血液凈化技術在急癥科

治療中的應用天津市第三中心醫院腎內科田潔2014.10.8血液凈化的發展史

近二十年來我國血液透析事業發展迅速血液凈化技術早已超出血液透析的范疇，治療指征也不僅是尿毒癥，現已成為一門多學科的邊緣科學。血液凈化的發展史1912年JohnAbel美國火棉膠管狀透析器對腎衰竭兔模型行透析治療,成功開創了血液透析治療的時代1914年第一次世界大戰的爆發促進了人工腎的研制步伐1926年Haas德國一例年輕的尿毒癥患者應用人工腎治療,這是歷史上第一例臨床實踐血液凈化的發展史1944年Kolff荷蘭研制成第一臺轉鼓式人工腎，治療15例,1例存活1947年平流型透析器管型透析器二次世界大戰爆發,加拿大、瑞典用于戰爭中搶救傷員，挽救了士兵的生命，推動透析器的不斷改進血液凈化的發展史1955年理想的雙蟠管型人工腎由美國生產并成為商品1960年Kill平板型透析器

1967年中空纖維透析器研制成功,體積小高效能,一時風靡世界

血液凈化的基本概念定義：把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些致病物質，凈化血液，達到治療疾病的目的，這個過程即為血液凈化。血液凈化根據定義，血液凈化應該包括：血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流、血漿置換和免疫吸附等。腹膜透析雖然沒有體外循環，僅以腹水交換達到凈化血液的目的，但從廣義上講，也應包括在血液凈化療法之內。腎臟的主要功能排泄功能：小分子毒素：尿素60，肌酐113，尿酸168

中分子毒素：350-5000調節體液平衡：每天濾出尿液180L，99%重吸收調節電解質平衡：調節酸堿平衡：分泌生物活性物質：血管活性肽：腎素，血管緊張素，前列腺素，內皮素，利鈉肽非血管活性肽：EPO,活性維生素D血液凈化的分類間斷血液凈化床旁連續性腎臟替代治療CRRT血液透析hemodialysis血液透析（人工腎）：通過半透膜的彌散、對流的作用，清除體內的代謝廢物；保持電解質、酸堿平衡；排除體內多余的水分；完成腎臟的主要功能。任何人工器官都不能完成一個人體器官的全部功能。只能起到部分的替代作用。如人工腎不能替代腎臟的內分泌功能，不能清除大分子物質。血液透析的基本原理半透膜是一種具有微孔結構的膜?？梢赃x擇性地使小分子物質和水通過，部分中分子和大分子物質不能通過，蛋白質、細菌、血細胞是不能通過半透膜的，在人體內的半透膜有腹膜、胸膜等。血液透析的基本原理彌散指物質靠本身的分子運動從濃度高的一側向濃度低的一側移動稱彌散，如一杯水中放一勺糖很快糖會分布到水中。血液透析的基本原理對流指液體在壓力梯度的作用下通過半透膜的運動。臨床透析時多指體內水分從血液側向透析液側移動稱為超濾。血液透析的基本原理透析器是血液透析機人工腎的核心部分，用來代替腎臟的功能血液透析時水和溶質的轉運就是在透析器內完成的

透析器

平板型、蟠管型、空心纖維型?？招睦w維型透析器：由10000—15000根空心毛細管型透析膜構成，血液在空心纖維內流過，透析液以相反的方向在透析膜外流動，膜材料和制備工藝是重要的環節。理想的透析器應該清除率高，超濾能力強，不易凝血，高度安全，操作簡單，價格便宜。透析液

透析4-5小時需要120-150L透析液透析液通過透析膜與血液接觸污染物和微生物可通過膜孔進入血液透析用水與透析液質量直接影響到患者的生存質量透析液透析液應具備的基本條件是：能充分清除代謝廢物，如尿素、肌酐及其它尿毒癥毒素；能保留身體需要的物質，如葡萄糖、氨基酸等；能維持電解質和酸堿平衡。等滲，對機體安全無害。高品質的透析器和超純凈的透析液是血液透析的質量保證基本血液凈化技術的臨床應用

