尋常瘞瘡基層診療指南(2023年)

【關鍵詞】尋常瘞瘡；指南

一、概述

(-)定義

尋常瘞瘡(acnevulgaris)又稱“青春痘”，是一種累及毛囊皮脂腺的慢

性炎癥性皮膚病，好發于面部及前胸、后背，臨床上主要表現為粉刺、丘疹、膿

皰、囊腫或結節，常伴有毛孔粗大和皮脂溢出。

(二)流行病學

尋常瘞瘡好發于青春期男女，青少年發病率高達93%[1],已成為全球第八

大慢性疾病，易出現炎癥后紅斑和色素沉著。據統計，31.8%尋常瘞瘡可繼發敏

感性皮膚，3%~7%可遺留瘢痕，嚴重影響患者容貌和身心健康[2]。

二、病因和發病機制

目前認為尋常瘞瘡發病主要與雄激素誘導皮脂腺肥大過度分泌皮脂、毛囊導

管口異常角化、座瘡丙酸桿菌等微生物增殖及免疫炎癥反應有關。健康皮膚和瘞

瘡患者毛囊皮脂腺結構見圖lo

圖1健康皮膚和瘦瘡患者毛囊皮脂腺結構圖1A正常人毛

囊皮脂腺結構；1B座瘡患者毛囊皮脂腺結構

雄激素是皮脂腺增生和皮脂大量分泌的啟動因素，雄激素誘導毛囊口過度角

化變窄，過量的皮脂及脫落的角質細胞淤積在毛囊口內，形成白頭粉刺；皮脂被

氧化，混合皮膚表面的污垢，則形成黑頭粉刺。皮脂大量聚集，為毛囊皮脂腺的

微生物如瘞瘡丙酸桿菌、金黃色葡萄球菌、馬拉色菌等提供了豐富營養，促進微

生物繁殖，細菌產生的酶將甘油三酯分解成大量游離脂肪酸，進一步刺激真皮淺

層毛囊產生炎癥，形成丘疹、膿皰［3-5］o不斷加重的炎癥誘發毛囊壁破裂，

脂質、微生物等進入真皮深層，引起毛囊及毛囊周圍炎，形成深在的囊腫、結節。

遺傳因素在重度座瘡發生中起到重要作用［6］。肥胖、高糖、高脂或乳制品飲

食、不正確皮膚護理、彩妝、日曬、不良情緒、熬夜等均是尋常瘞瘡的誘發因素

［7］。高糖飲食誘發或加重瘞瘡的機制與機體產生胰島素抵抗后刺激游離胰島

素樣生長因子-1分泌增加有關［8］。

三、臨床表現及分級/分度

（一）臨床表現

尋常瘞瘡多發生于15~30歲青年男女，皮損好發于面頰、額部及下須，其次

是胸、背部，多呈對稱性分布，主要表現為粉刺、丘疹、膿皰、囊腫或結節，鼻

部一般不受累，常伴有毛孔粗大和皮脂溢出。本病一般自覺癥狀輕微，炎癥明顯

時可有疼痛。病程呈慢性、易反復，常繼發敏感性皮膚，愈后遺留炎癥性紅斑、

色素沉著和瘢痕。

（二）分級/分度

尋常瘞瘡分級/分度是座瘡治療方案選擇及療效評價的重要依據。目前國際

上有多種分級/分度方法，本指南主要依據皮損性質將尋常座瘡分為4級、3度

（強調皮損性質，不考慮皮損數量），即:

