北京京州醫療集團醫管中心《口腔科病歷書寫規范

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住院醫師規范化培訓系列(3)全體起立合唱------《京州之歌》北京京州醫療集團醫管中心京州醫學誓言

我志愿獻身醫學，恪守醫德，尊師守紀，努力學習，精益求精，尊重同事，全面發展。為維護醫術的圣潔和榮譽，恢復他人的健康，不辭艱辛，奮斗終生。北京京州醫療集團口腔科病歷的規范書寫一般資料及病史1一般體格檢查2專科檢查3北京京州醫療集團主訴2004家族史

一般資料及病史

既往史

常規資料

現病史

北京京州醫療集團常規資料青少年性牙周炎好發于年輕人，而口腔癌多見于老年人。由于長期生活環境不同，患者體質及對疾病的感受性也不同，例如藏族的患齲率較漢族低。又如牙骨質瘤常見于黑種人。

有些疾病與職業有關，例如汞中毒、鉛中毒、牙齒酸蝕癥等。

某些地區由于飲水及食物種類關系，可以影響牙疾病的發生。姓名

年齡

性別

白斑多見于男性，而播散性紅斑狼瘡主要是女性患者。是每位患者的就診身份ClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddText民族

職業和勞動條件

出生地、成長地主訴本次就診的主要癥狀、痛苦、體征+持續時間例如：“左上后牙遇冷熱痛1周”，“左舌緣潰爛3個月余”。北京京州醫療集團現病史規范主訴有關的自覺癥狀與檢查結果。例如：“左舌緣潰爛已3個月，有自發痛。原“綠豆”大小，潰瘍逐漸擴大，現在增至“豌豆”大小，疼痛加重，伸舌遠動稍受限。在本欄內不要記錄所有的口腔情況，因為這樣不僅浪費時間，而且還容易遺漏。

北京京州醫療集團既往史既往史應將有關的重要部分記錄下來。例如：“一年前患過浸潤性肺結核”，“注射鏈霉素時發生過敏性休克”等。

家族史家族中若有類似患者的疾病，應記錄在本欄。

一般體格檢查1、皮膚

2、淋巴結

3、頭部

皮膚表面有無皮疹和皮下脂肪。

重點檢查頭頸部淋巴結，因口腔頜面部惡性腫瘤如發生頭頸部淋巴結轉移，對治療方法的選擇和預后的估計都非常重要。當頜頸部淋巴結腫大，凝為淋巴系統惡性腫瘤或嗜酸性淋巴肉芽腫等與全身淋巴系統有關的疾病時，應對全身各組淋巴結作詳細記錄。

口腔頜面部與頭顱相鄰。口腔頜面部的損傷、腫瘤或類腫瘤疾病，如骨纖維結構不良、漿細胞瘤等，均可累及頭部。先天性口腔頜面部畸形的病人，要注意有無伴發頭顱的畸形。

一般體格檢查4、眼

包括眼距、眼瞼閉合，眼球運動，結膜，瞳孔大小、形狀，對光反射以及視力等，口腔頜面部的炎癥，并發眶周蜂窩組織炎、海綿竇血栓性靜脈炎時，上頜骨高位骨折或頜面部損傷并發顱腦損傷時，翼腭凹區腫瘤并侵犯眶內或球后時，均可導致視力、瞳孔、對光反射和眼球運動等改變。白塞氏綜合征、口眼干燥綜合征等，眼部病變本身就為其中的一組癥狀。

一般體格檢查

5、耳

6、鼻

7、咽喉

顱中凹骨折，常有腦脊液耳漏、外耳道流血。

鼻腔有無阻塞、異常分泌物及其性狀（血性、膿性或清亮等），對上頜竇腫瘤、前顱凹損傷和前牙區的頜骨腫瘤等的判斷，有較大的參考價值。

對腭裂病人應檢查和記錄扁桃體及增殖體情況。

專科檢查專科檢查（一）頜面部

（五）牙合關系檢查

（二）口腔軟組織

（三）涎腺

（四）顳下頜關節

（六）牙齒及牙周檢查

（七）口腔頜面頸畸形檢查

（八）頸部檢查

（一）頜面部視診觸診

探診

視診顏面表情與意識神態。顏面表情變化既是某些口腔疾病的表征，又是各種全身疾病的反應。頜面部損傷病人，如出現意識和神志變化，常提示合并顱腦損傷。觀察顏面及上頸部是否對稱，面上、中、下三部的正、側比例是否協調，有無膿腫、腫塊、瘺管、畸形或缺損。如有腫塊或腫脹，應注明準確的部位和所涉及的周圍解剖界限以及與周圍組織器官的關系和對功能影響等。面頸部皮膚之色澤、皺紋和彈性的改變，對某些疾病的診斷很有幫助，如神經纖維瘤、血管瘤、惡性黑色素瘤、白斑病、硬皮病等，均可出現皮膚色素及彈性的改變，在檢查及記錄時應加以注意。觸診在視診的基礎上進一步對病變區進行檢查，以了解病變區皮膚溫度、硬度和彈性，病變范圍和深度，有無壓痛、波動感等。

