《衛生管理學》案例安徽醫科大學衛生管理學院馬穎主要內容泗縣甲肝疫苗事件宿州眼球事件醫院文化在哪里SWOT分析在社區衛生服務機構發展策略中的應用“看病難看病貴”現象剖析阜陽劣質奶粉事件三鹿奶粉事件泗縣甲肝疫苗事件事件基本情況

2005年6月16日到17日，安徽省泗縣大莊鎮衛生防疫保健所在未經縣衛生、教育主管部門同意的情況下擅自與學校聯系，用鄉村醫生組成了8個接種組，為大莊鎮17個村19所學校的2500多名學生接種甲肝疫苗。6月17日上午，個別學生在接種時出現頭暈、胸悶、惡心等癥狀，隨即被送入當地醫院觀察治療。隨后，有異常反應者不斷增加，截止6月30日，接種疫苗反應的住院人數累計達到311人,事件中有1名患兒死亡。劉飛妹：一般解釋5人：通知家長看病23人：“過敏反應”事件傳開78人：《新安晚報》報道119人：家長緊張，轉院混亂李威死亡：地區波動，各種媒介中央報道311人：全國關注事件回放應對措施事件發生后采取的措施有以下幾方面：

①2005年6月18日泗縣縣委、縣政府接到衛生部門報告，立即啟動了公共衛生突發事件應急預案，按照規定向上匯報。在財政極為吃緊的情況下，撥出20萬元?？?，全力以赴做好救治工作。對入院患兒免費治療，并給予每天20元的生活補貼。②迅速成立了事件調查處理領導小組，調查事件發生的原因。為應對此事，泗縣疾控中心調查后認為，反應系“群體性臆癥”。由于接種疫苗出現反應的事件傳開，6月19日，宿州市衛生局組織市立醫院、蚌埠醫學院附屬醫院和南京解放軍總院的專家會診，結論為“甲肝疫苗過敏反應”。

③2005年6月28日，國家衛生部和食品藥品監管局領導、專家抵達泗縣，展開全面調查，6月29日，衛生部部長高強及衛生部專家組召開了新聞發布會。會上高強宣布：專家們“初步分析這是一場集體接種導致的群體心因性反應”。推翻了之前由專家組作出的“部分學生出現的不良反應是由接種甲肝疫苗引起的過敏反應”這一診斷。④在救治患兒的同時，泗縣衛生、監察、公安、藥監等部門也迅速展開了對這次事件的調查工作。泗縣藥監、公安部門對剩余的甲肝疫苗進行了封存，并提取樣品送至國家有關部門檢驗，專案人員趕赴浙江杭州生產廠家調查取證。⑤2005年6月28日泗縣縣政府首次召開新聞發布會通報了接種疫苗出現異常反應的最新人數和目前患兒的治療狀況。⑥責任追究。當地有關部門對泗縣衛生局、防疫站4名主要負責人分別給予了黨紀和行政處分；事件的3名直接責任人被依法追究刑事責任。事件反應特征：1）屬于違反規定群體性接種2）病人主要表現為相似的自訴癥狀，無明顯的客觀體征；3）發病年齡多為9-12歲，開始時以女性為主，存在地區聚集性；4）首例“扳機”病例明確，發生反應的強化因素很多，例如學校、政府、媒體過分關注，出現偶合死亡病例等；5）存在明確的少數偶合病例或原發疾??；6）個別別有用心的人從中煽動鬧事；7）兒童心肌酶異常與接種甲肝疫苗無關；8）疫苗經過國家檢定合格；違規群體接種甲肝疫苗引起的以心因性反應為主的群體性事件問題分析:

1.違規開展群體接種活動流通環節有錯誤（企業無照個體經營者大莊鎮衛生院）運輸不符合冷鏈要求；運輸過程中沒有疫苗數量、批號、失效期、運輸設備、溫度記錄接種過程不規范；接種沒有嚴格詢問，無記錄；出現反應后處理不當，仍然繼續接種，接種后未注意觀察反應發生情況。接種人員未取得有效的培訓合格證。將疫苗發給學生等待接種，不符合冷鏈要求。擅自加價，牟取暴利:市值6元左右的甲肝疫苗,到學生手中立即變成了25元