單純超濾：應用透析膜兩側的壓力梯度排除患者體內多余的水分。特點：血液動力學穩定，體液滲透壓無明顯改變，血壓波動較小。臨床應用：難以排除的多余液體如胸水、心包積液；常規透析中反復的低血壓；內科治療無效的慢性水腫如慢性心衰、肝硬化、腎病綜合癥。基本血液凈化技術的臨床應用低溫血液透析：高體溫增加對機體的損害，增加機體代謝和氧耗，影響細胞功能，破壞酶的活性，低體溫可以使機體代謝率和氧耗降低，使全身血管阻力及血壓增高，血流動力學穩定，有益于細胞因子和炎性介質的清除，提高危重癥患者的存活率。目前冷透析和低溫連續血液凈化治療（CRRT）廣泛應用于ICU和危重癥的搶救治療中。比起傳統的藥物降溫、物理降溫會得到意向不到的生物效應。血液透析適應癥急性腎損傷慢性腎功能衰竭急性中毒其他血液透析適應癥—急性腎損傷目的：有效地清除體內過多的水分和毒素；維持酸堿平衡；為藥物及輔助支持治療創造條件；避免多臟器功能衰竭等并發癥的出現，降低死亡率。目前已公認對AKI進行早期預防性和充分性透析治療可顯著減少感染、出血、昏迷和多臟器功能衰竭等并發癥。血液透析適應癥—急性腎損傷①急性肺水腫；②高血鉀，血鉀≥6.5mmol/L或心電圖提示高血③高分解代謝型，每日尿素氮上升≥14.3mmol/L肌酐上升≥177μmol/L、血鉀上升1~2mmol/L、血清HCO3-下降≥2mmol/L；④如為非高分解代謝型，但有少尿或無尿2天以上，血肌酐≥442μmol/L、肌酐清除率≤7~10ml/(min.1.73m2)、血尿素氮>21.4mmol/L二氧化碳結合力≤13mmol/L；⑤有尿毒癥癥狀如惡心、嘔吐、意識障礙等；⑥誤型輸血者，游離血紅蛋白≥800mg/L。血液透析適應癥—慢性腎功能衰竭內科學（第七版）當慢性腎衰竭患者GFR6-10ml/min（Scr＞770umol/L）并有明顯的尿毒癥臨床表現，經治療不能緩解時，則應進行透析治療。對糖尿病腎病，可適當提前（GFR6-10ml/min）透析血液透析適應癥—慢性腎功能衰竭血液凈化學（王質剛）肌酐清除率<10ml/min，此時有癥狀但是不致命。日本厚生省1.內科保守治療不能改變尿毒癥癥狀，日常工作感到困難。2.具備下述（1）（2）（3）中兩項以上者，其中（1）項中需有3項以上。（1）臨床癥狀：少尿或夜尿增多；失眠或頭痛；惡心和嘔吐；腎性貧血；重度高血壓；水潴留（浮腫、心功能不全、心包積液）（2）腎功能：肌酐清除率<10ml/min或肌酐>707.2umol/L（3）活動能力：日常工作又困難血液透析適應癥—慢性腎功能衰竭K/DOQI指南：腎小球濾過率（GFR）降低是開始腎臟替代治療的指征之一：建議當GFR＜10.5ml/min·1.73m2時應當開始透析治療，除非患者在這種情況下尿量能維持正常而無水腫、體重穩定、標準化蛋白氮出現率（nPNA）不小于0.8g/(kg·d)、并且沒有尿毒癥癥狀和體征。營養不良：雖經積極非透析治療，但營養不良不能糾正，應開始腎臟替代治療?；颊叱霈F嚴重高血鉀、酸中毒、水中毒或急性肺水腫，都是緊急透析的指征。血液透析適應癥—急性中毒對于小分子、不與血漿蛋白結合或蛋白結合率低的藥物或毒物，可被透析膜透出，當其在體內分布均勻且未固定于某一部位時透析效果好。通常應在服藥后8~16小時內進行，病情危重者可不必等待化驗結果即開始血透治療。如安眠、鎮靜藥、止痛藥、洋地黃等心血管藥物，青霉素、磺胺類等抗菌藥物，苯胺、砷、汞等毒物。血液透析適應癥—其他難治性充血性心衰和急性肺水腫的急救頑固性水腫，高膽紅素血癥，高尿酸血癥，嚴重水電解質及酸堿平衡紊亂一般療法難以生效者。高通量血液透析是使用高通量血液濾器在容量控制的血液透析機上進行常規透析的一種技術。屬于高效血液凈化方法。高通量透析器：超濾系數高、尿素清除率及中分子物質清除率高。清除機制：彌散、對流、吸附高通量血液透析定義目前對于高通量的定義還未統一，一般認為高通量要求膜超濾系數Kuf≥20ml/(h·mmHg)，尿素清除率>200ml/LNIHHEMO研究小組對高通量透析器的定義則為：Kuf>14ml/(h·mmHg)，β2微球蛋白(β2-MG)清除率>20ml/min高通量血液透析與普通比較高通量透析器與普通透析器膜相比具有膜薄、孔徑大、生物相容性好的特點，其吸附功能則是高通量透析器所特有的清除中大分子溶質的一種重要方式，能有效的清除分子量范圍在1～15KD之間的中、大分子物質，且清除效果隨時間延長而增加。而且較多的研究表明，高通量透析還能改善透析患者的慢性炎癥。血液濾過原理:

血液濾過的溶質清除是模擬腎小球的濾過作用，以對流轉運的方式得以清除。血液濾過原理---對流是在外力作用下溶質、溶劑或整個溶液傳質過程。它的傳質推動力不是濃度差，而是力學強度的差別，如壓力差。如用一個濾過膜將血液和濾過液分開，膜兩側有一定的壓力差，血液中的水分在負壓的吸引下由血液側對流至濾過液側，血液中一定分子量的溶質也隨著水分的傳遞從血液進入濾過液。這樣一個跨膜對流傳質的過程稱為濾過。血液濾過裝置血濾器：非對稱的空心纖維素膜。血液濾過機：體液平衡裝置置換液：血濾時由于大量血漿中的溶質和水分被濾出，故必須補充相當量的與正常細胞外液組成相似的置換液。置換液因直接入血，因此必須保證無菌、無熱源。血濾清除溶質主要依賴于置換液量。血液濾過的方法前稀釋：血流阻力小、肝素用量小、血流量要求低、不易形成蛋白覆蓋層；清除率相對低、置換液量大，價格高。后稀釋：清除率相對高、降低成本；血流阻力大、肝素用量大、易形成蛋白覆蓋層。血液動力學特點血液動力學穩定，適合于心血管功能不穩定的患者。優點：1）治療過程中血壓穩定，對一些腎素依賴性高血壓患者長期應用血液濾過可以使血壓下降或恢復正常；2）末梢血管總阻力增加；3）血漿去甲腎上素水平增加，脈搏穩定；4）心排出量下降。血液濾過的臨床應用適應癥：對血透耐受性差；存在器質性心臟病、心血管功能不穩定、周圍神經病變、糖尿病等。對速尿和強心藥抵抗的心衰、肺水腫、多種外源性中毒、肝昏迷、ARDS與多臟器衰竭。腎素依賴型高血壓透析中低血壓反應非容量負荷性心衰淀粉樣變性

血漿置換plasmaexchange定義：是指將全血分離成血漿和細胞成分，然后遺棄患者血漿和用健康人血漿或血漿代用品予以替補。血漿置換plasmaexchange原理：血漿置換主要是先分離出血漿，在從其中清除某些疾病的相關致病因子，這些因子包括自身免疫性疾病的抗體、沉積于組織的免疫復合物、異型抗原和異常增多的低密度脂蛋白和一些副蛋白，如冷凝球蛋白及游離的輕鏈和重鏈，有時還包括一些同蛋白結合的毒素。基本技術離心式血漿分離：由于血液中不同成分的比重和密度不同，在離心力的作用下，紅細胞被分布到容器的邊緣，而血漿仍留在原地，血小板和白細胞居于兩者之間，可以分別提取不同血液成分。離心式間斷血漿分離離心式連續血漿分離