對口底及頜下區病變應記錄雙手對口內外聯合觸診的情況。如有腫塊，應注意其質地、邊界、腫塊直徑大小、活動度以及與深部組織和皮膚的關系。有無異常搏動及壓縮等。

頜面骨的檢查，應注意其大小、對稱性、有無膨隆或缺損。對于骨腫塊應檢查骨質膨隆或增生的范圍，骨面有無臺階狀改變及異常活動等。

探診頜面部有瘺管、竇道時，應進行探診檢查，了解其深度、方向，是否貫通口腔，能否觸及粗糙骨面或可移動的死骨塊、異物等。必要時可在瘺管內注入染色劑（如亞藍）或行瘺道造影，以進一步明確其走向。頰

腭

舌

口底唇

（二）口腔軟組織唇唇紅的顏色和彈性，有無鱗屑、皸裂，與皮膚的界限是否清楚整齊。兩側口角是否對稱，有無唇部過度緊張或增大。北京京州醫療集團頰頰部腮腺導管開口處有無紅腫，導管有無條束狀改變。唇頰部黏膜有無色澤異常、表面糜爛及潰瘍。對黏膜潰瘍，應認真檢查記錄其數目、大小、部位、形態、表面假膜的性質，基底部有無浸潤性硬結，有無明顯觸痛，觸之是否易出血等。需要時，應對腮腺導管作探診檢查。北京京州醫療集團腭注意硬腭、軟腭、懸雍垂、舌腭弓等處的黏膜有無病損、畸形缺損或瘺管等。對腫塊或腫脹性質的病損，應進行觸診，以判別其性質和范圍。對有重鼻音者或腭裂語音，而腭部未發現有缺損的患者，應檢查軟腭、舌腭弓、咽腭弓的運動，有無肌肉癱瘓或腭咽閉合不等。對發生于硬腭中央之骨性腫塊，應與腭隆突鑒別。北京京州醫療集團舌注意觀察舌體、舌根、舌背及舌腹的黏膜及乳頭形態，舌的大小等，注意舌系帶位置，舌向上、向前運動是否受限或偏向一側。對舌肌病變及潰瘍應行觸診，以了解病變所在的范圍、硬度、浸潤等情況。舌部的惡性腫瘤還應記錄其前后位置及與中線的關系。舌的疾患可分發育性、創傷性、內分泌性和腫瘤性等，在檢查時應注意鑒別。對某些舌病，必需進行舌味覺功能檢查。北京京州醫療集團口底指舌腹以下和兩側下頜骨體之間的口腔底部。口底檢查同樣要注意黏膜的色澤、有無糜爛或潰瘍等情況。頜下腺導管開口處有無紅腫及異常分泌物、溢膿。觸診應雙手口內外同時進行，注意口底區有無腫塊或硬結，頜下腺導管有無條束狀改變，是否觸及導管內結石。口底的軟性腫脹，可為囊腫或脈管性腫瘤所致；硬而固定的腫塊，可因舌下腺炎癥或腫瘤引起。近期的硬結和腫脹，伴有炎癥和觸痛者，要注意牙齒、牙周的感染情況。舌下腺的腫瘤，常以惡性多見，必要時應結合組織病理學檢查。北京京州醫療集團（三）涎腺涎腺的檢查系指對三對涎腺的檢查，其中以腮腺及頜下腺為主。腮腺大部分位于頜后凹內。注意觀察兩側是否對稱，觸診治時應同時檢查腮腺和頜下腺的導管，注意涎液的分泌情況。對腮腺的觸診，切勿用手指夾住腮腺提拉，以免將腺體誤認為腫塊。如有腫塊，應記錄其大小、質地、活動度、壓痛等情況。必要時應行涎腺分泌功能的檢查。

（四）顳下頜關節

顳下頜關節之髁狀突頸部為下頜骨的生長發育中心，對顳頜關節檢查時，應注意顏面下1/3左右兩側是否對稱、協調，有無明顯縮短或增長，頦部中點是否居中。必要時應對下頜角、下頜支、下頜體的大小、長度用尺測量，并左右兩側比較。

北京京州醫療集團（四）顳下頜關節（1）

（2）

（3）

（4）

北京京州醫療集團（四）顳下頜關節

（1）顳頜關節的檢查以觸診為主，應注意髁狀突的活動度，有無消失或過度活動、彈響及摩擦感。明確彈響與張閉口的關系。關節區有無壓痛及腫物等。

北京京州醫療集團（四）顳下頜關節（2）咀嚼肌檢查應進行雙側肌肉質地、收縮強度對比與肌肉疼痛、張閉口關系的檢查。

北京京州醫療集團（四）顳下頜關節

（3）下頜運動應注意開口型是否正常，前后及側向運動兩側是否對