假冒疾控中心名義讓學校發放接種通知單。2.接種人員知識缺乏，處理不當,缺乏危機意識

當開展集體接種活動時，如出現反應，必需立即停止接種，并做好對已種者的解釋工作。但是此次事件中，首例出現后仍繼續接種，客觀上造成兒童緊張、焦慮，致使心因性反應“蔓延”3.對事件定性不準確、不及時、不果斷

由于處理不當，引起學校、地方政府高度關注，通知就醫加劇恐慌。早期定性反復，“過敏反應”和“異常反應”結論不當，對死亡未果斷定因，間接引起群眾誤解，使其深信與疫苗接種有關。媒體在事實未清之前的不切實際、聳人聽聞的報道致使住院人數不斷上升。醫療不當或過度治療。4.公共衛生應急系統十分脆弱基層應急系統不健全。疾控中心與專家組缺乏溝通，診斷結論反復；流行病與臨床專家缺乏與地方政府的溝通，出院難；應急系統與媒體缺乏交流；國家衛生部與國家CDC缺乏溝通；5.基層疾控體制不完善偶然中的必然：組織機構、人員結構、人員素質不健全疾控經費明顯不足，泗縣屬于省級貧困縣，縣CDC人員經費大部分靠預防接種獲得。條例頒布后，收入更困難。大莊鎮鄉鎮衛生院防保所有6名工作人員，4個編制，每人每月150元，大部分經費靠預防接種獲得。6.政府發布信息不及時 2005年6月28日泗縣縣政府首次召開新聞發布會通報了接種疫苗出現異常反應的最新人數和目前患兒的治療狀況。但此前，6月21日新安晚報已經對此事進行了報道，并產生了一定的負面社會影響。7.媒體管理不善此次事件發生后，6月21日安徽省省內媒體《新安晚報》首家對接種疫苗學生的異常反應進行了報道。6月25日新華社安徽分社記者在新華網首次報道了李威的死亡，使得疫苗事件迅速擴大化。6月26日，中央臺《經濟半小時》和《焦點訪談》對此事也進行了公開報道，更加引起全社會的關注。6月26日到泗縣縣委宣傳部登記的媒體共有42家。對于這一例死亡事件，在專家給出確切的結論之前，有些媒體就先下了判斷，進一步加大了學生及家長的恐懼，致使住院人數不斷上升。新聞媒體的報道一直沒有抓住事件本身的關鍵問題，造成的負面影響不利于此次事件的平息。各大主要媒體的報道情況,互聯網上失實、夸張的報道更是屢見不鮮。案例:宿州眼球事件一起后果嚴重、影響極壞的醫源性感染事件

<事件回放>

2005年12月11日，宿州市立醫院眼科為10名患者做白內障手術，當晚一名患者出現眼痛。至12日上午，10名患者相繼出現眼部腫疼、流膿等癥狀。12日下午，宿州市立醫院派出車輛和醫護人員，將10名患者緊急送往上海復旦大學附屬醫院耳鼻喉科醫院。13日，根據病情，醫院對其中8名患者進行了患側眼球摘除手術。17日上午，又對第9名患者實施了同樣的手術。

<違法行為認定>

市立醫院的違法、違規事實為：與不具備醫療服務資質的上海舜春揚科貿公司簽訂協議，合作開展白內障超聲乳化手術，并組織病員、提供場地及相關設備材料；允許上海舜春揚公司組織的沒有資質的人員在該院從事診療活動；醫院院內感染管理混亂，手術過程中的相關設備沒有做到一人一用一滅菌。<事件背后的隱情1>

早在2003年11月，宿州市立醫院就和上海舜春揚科技貿易有限公司簽訂了一份合作協議，協議規定由公司提供部分醫療器械、白內障手術用的人工晶體，組織眼科專家、護士到宿州市立醫院開展白內障手術，宿州市立醫院負責組織病員，提供手術室和相關設備材料，并負責手術前后的病人處理工作。每進行一例手術，公司收取2100元，其余收入歸宿州市立醫院。協議有效期為5年。據記者了解，12月11日進行的10例手術，每例手術費為2800元左右。<事件背后的隱情2>

