中毒后“反跳”現象、遲發性神經病和中間型綜合征中毒后“反跳”現象：有機磷殺蟲藥中毒后，經急救臨床癥狀好轉，于數日至一周內，突然再次昏迷，甚至發生肺水腫或突然死亡。遲發性神經病:病情恢復后2～3周出現四肢肌肉萎縮、下肢癱瘓等運動和感覺神經障礙。與神經靶酯酶被抑制并老化有關。中間型綜合征：在急性中毒癥狀緩解后遲發性神經病變發作前，一般在急性中毒后1-4天突發呼吸肌麻痹為主的癥候群，甚至發生死亡。（二）病情判斷（1）輕度中毒：毒蕈堿樣癥狀為主，70-50%（2）中度中毒：典型毒蕈堿樣癥狀和煙堿樣癥狀，50-30%（3）重度中毒：除毒蕈堿樣癥狀和煙堿樣癥狀外，出現中樞神經系統受累和呼吸衰竭表現，少數病人有腦水腫，30%以下（三）救治與護理1.急救原則

（1）迅速清除毒物迅速脫離中毒現場，脫去污染的衣服、鞋帽。用肥皂水或清水清洗污染的皮膚、毛發和指甲，眼部污染者用清水或2%碳酸氫鈉溶液清洗，只有用生理鹽水沖洗，至少10分鐘。口服中毒應盡早催吐洗胃。用清水或1:5000高錳酸鉀溶液或2％碳酸氫鈉(敵百蟲禁用)溶液反復洗胃，洗胃要徹底，洗胃后50%硫酸鈉溶液30～50ml導瀉。（2）解毒劑的應用（3）對癥治療（2）解毒劑的應用※1)抗膽堿藥：阿托品等。緩解毒蕈堿樣癥狀和呼吸中樞抑制。2)膽堿脂酶復能劑：解磷定、氯磷定、雙復磷、雙解磷等。72小時內早期使用。3)解磷注射液：復方制劑。對毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統癥狀有較好的對抗作用，對失活的膽堿脂酶有較強的復活作用。二、解毒劑應用原則※1.確診后盡早用藥2.多種解毒劑聯合用藥3.首次足量用藥4.給藥途徑合理，靜脈注射或肌肉注射不宜靜滴5.酌情重復給藥2.護理要點（1）病情觀察1）生命體征觀察2）神志、瞳孔變化觀察3）應用阿托品的觀察與護理4）應用膽堿酯酶復能劑的觀察與護理5）密切觀察防止“反跳”與猝死的發生抗膽堿藥阿托品※目的：能緩解毒蕈堿樣癥狀，對抗呼吸中樞抑制。用藥原則:早期、適量、快速、反復給藥阿托品化:瞳孔擴大、顏面潮紅、皮膚無汗、口干、心率加速100-120、肺部濕啰音消失。如癥狀、體征基本消退，可減量觀察12小時，如病情無反復，可停藥。避免過早停用或急于減量，以防出現“反跳”現象。觀察反跳先兆:胸悶、流涎、出汗、言語不清、吞咽困難等，通知醫生，再次阿托品化。注意阿托品足量不等于過量。不要誤認為阿托品用量越大療效越好。不應機械定時、定量地重復用藥。注意觀察神經系統、皮膚、瞳孔、體溫、心率，防止阿托品用量過大引起阿托品中毒.阿托品中毒表現為:興奮、狂燥、譫妄、幻覺、雙手抓空、抽搐、高熱、心動過速、瞳孔散大，以至昏迷、呼吸中樞麻痹死亡。出現阿托品中毒立即停藥，可用毛果蕓香堿或新斯的明等拮抗。阿托品化、阿托品中毒與有機磷中毒的臨床表現區別特效解毒劑:膽堿脂酶復能劑早期使用、首次足量(CHE活性50%～60%)；合并用藥、注意配伍禁忌；防止藥液外漏；密切觀察，注意副反應、防止中毒(肌肉震顫、抽搐、昏迷及呼吸持久抑制等)。用藥過多過快可引起呼吸抑制，應立即停藥，用大量維C及補液來解毒及排泄，施行人工呼吸或氣管插管加壓給氧。（2）維持有效通氣功能（3）洗胃護理洗胃要早、徹底、反復一般選用1-2%的碳酸氫鈉洗胃，敵百蟲禁用密切觀察生命體征的變化（4）心理護理二、急性一氧化碳中毒

carbonmonoxidepoisoning

理化特性一氧化碳（CO）是無色、無味、無臭、無刺激性，比重0.967。從感觀上難以鑒別的氣體。在空氣混合達12.5%時，有爆炸的危險，人體吸入空氣中CO含量超過0.01%時，即有急性中毒的危險。（一）中毒途徑與中毒機制1.中毒途徑

（1）工業中毒：工業上煉鋼、煉焦、燒窯等在生產過程中爐門或窯門關閉不嚴，煤氣管道漏氣，汽車排出尾氣，都可逸出大量