基本技術膜式血漿分離：是通過控制分離膜的膜孔徑大?。ê托螤睿﹣韺崿F分離的，它的膜孔徑大小只允許血漿成分，例如各種蛋白和低于蛋白質分子量的溶質透過，而所有的血細胞成分則被截留來，進而實現了血漿成分和細胞成分的分離。置換液新鮮血漿新鮮冰凍血漿5%人血白蛋白706代血漿膜式血漿分離一級膜血漿分離法：二級膜血漿分離法：首先通過血漿分離器分離血細胞與血漿，再將分離出的血漿引入根據不同疾病選擇不同膜孔徑的血漿成分分離器，使血漿中的致病的大分子物質滯留于血漿成分分離器中而被棄去，而血漿中的小分子物質和白蛋白等血漿成分則隨血細胞一起輸回患者體內。

血漿置換治療可能有效的疾病

一線治療冷凝球蛋白血癥（冷凝球蛋白）抗腎小球基底膜疾?。鼓I小球基底膜抗體）急性脫髓鞘多發性神經?。顾枨寿|抗體）高黏度綜合征（IgM）微血管性血小板減少癥（抗內皮細胞抗體？）純合子型家族性高膽固醇血癥（LDL-膽固醇）重癥肌無力危象一些藥物過量（洋地黃）

血漿置換治療可能有效的疾病

輔助治療急進性腎小球腎炎

ANCA陽性的系統性小血管炎（抗中性粒細胞抗體）

SLE特別是腦狼瘡（抗DNA抗體）需要盡早進行血漿置換治療的疾病

抗腎小球基底膜腎病高黏度綜合征微血管性血小板減少癥一些藥物過量血漿置換存在的問題：血制品的浪費，血制品帶來的感染。血液灌流HemoperfusionHP

指血液借助體外循環，通過具有廣譜解毒效應的吸附裝置，清除血液中的外源性和內源性的毒物達到血液凈化的目的。臨床上主要用于外源性中毒。

血液灌流HemoperfusionHP原理：吸附吸附劑一般有兩種，活性碳和合成樹脂，吸附劑的特點,是本身的多孔結構形成巨大的表面積而形成強大的吸附能力，如1克活性碳的表面積為1000M，10克活性碳可以吸附3.5克巴比妥酸。血液灌流的適應癥

主要用于中毒、外源性藥物、毒物的搶救治療。

血液灌流存在的問題在血液灌流時不僅毒物與吸附劑結合從血液中被清除，同時生理物質和治療藥物如抗菌素、升壓藥也被清除，也可以出現血小板減少及可能的并發癥。血漿灌流

是指血液引出體外后，首先通過血漿分離器將血漿和有形成分分開，含有病理物質的血漿經過特異性吸附除去病因物質，凈化后的血漿和有形成分一起回到體內。

血漿灌流方式克服血漿交換方式中血漿的浪費和帶來感染的可能性，同時克服了血液灌流方式中無選擇的吸附造成病因物質清除的同時生理物質和血小板的丟失，從而被認為是最理想的血液凈化形式，具有最廣闊的前景。

特異性吸附從血漿中特異的或選擇性的吸附病因物質的治療方法。將吸附材料作為載體，載體上固定一種稱為配體的物質，配體與吸附對象（病因物質）具有特異性的結合能力，通過生物學的相互作用，如抗原與抗體結合，靜電結合等方式與病因物質結合，使其從血液中清除，達到血液凈化的目的。吸附劑

吸附材料（載體）+配體

配體為抗原，它可以吸附抗體或具有抗體活性的免疫復合物。如DNA抗原吸附劑可以特異的吸附抗DNA抗體及其免疫復合物，治療紅斑狼瘡、急進性腎炎等。配體為抗體，它可以吸附抗原或病毒。如固定LDL抗體可以治療家族性高膽固醇血癥。在日本用于乙型肝炎的治療。存在問題

如何得到吸附劑的配體是生物學家面臨的挑戰，隨著生物工程學的進步，相信會得到更多的生物活性物質，穩定的活性物質與高親和力的生