丁香園（/bbs）網友說：手術間進行了一例中耳炎手術，患者排出大量含綠膿桿菌的膿性分泌物，之后于上午10點，在這間手術間進行了眼科手術，一直持續到下午一點多，十位病人全部做完手術。下午開始出現感染……<事件處理結果>宿州市衛生局局長被記大過處分、醫院院長被撤職、醫院被降級、沒收非法所得，并罰款3萬元醫生徐慶因違反相關規定被停職并被吊銷執業醫師資格證宿州眼球事件告訴我們什么？重視醫院感染管理醫院感染與醫院的每個部門都是相關的；醫療器械的清洗、消毒等基礎工作不容忽視；醫院感染控制是醫療安全的重要組成部分；營利成了醫院的首要目標衛生部門監管不利案例：醫院文化在哪里？北京協和醫院，內科大查房，90年的傳統成都安琪兒婦產醫院杭州紅房子婦產醫院杭州市第二人民醫院院訓甘肅中醫院院訓安陽市人民醫院院歌案例：社區醫院發展的環境分析與戰略研究政治環境優勢和機遇劣勢和威脅技術環境優勢和機遇劣勢和威脅社會環境優勢和機遇劣勢和威脅經濟環境優勢和機遇劣勢和威脅一、社區醫院發展的優勢和機遇1、政治環境的優勢和機遇2、經濟環境的優勢和機遇3、社會環境的優勢和機遇4、技術環境的優勢和機遇1、政治環境的優勢和機遇國家的重視和鼓勵衛生部提出，到2010年街道辦事處為單位建立的社區衛生服務中心覆蓋率達到95%；2008年《政府工作報告》：推進城鄉醫療服務體系建設，重點健全農村三級衛生服務網絡和城市社區醫療衛生服務體系；2009年，《中共中央國務院關于深化醫改意見》提出加快建設以社區衛生服務中心為主體的城市社區衛生服務網絡；…

地方政府的政策支持廣西致力于構建以社區衛生服務中心為樞紐，社區衛生服務站為網底，統一管理、提高效能、方便群眾的城市社區衛生服務網絡：一體化管理、四統一管理：“行政、業務、藥械、財務”；作為民生工程建設；成立社區衛生服務技術指導中心:有利于人才培養、技術水平提高….2、經濟環境的優勢和機遇政府投入繼續加大；