I級（輕度）：僅有粉刺（圖2A）；

II級（中度）：有炎性丘疹（圖2B）；

III級（中度）：出現膿皰（圖2C）；

IV級（重度）：有囊腫、結節（圖2D）。

圖2小常座瘡的不同分級/分度的臨床表現2A粉刺；2B丘

疹;2c膿皰;2D囊腫、結節

（三）特殊類型座瘡

1.反常性座瘡（acneinversa）：又名化膿性汗腺炎，以重度座瘡、化膿性

汗腺炎和頭皮膿腫性穿掘性毛囊周圍炎三聯特征為臨床表現又稱毛囊閉鎖三聯

征，為常染色體顯性遺傳疾病，309r40強的反常性座瘡患者具有家族史。見圖3。

圖3反常性座瘡圖4化學誘導性容瘡

2.暴發性座瘡（acnefulminant）:指少數患者病情突然加重，并出現發熱、

關節痛、貧血等全身癥狀的瘞瘡。

3.化學誘導性瘞瘡(chemicallyinducedacne)：包括藥物和非藥物因素,

具有用藥或接觸史明確、起病急、皮損形態單一、超出皮脂溢出部位、常規抗瘞

瘡治療不佳的特點。藥物性座瘡的相關藥物包括糖皮質激素、神經精神藥物、抗

結核藥物、免疫調節劑、小分子靶向藥等，臨床表現以紅色丘疹、膿皰為主，常

無原發性粉刺；非藥物因素包括接觸礦物油類、鹵素化合物、化妝品等，臨床表

現以粉刺多見。見圖4。

需注意，女性尋常瘞瘡常合并多囊卵巢綜合征，若患者出現多毛、經期不規

律、月經前皮損加重等，需進一步完善子宮、附件彩超及性激素測定等檢查[9

-10]?

四、診斷與鑒別診斷

(-)診斷

根據青年男女發病，皮損主要發生在面頰、額部、下須，也可累及前胸和后

背，表現為粉刺、丘疹、膿皰、囊腫及結節，通常鼻部不受累特點可以確診。依

據皮損性質進行分級及分度。

(二)鑒別診斷

1.玫瑰瘞瘡(rosacea)：是一種主要累及面中部毛囊皮脂腺及血管的慢性

炎癥性皮膚病[11]o此病多發生于中年女性，主要表現為以鼻部為中心的持續

性紅斑、毛細血管擴張，伴或不伴丘疹、膿皰，無原發粉刺，可有灼熱、刺痛感。

臨床上依據亞型將玫瑰座瘡分為4型：紅斑毛細血管擴張型、丘疹膿皰型、鼻贅

型和眼型。不同亞型的臨床表現可能存在重疊。見圖5。

2.顏面播散性粟粒性狼瘡(lupusmi1iarisdisseminatusfaciei)：是一

種少見的慢性炎癥性肉芽腫性皮膚病[12]o好發于中青年男女，臨床主要表現

為面中部、特別是眼瞼周圍散在或成簇分布的粟粒至綠豆大小丘疹、結節，無原

發粉刺及膿皰，無瘙癢及疼痛等自覺癥狀。見圖6。

止匕外，需注意與特殊類型瘞瘡鑒別，如反常性瘞瘡、暴發性瘞瘡、化學誘導

性瘞瘡等。

圖5玫瑰座瘡圖6顏面播散性粟粒性狼瘡

五、治療

尋常座瘡治療的目標是消除皮損，防止復發，提高患者生命質量；預防敏感

性皮膚、炎癥后紅斑、色素沉著和永久性瘢痕形成。根據患者病情嚴重程度、年

齡和性別等制定個性化治療方案，具體包括：

（-）外用藥物[13-16]

