輸液外滲護理查房肝膽外科卞麗芳2014-7-117:00行CT檢查，右前臂留置針碘比醇外滲（四級）

滲出四級：皮膚發白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，皮膚變色，有瘀斑、腫脹，水腫范圍最小值徑大于15cm，呈可凹性水腫，循環障礙，輕到中等成度的疼痛，可為任何容量的血液制品、發皰劑或刺激性的液體滲出7.5腫脹消退，手臂出現淡紫色水泡樣包塊2個，并逐漸發展為深紫色囊性包塊，質地有軟變硬6*3*2CM,2*3*1CM7.15照片B超：囊性包塊，針頭抽不出液體7.15手外科醫生會診，清創，去除凝血塊及壞死物質，每日換藥7.20，傷口愈合處理1)CT室：50%MgSO4濕敷，保鮮膜外包2）病房：制動，50%MgSO4持續濕敷

清創換藥后愈合藥物外滲與滲出藥物外滲是指由于輸液管理疏忽造成腐蝕性的藥物或刺激性藥物進入了周圍組織，而不是進入正常的血管通路。發生率為0.1%~6%。藥物滲出是由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥物或溶液進入周圍組織，而不是進入正常的血管通路。區別：外滲易導致局部組織壞死。2011InfusionNursingStandardsofPractice（INS)國際標準2013中國靜脈輸液協會行業標準解讀多巴胺外滲

新生兒左腳液滲引發肌肉壞死普通滲出滲出的發生應被作為不利于病人的結果護士應具備能夠識別和評估滲出部位以及是否需要干預和治療的能力所有有關患者輸液滲出的資料都應記錄在患者的病例中應該有統一的衡量標準來評定滲出的分級或嚴重度醫療機構應建立相關的制度和程序作為干預和治療滲出的指南一旦出現輸液滲出，應立即停止輸液，應用小規格注射器（3ml)將所有的液體從導管吸出，并撤除輸液管路藥物滲出的INS指引（一）藥物滲出的INS指引（二）根據嚴重程度選擇治療方案，滲出液體的量較大（〉25~50ml），將增加組織損傷的危險，應咨詢整形外科醫生對于滲出的治療方法取決于嚴重程度。治療包括:肢體抬高、溫熱處理、使用解毒劑和實施外科手術。護士應觀察是否產生與滲出有關的臨床表現：短期：間隙綜合征、過度神經病變、區域性疼痛綜合征等神經損傷。延長期：水泡、皮膚腐肉、組織壞死、功能感覺缺失、畸形等。2級及以上要當不良事件上報并發癥：骨筋膜室綜合癥由于上肢前臂的解剖特異性，一旦發生大量外滲，液體進入肌間隔、深筋膜，致使供應肌肉血液的小動脈關閉，肌肉及其附屬組織缺血，進而造成骨筋膜室綜合癥。由于該并發癥對于患者肢體的損傷常為不可逆的，因此該并發癥一經確診必須果斷采取手術治療。后果病人不適，肢體活動不便病人、親屬、醫護人員承受壓力工作量增加治療期延長費用增加住院日期延長手術治療壞死組織藥物治療可能的法律責任：藥物外滲成人＞體表面積2%，小兒＞體表面積5%，屬4級醫療事故。

外滲/滲出癥狀及體征觸痛、腫脹1

皮膚緊繃、發亮2穿刺部位或末梢溫度偏低3滴數減慢4局部微循環障礙5無回血或淺粉色回血6穿刺點滲液7

藥物滲出/外滲的分度訪談結果與析

沒有癥狀

皮膚發白，水腫范圍最大直徑小于2.5cm，皮膚發涼，伴有或不伴有疼痛。

皮膚發白，水腫范圍最大直徑在2.5~15cm皮膚發涼，伴有或不伴有疼痛。

皮膚發白，水腫范圍最小直徑大于15cm，皮膚發涼，輕到中等程度的疼痛，可能有麻木感。

皮膚發白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，皮膚變色，有瘀斑、腫脹，水腫范圍最小值徑大于15cm，呈可凹性水腫，循環障礙，輕到中等成度的疼痛，可為任何容量的血液制品、發皰劑或刺激性的液體滲出分度2級3級4級1級0級外滲/滲出原因針頭脫出持續滴注導致血管通透性增加拔針后外滲鋼質穿刺針/導管材料過硬—穿透血管后壁固定不良—導管滑出血管至皮下關節部位穿刺—過度活動，針頭刺破血管壁或脫出穿刺技術—反復穿刺靜脈穿刺點上段原有穿刺點藥物刺激性—栓塞形成，導致液體從穿刺點溢出

外滲/滲出預防措施全面評估規范操作提高技巧健康宣教加強巡視

外滲/滲出預防措施-巡視15-30分鐘巡視一次關注滴速有無改變患者的自我感受皮膚顏色及皮溫、腫脹

+藥物外滲分類化療藥物外滲非化療藥物外滲化學治療藥物外滲——藥物分類

無刺激性藥物：門冬酰胺酶博來霉素阿糖胞苷甲氨喋呤氟尿嘧啶

刺激性藥物：VP-16、M-26、環磷酰胺、異環磷奧沙利鉑紫杉醇

腐蝕性（發泡性）藥物：防線菌素D（更生霉素）、蒽環類（柔紅霉素阿霉素表阿霉素去甲氧柔紅霉素）、堿類（長春新堿長春的新）、氮芥

非化學藥物外滲-藥物的種類鈣劑：10%葡萄糖酸鈣、氯化鈣高滲性藥物：50%葡萄糖，濃電解質，20%甘露醇，脂肪乳，TPN,碘造影劑縮血管藥物：多巴胺、間輕胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素等抗生素：強力霉素、氧哌青、新青Ⅲ、萬古霉素強堿類藥物：苯妥英鈉、硫苯妥鈉