如，2008年中央和地方政府將大幅增加衛生投入，重點用于公共衛生、城市社區衛生和城鄉居民醫療保障。社區醫院的醫療費用相對低廉；

具體措施：寧夏、河北等省份實行“藥品零利潤銷售”等措施社區醫院運營成本相對較低；其他：杭州實行的“收支兩條線”全部收入上交財政專用賬戶；人員工資獎金列入政府預算，財政全額承擔；解除了社區醫生的后顧之憂，切斷了社區醫院、人員和藥商之間的經濟鏈3、社會環境的優勢和機遇距離近，就醫方便：15分鐘就醫圈就醫環境溫馨，服務態度好：貼心居民的就醫觀念逐漸轉變：醫療技術低、服務差4、技術環境的優勢和機遇對居民的健康狀況比較了解；社區衛生服務人員的技術水平不斷提高；遠程醫療會診系統：2008年，浙江大學附屬第二醫院引入了遠程醫療會診系統。二、社區醫院發展的劣勢和威脅1、政治環境的劣勢和威脅2、經濟環境的劣勢和威脅3、社會環境的劣勢和威脅4、技術環境的劣勢和威脅1、政治環境的劣勢和威脅尚缺少法律法規的保障和約束2、經濟環境的劣勢和威脅政府給予社區醫院的財政支持有限；融資渠道單一；后續發展資金依然偏緊；3、社會環境的劣勢和威脅宣傳力度不夠。2008年，杭州的一項調查表明49.1%的表示了解社區醫院。居民對社區醫院仍持懷疑態度。同一調查表明，46.6%的人不愿意去社區醫院就診，其中6成以上的人表示不相信醫療水平。4、技術環境的劣勢和威脅醫療技術水平有待提高；全科醫生數量不足；社區醫院人員的流動性大；硬件設備較為落后…三、社區醫院發展的戰略1、社區醫院發展的SO戰略準確定位：六位一體，常見病、多發??；部分疾病的康復服務；及時轉診；居民健康檔案；計劃生育；傳染病、突發公共衛生事件的早發現、早治療；抓住網絡科技發展機遇：遠程會診等政府繼續給予政策支持；嘗試建立社區醫療急救系統。充分利用中醫中藥；凸顯優良服務態度，提供便民措施?！?、社區醫院發展的WT戰略完善社區醫院首診制；加快全科醫師培養步伐；拓寬社區醫院融資渠道；搞好繼續教育；嘗試建立家庭病床；加大社區醫院的宣傳力度；…案例:“看病難看病貴”問題剖析剖析（一）：現象剖析（二）：概念剖析（三）：成因剖析（一）“看病難看病貴”成老百姓心中最突出的社會問題中國社科院“社會藍皮書”——《2007年：中國社會形勢分析與預測》“看病難看病貴已引起社會各界的高度關注，已不是一般性的問題，關系到社會是否有公平正義，也關系到群眾對政府的信任。解決看病難、看病貴的問題，是個相當復雜的問題，除衛生部、藥監局以外還涉及十幾個部門?！逼饰觯ǘ┗靖拍羁杉靶裕壕嚯x上的可及性與經濟上的可及性距離可及性：離最近醫療機構的距離或時間經濟可及性：支付能力和醫療保障水平看病難：主要指群眾基本醫療服務需求難以得到滿足看病貴：主要指昂貴的醫藥費影響群眾獲得基本醫療服務剖析（三）成因成因疾病模式轉變和醫療需求增長醫學科學技術進步和普及醫療保障覆蓋與政府衛生支出比例下降醫療衛生服務領域的政府調控不力1、疾病模式轉變和醫療需求增長人口增長、城鎮化、老年化、疾病結構變化使得衛生服務需要增加。多項調查研究表明：人口老年化、疾病結構變化與醫療需求、費用增加的關系明顯。老年化與疾病結構變化的相互作用，被稱為“疾病流行病學轉變”。1、疾病模式轉變和醫療需求增長過去十年，我國65歲以上老年人數增加27%，老年人患病人次數增加1.6倍，慢性病例數增加1.1倍；老年人門診和住院醫療費由1993年164億增加到2003年1487億，占總費用比重由12%上升到26%；過去十年，我國門診和住院費用由1363億增加到5838億，其中：30%歸因老年人醫療費增長。492、醫學科學技術進步和普及

科技進步和普及是醫療費用上漲的重大獨立因素醫療費用上漲與科技進步的關系不同于其他領域?？萍歼M步，尤其是延長生命和減少殘疾的治療技術，如起搏器、器官移植、人工臟器、搭橋技術、CCU、ICU、介入療法、基因治療等應用越來越廣泛，卻帶來醫療費用數倍增加。既然是經濟發展、科技進步了，從公平和人道角度沒有理由回避提供這一時期所能夠達到的治療水準502、醫學科學技術進步和普及

科技進步反映在我國醫院發展上的另一個趨勢就是診斷設備的大型化、自動化和信息化。它們種類繁多、更新快捷、價格昂貴。改革開放以來，我國醫院彩超、CT、核磁共振、PET等先進設備或超大型設備數十倍增加。同治療相比，診斷技術的可替代性強，即便沒有MRI，CT也可以替代。我國現行按項目收費的經濟政策，很大程度刺激了醫療機構竟相購買醫療設備。2004年底，全國醫療機構萬元以上設備臺數達到132萬，其中：50-100萬元設備數達46959、百萬元以上設備數達23951。

512、醫學科學技術進步和普及

我國醫療機構收入中，藥品收入的比重一般超過50%，越到基層比重越大。藥品與診斷治療技術不同，最大優勢是新藥一旦上市，很容易得到運用。藥品是科技進步中最容易普及的技術。醫生或患者從雜志或廣告上了解到某種藥品療效，只要訂購或通過其它途徑很容易得到。相比之下，學習掌握新的診斷治療技術既需要花費時間，又需要必要投資，因而，藥品很容易出現管理方面的問題，加上定價機制不合理，藥品成為醫療費用上漲各主要因素中影響最大的因素。523.1醫療保障覆蓋率下降

過去十年，我國醫療保險覆蓋率大幅度下降。到目前為止，城鎮職工基本醫療保險制度改革覆蓋人口僅1.3億。與1993年相比，社會醫療保險人口覆蓋率下降了60%。同時，過高的籌資水平（許多城市籌資比例超過工資總額10%）、過高的節余率（每年節余超過30%）、過高的自付比例使得新制度難于發揮應有的醫療保障作用原來享有勞保的職工家屬沒有被納入新的制度中，約23%的城鎮人口失掉了社會醫療保險，下崗和失、待業人員、老年人、兒童等脆弱人群游離在社會醫保之外53199319982003城市72.755.955.2

社會醫保70.949.843.0農村15.912.721.0

社會醫保5.84.73.1

城鄉居民各種醫療保險覆蓋情況(％)

城市醫保覆蓋30.4%;1998年農村CMS6.6%、2003年為9.5%。農村商業保險（主要為學生購買）占８.3%54城市不同收入人群醫療保險覆蓋情況無保險其他公、勞職工保險商業

城市醫療保險別兩周就診率（‰）56城市醫療保險別住院率（%）57城市醫療保險別未住院率（%）583.2政府衛生支出比例下降

政府衛生支出比例大幅度下降，醫療機構生存和發展過度依賴市場。2001年我國衛生總費用5150億元，占國內生產總值5.4%；與1991年相比，衛生總費用增加了4.8倍。從衛生總費用的構成中發現：政府衛生預算支出所占總費用的比重由1991年的22.8%下降到15.5%;社會衛生支出（如勞保等）由38.4%下降到24.0%；居民個人衛生支出由38.8%上升到60.5%。衛生費用的增加主要來源于居民個人。政府和社會衛生投入比例的大幅度下降，逐步失去了對衛生事業公益性的引導作用。國家財政支出、衛生事業費及其比例

國民生財政衛生事衛生事業

產總值支出業費費占財政

（億）（億）（億）支出的%

199120236381486.42.39

20019593318886314.51.66

2001比91年

增長的倍數4.744.953.87

全國衛生總費用變化及其構成

單位199119952001

衛生總費用億元888.62257.85150.3

人均衛生總費用元76.7186.4403.6

衛生總費用占GDP%4.113.865.37

衛生總費用構成：

政府預算公共支出%22.817.015.5

社會衛生支出%38.432.724.0

個人衛生支出%38.850.360.54、醫療衛生服務領域的政府調控不力現行衛生經濟政策促使不合理醫療費用上漲。醫療機構收入中來自財政補助比例逐年減少主要通過服務收費來維持運行和發展?，F行“藥品加成”、“檢查按成本收費”和“項目收費”等經濟政策和補償機制滋長了醫療機構逐利化傾向。當醫務人員的勞動補償與醫療行為掛鉤，按科室核算、按收費提成，誘導需求使得醫療單位在機會成本利益的驅動下，利用大處方、高價位、高精尖設備，以期獲得超額收益，加大市場失靈。不合理衛生經濟政策：醫療機構的財政政策：定項補助藥品加成率：形成誘導需求原因之一按項目收費：形成誘導需求原因之二藥品價格形成：虛高定價4、醫療衛生服務領域的政府調控不力醫療服務缺乏連續性和協調性。醫療機構能級分工不清，沒有建立從基層向二級、三級醫療機構的轉診制度。醫療保險定點，也導致一些常見病、多發病集中到二、三級醫院；基層醫療機構門庭冷落，大醫院人滿為患大中型醫院中60-70%的門診完全可以基層醫療機構得到解決。醫療機構之間沒有協調機制，相互競爭病源，檢查和診斷結果不能共享。重復檢查，造成不必要的浪費，加重病人負擔。凌晨六點，北京同仁醫院4、醫療衛生服務領域的政府調控不力藥品價格虛高，普遍存在回扣促銷，誘發腐敗，推動醫藥費用過快增長。成本僅幾元或幾十元錢的藥品，到患者手中卻到了幾十元或幾百元，患者花冤枉錢填補藥品價格“黑洞”。采取諸如藥品降價、醫藥分開核算、藥品招標采購等多種政策措施，效果不顯。