外滲損傷發生的時間藥物外滲的組織損傷的發生有時間差異，同種藥物外滲后的局部反應的時間不一可能與滲漏液的劑量、濃度、部位、個體差異有關。外滲損傷性潰瘍一般在3~10天內發生

輸液外滲-皮膚損害分期Ⅰ期局部組織炎性反應期局部皮膚紅潤腫脹發熱刺痛無水皰和壞死Ⅱ期靜脈炎性反應期

局部皮下組織出血或水皰形成水皰破潰組織蒼白形成淺表潰瘍

Ⅲ期組織壞死期局部皮膚變性壞死黑痂或深部潰瘍肌腱血管神經外露或伴感染

藥物外滲局部臨床表現滲透壓高的藥物開始腫脹、疼痛、紅潤約8-12h呈灰白色或皮下出血，2-3天呈暗紫色黑色血管活性藥數分鐘至2-3h局部紅腫或蒼白或紅白相間呈條紋狀刺痛燒灼痛約8-10h變性壞死化療藥當即或數分鐘內刺痛感根據毒性不同數分鐘至數小時變性壞死局部紅潤蒼白灰白繼之黑紅紫黑黑痂形成或繼發感染外滲/滲出緊急處理（一）停止輸液回抽藥液（盡量減少在組織內的藥液）拔管處理：冷熱濕敷，根據藥物的指南進行對癥處理普通藥早期禁熱敷，24小時后行濕熱敷輸液外滲傷口的處理(二)局部封閉用NS20ml+地塞米松10mg+2%利多卡因10ml在超出外滲部位0.5-1cm處進行局部封閉，1次/天，連續3天。特效解毒劑拮抗劑濕敷、冷敷范圍封閉面積外滲腫脹面積封閉的方法多點法一點法輸液外滲傷口的處理(三)冷敷

局部冷敷可使血管收縮、組織細胞代謝率下降,可以使藥物外滲的量及正常細胞對藥藥物攝取,以達到減輕滲漏范圍的目的?？梢跃植坑帽浞?4℃～6℃)24～72h,1次/6h,每次20～30min。

輸液外滲傷口的處理(三)熱敷

局部溫熱敷可以引起血管擴張,加快外滲藥物的吸收、分散和攝取,減輕藥物外滲所致皮膚傷害。

可以熱敷的化療藥：適用于植物堿類抗癌藥物如長春新堿、長春花堿、異長春花堿，長春瑞濱，草酸鉑等藥物外滲后。輸液外滲傷口的處理(四)理療遠紅外線275W15-30分鐘/次，2次/天超短波30分鐘/次1次/天，ⅡⅢ期傷口換藥后進行輸液外滲傷口的處理(五)

藥物濕敷50%硫酸鎂濕敷

如意金黃散+麻油仙人掌肉搗碎＋冰片土豆片喜療妥或濕潤燙傷膏局部涂擦水膠體敷料藥理原則

可以有效地改善細小動脈以及微血管、毛細血管的痙攣。穩定細胞膜作用，有效的保護血管內皮細胞。

喜療妥軟膏的有效成分是組織性肝磷脂，屬粘多糖類，具有抗凝、抗炎、抑制膠原纖維細胞增殖，促進透明質酸合成的作用。

康惠爾水晶膠體的作用原理為閉合性敷料形成低氧張力，可刺激釋放巨噬細胞及白細胞介素，改善局部組織的微循環。硫酸鎂喜療妥水晶膠體輸液外滲傷口的處理(五)

50%硫酸鎂濕敷（陽離子溶液外滲的藥物如10%氯化鉀、5%碳酸氫鈉、10%葡萄糖酸鈣,）方法：將50%硫酸鎂溶液浸濕4層紗布后覆蓋患處,上蓋一層塑料薄膜,每4~6小時更換1次,持續濕敷。

輸液外滲傷口的處理(五)如意金黃散外敷加冰敷法具體做法是:取如意金黃散適量用涼茶水(亦可用植物油或蜂蜜)調和后均勻涂抹在紗布上敷于患處，用一層塑料薄膜封閉在紗布上，以便持續發揮作用。l日數次，直至全愈為止。輸液外滲傷口的處理(五)仙人掌外敷治療（適用于高滲性藥物）方法：取新鮮仙人掌每次約100克,去刺,洗凈搗爛,用干凈紗布外包覆蓋于患處,每天1~2次。輸液外滲傷口的處理(五)酚妥拉明局部濕敷（適用于血管收縮性藥物）方法：取酚妥拉明1ml(10mg)加生理鹽水50ml，取4層紗布浸透藥液后覆蓋于患處,每次局部濕敷30min,每天早、中、晚各1次,持續濕敷。濕敷時間均為3~7d。輸液外滲傷口的處理(五)馬鈴薯外敷法適用于各種藥液滲出的外敷將馬鈴薯洗凈，切成透明的薄片，貼于腫脹處，用膠布固定，每1-2h更換1次。輸液外滲傷口的處理(六)

水泡的處理（小水泡）