藥品生產流通領域的問題藥品生產供大于求、低水平重復，存在多、小、散、低、亂”現象。全國化學制藥企業6000多家（美國不過200家）藥品批發企業過多、過濫，16000家獨立經營藥品批發（美國、澳大利亞均為7家）藥品價格虛高，市場普遍存在回扣促銷，誘發腐敗，推動醫藥費用過快增長百姓也存在用藥誤區，看病必開藥，越貴藥品越好，帶動藥品超前消費政府對公立醫院放權卻缺乏監管在經濟轉型過程中，醫療機構獲得了一定的自主權，已經成為相對獨立的“市場主體”。同時也產生了自身的利益訴求，利用各種途徑謀求自身利益最大化，出現了各種不規范行為，損害了消費者的利益，也違背了公立醫院的初衷。盡管政府力圖糾正，但由于始終沒有建立一套合理補償機制來彌補公立醫院承擔的社會政策和公益性，而使一些監管措施流于形式食品安全問題案例2010年食品不安全事件相關搜索內容近日，來自百度數據研究中心的一組統計報告顯示，“地溝油”、“三聚氰胺”、“植物奶油”成為食品安全領域三大最熱門檢索關鍵詞。2010年3月曝光的地溝油問題：據報道，目前我國每年返回餐桌的地溝油有200至300萬噸。醫學研究稱地溝油中的黃曲霉素強烈致癌，毒過砒霜100倍。3月19日該詞匯的檢索峰值一躍高達6萬多次。2010年7月，三聚氰胺超標奶粉事件“卷土重來”：在青海省一家乳制品廠，檢測出三聚氰胺超標達500余倍，而原料來自河北等地。事件發生后，有關部門要求嚴肅查處，杜絕問題奶粉流入市場，徹底查清其來源與銷路，堅決予以銷毀，并依法追究當事人責任。2009年1月22日，三鹿“三聚氰胺奶粉”案終審宣判。自08年7月始，全國各地陸續收治嬰兒泌尿系統結石患者多達1000余人，9月11日，衛生部調查證實這是由于三鹿集團生產嬰幼兒配方奶粉受三聚氰胺污染所致。

2008年8月，人造“新鮮紅棗”流入烏魯木齊市場。主要經過兩道工序，鐵鍋里放進醬油，使青棗變成紅色，并保持光澤。再次放進加入大量糖精鈉和甜蜜素的水池中浸泡，使其口感泛甜。過量食用會造成血小板減少，釀成急性大出血等直接身體危害。

2006年11月17日，上海市抽檢的30件冰鮮或鮮活多寶魚全部含有硝基呋喃類代謝物，部分樣品還被檢出環丙沙星、氯霉素、紅霉素等多種禁用魚藥殘留，部分樣品土霉素超過國家標準限量要求。2006年11月12日，由河北某禽蛋加工廠生產的一些“紅心咸鴨蛋”在北京被檢測出含有致癌物質蘇丹紅。部分河北農戶用添加了工業染料蘇丹紅的飼料喂養鴨子，導致蛋黃內含有蘇丹紅，以致全北京市范圍內停售河北產“紅心”咸鴨蛋。2005年5月26日，雀巢金牌成長3+奶粉在浙江被抽檢出碘含量超標。這一事件使雀巢該品牌奶粉在全國范圍的撤柜。2005年3月15日，上海市相關部門在對肯德基多家餐廳進行抽檢時，發現新奧爾良雞翅和新奧爾良雞腿堡調料中含有“蘇丹紅一號”成分。從16日開始，在全國所有肯德基餐廳停止售賣這兩種產品，同時銷毀所有剩余調料?！?004年4月30日，“大頭娃娃”事件曝光，安徽省阜陽市查處一家劣質奶粉廠。該廠生產的劣質奶粉幾乎完全沒有營養，致使13名嬰兒死亡，近200名嬰兒患上嚴重營養不良癥。2003年11月16日，“金華火腿敵敵畏”事件被曝光，金華市的兩家火腿生產企業在生產“反季節腿”時，為了避免蚊蟲叮咬和生蛆在制作過程中添加了劇毒農藥敵敵畏。金華火腿的銷量幾乎為零，金華市經營千年的城市名片瞬間蒙垢。從2003年7月上旬開始，不到一個月的時間里，浙江省衛生監督部門查獲了從嘉興等地流出的48噸含有劇毒氰化物的“毒狗肉”。這些狗大多為土狗，很靈活，所以較難棒殺，大多為毒殺。2002年5月21日，長春市衛生局查處一處用牛血、豬血和化工原料加工假“鴨血”的黑窩點，制造假“鴨血”的化工原料一般為建筑或化工用品。2001年9月3日，吉化公司所屬的16所中小學校發生嚴重的豆奶中毒事件。萬余名學生飲用學校購進的“萬方”牌豆奶后，6362名學生集體中毒。至今，仍有多名飲用豆奶的學生被不同的病癥纏身，其中3名學生患上白血病。2000年12月15日，金華市衛生防疫站在金華市區五里牌樓農貿市場內查獲1500公斤的“毒瓜子”。這些西瓜子生產中摻了礦物油，同時福建、河南、廣東、南京等地也發現了“毒瓜子”。劣質奶粉事件：大頭娃娃事件基本情況阜陽劣質奶粉事件是指自2003年以來，發生在我國大陸地區的制造、銷售劣質奶粉和一系列因為食用“劣質奶粉”導致嬰幼兒致病、致死相關事件的總稱。2003年7月，中央電視臺記者接到安徽省阜陽市一位農民的的投訴信，稱自己4個月大的女兒因長期食用名為“全圣”牌的嬰兒奶粉后，全身浮腫，身體育畸形。記者立刻趕到安徽阜陽市，發現當地農村市場上，早已充斥著劣質奶粉。2004年初，阜陽市工商部門查封了33種低劣奶粉。但不法商人便改頭換面繼續銷售，安徽阜陽市發現45種劣質奶粉。2004年4月16日，中央電視臺報道了阜陽出現多例嬰幼兒“大頭娃娃”案例。調查發現之所以引起“大頭娃娃”在阜陽農村地區普遍存在，是因為患病嬰幼兒均食用了當地生產的劣質奶粉。報道播出后，立刻震驚全國。同時報道指出正是因為當地管理部門的監管不力，導致阜陽毒奶粉事件慘劇的發生。因為在2003年劣質奶粉充斥阜陽農村市場之時，阜陽當地媒體對此事已報道了好幾次，但仍沒引起管理部門的重視。隨后，全國各大媒體相繼報道多起劣質奶粉導致嬰幼兒換上營養不良綜合癥的事件，事態之嚴重，引起社會強烈反響！繼安徽阜陽劣質奶粉事件后，媒體又披露在山東曹縣發現大量劣質奶粉、在廣東汕頭發現致癌奶粉、在蘭州市場發現有毒奶粉。此外，包括廣東、海南、湖北、浙江、四川、廣西、河南、甘肅等省，皆在當地查獲這批劣質奶粉，北京的超市也發現了這種劣質奶粉。據統計，此次劣質奶粉事件共導致患輕、中度營養不良的嬰兒189例，重度營養不良患兒28例，死亡12例。安徽阜陽等地劣質嬰兒奶粉事件曝光后，溫家寶總理指示對此進行全面調查，對受害兒童采取妥善醫治措施，嚴肅追究有關人員責任，對觸犯刑律人員要依法嚴厲懲處。在國務院調查組的統一組織下，阜陽市對制售劣質奶粉的違法犯罪行為依法進行了嚴厲打擊，刑事拘留47人，留置審查59人，宣布正式逮捕31人，依法傳訊203人。背景材料

安徽阜陽“劣質奶粉”事件（一）“空殼奶粉”喂死嬰兒

根據阜陽市產品質量監督所出示的檢驗報告，這些嬰兒平日所食用的奶粉蛋白質含量僅為1%，而根據我國現行的產品質量標準，0－6個月的嬰兒奶