外用藥物是尋常座瘡的基礎治療用藥，I、n級尋常座瘡以外用藥物治療為

主，HI、IV級尋常座瘡在系統治療的同時輔以外用藥物治療。1.維A酸類藥物：

（1）作用機制：外用維A酸類藥物具有改善毛囊導管口角化作用，達到溶

解粉刺的效果，聯合外用抗菌藥物治療可提高療效。

（2）適應證及藥物選擇：可作為I級尋常座瘡的單獨一線用藥。常用藥物

包括第一代的全反式維A酸和異維A酸，第三代的阿達帕林、他扎羅汀及第四代

的曲法羅汀。阿達帕林耐受性好，可作為首選。

（3）使用方法及注意事項：睡前點涂在皮損處；該類藥易引起皮膚刺激反

應，如局部出現紅斑、脫屑、緊繃和燒灼感等，建議使用前全面部外擦具有舒緩、

修復皮膚屏障作用的功效性護膚品，座瘡合并皮膚敏感者慎用。維A酸類藥物存

在光分解現象，部分患者在使用2~4周內可出現皮損加重，可從低濃度開始、小

范圍試用，注意防曬。

2.抗氧化劑（過氧化苯甲酰）：

（1）作用機制：過氧化苯甲酰可緩慢釋放新生態氧和苯甲酸，有殺滅瘞瘡

丙酸桿菌、抗炎的作用。

（2）適應證及藥物選擇：可作為H級及III級尋常座瘡首選外用藥物。目前

瘞瘡丙酸桿菌對該藥尚無耐藥性，可單獨使用，也可聯合外用抗菌藥物使用。濃

度范圍2.5%~10%,有乳劑、凝膠等劑型。

（3）使用方法及注意事項：局部點涂于皮損處；使用中可能會出現皮膚刺

激反應，建議從低濃度、小范圍試用，并配合全面部使用具有舒緩、修復皮膚屏

障作用的功效性護膚品；合并敏感性皮膚的瘞瘡患者慎用。該藥物對衣物或毛發

具有氧化漂白作用，應盡量避免接觸；同時過氧化苯甲酰釋放的氧自由基可使全

反式維A酸失活，二者聯合使用應分時段外用。

3.抗菌藥物：具有抗瘞瘡丙酸桿菌和抗炎作用的抗菌藥物均可用于尋常瘞瘡

的治療。包括林可霉素、紅霉素及其衍生物克林霉素和夫西地酸等。外用抗菌藥

物由于較少出現刺激反應，理論上適用于丘疹、膿皰等淺表性炎性皮損，但易誘

導瘞瘡丙酸桿菌耐藥，故不推薦作為尋常瘞瘡外用的首選及單獨或長期使用，建

議與過氧化苯甲酰、外用維A酸類等聯合應用。

4.其他：不同濃度與劑型的二硫化硒、硫磺和水楊酸等藥物具有抑制瘞瘡丙

酸桿菌、抗炎及輕微剝脫作用，臨床上可作為尋常瘞瘡皮損局部外用治療的備選,

但易引起皮膚干燥、脫屑。

（二）系統用藥［13-14,16］

1.抗菌藥物［17-18］：

（1）作用機制：四環素類能夠特異性地與細菌核糖體30s基的A位結合，

影響肽鏈生長和細菌蛋白質的合成，起到抑制瘞瘡丙酸桿菌、非特異性抗炎的作

用。

（2）適應證：

①m、IV級尋常瘞瘡首選及II級尋常瘞瘡外用治療效果不佳者。

②特殊類型瘞瘡，如暴發性座瘡的早期治療。

（3）藥物選擇：首選米諾環素和多西環素，米諾環素在毛囊皮脂腺單位中

藥物濃度高，耐藥發生率低。四環素類藥不能耐受或有禁忌證時，可考慮用大環

內酯類如紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等代替，磺胺甲哩-甲氧茉咤也可酌情使

用。避免選擇B-內酰胺類、頭抱菌素類和喳諾酮類等抗菌藥物。瘞瘡復發時，

應選擇既往治療有效的抗菌藥物，避免隨意更換。

（4）劑量和療程：劑量：米諾環素50~100mg/d,多西環素100~200mg/d（通

常100mg/d）,紅霉素l.Og/d。療程6~8周，不超過12周。

（5）不良反應：米諾環素常見不良反應為頭暈，多西環素常見不良反應為

胃腸道反應，部分口服四環素類可出現藥疹、肝損害、光敏反應、色素沉著和菌

群失調等。有肝腎功能異常者慎用。

（6）注意事項：

①保證足夠的療程。

②四環素類藥物有光敏性，最好不與激光、光動力等聯合應用。

③不宜與口服維A酸類藥物聯用，以免誘發良性顱內壓增高（假性腦瘤）。

④妊娠期、哺乳期婦女和8歲以下的兒童不宜使用，可考慮用大環內酯類抗

菌藥物代替。

2.維A酸類［19-20］：

（1）作用機制：具有顯著抑制皮脂腺分泌皮脂、糾正毛囊導管口異常角化、

改善毛囊厭氧環境減少瘞瘡丙酸桿菌繁殖及一定的抗炎和預防瘢痕等作用，是目

前針對尋常瘞瘡4個發病關鍵機制的口服藥物。

（2）適應證:

①III、IV級尋常瘞瘡伴嚴重皮脂溢出。

②有瘢痕或瘢痕形成傾向的尋常座瘡患者需盡早使用。

③IV級尋常座瘡經抗菌藥物足療程治療后仍復發者。

④特殊類型瘞瘡，如暴發性瘞瘡，可在使用抗菌藥物和糖皮質激素控制炎癥

后使用。

（3）藥物選擇：主要是異維A酸。

（4）劑量和療程:通常以0.25飛.51^?1^匚廣為起始劑量，按照0.5~1.

Omg?kg】?cT逐漸增量，一般夕4周起效，療程為16周左右，累積量120~150

mg/kgo

（5）不良反應：最常見的是皮膚黏膜干燥、脫屑，應配合使用具有舒緩、

修復皮膚屏障作用的功效性護膚品。較少見不良反應包括肌肉骨骼疼痛、血脂升

高、肝功異常，有明確的致畸作用。

（6）注意事項：

①口服異維A酸應定期檢測肝功能和血脂，肥胖、血脂異常和肝功能異常者

應慎用。

②育齡期女性應在治療后停藥3個月才能考慮懷孕。

③異維A酸可能與抑郁或自殺傾向相關，抑郁癥患者慎用。

④部分患者在使用2~4周時會出現皮損短期加重，通常為一過性。⑤異維A

酸不能與四環素類藥物合用，有增加“假性腦瘤”的風險。

⑥青春期前長期使用有可能引起骨骨后過早閉合、骨質增生、骨質疏松等，1

2歲以下兒童慎用。

3.抗雄激素［21-23］：

（1）作用機制：抗雄激素藥物通過抑制雄激素前體生成或作用于皮膚內雄

激素代謝酶和受體，減少或拮抗雄激素活性作用，從而減少皮脂腺分泌皮脂，達

到改善尋常瘞瘡的目的。

（2）適應證：伴高雄激素表現的女性瘞瘡患者。

（3）藥物選擇：避孕藥、螺內酯、丹參酮。

（4）療程：

①避孕藥：最常用藥是含雌激素與孕激素的煥雌醇環丙孕酮，起效時間需要

2~3個月，療程建議在6個月以上。

②螺內酯：療程為3飛個月。

③丹參酮：療程一般為6周，建議配合抗菌藥物使用。

（5）注意事項：妊娠、哺乳期婦女禁用避孕藥和螺內酯。

4.糖皮質激素［24］：

（1）作用機制：小劑量糖皮質激素有反饋性抑制腎上腺源性雄激素前體分

泌及非特異性抗炎的作用。

（2）適應證：III、IV級座瘡及暴發性座瘡。

（3）藥物選擇：口服可選擇甲潑尼龍、潑尼松，注射可選擇曲安奈德、潑

尼松龍。

（4）劑量和療程：甲潑尼龍20~30mg/d,潑尼松30mg/d,逐漸減量至停藥,

一般不超過3周。針對單個特別嚴重的結節或囊腫，可選用曲安奈德混懸液或潑

尼松龍混懸液，加利多卡因注入結節、囊腫損害內，每2周1次。

（5）注意事項：避免長期大劑量使用，以免誘導藥物性座瘡及其他不良反

應；使用過程中遵循遞減治療原則，避免反跳現象。

（三）物理與化學治療[25-32]

主要包括紅藍光、光動力、激光、強脈沖光、化學剝脫治療等，可作為尋常

瘞瘡輔助或替代治療以及后遺癥治療的選擇。

1.作用機制：

①紅藍光：具有殺滅瘞瘡丙酸桿菌、抗炎及組織修復的作用。

②光動力：通過外用5-氨基酮戊酸富集于毛囊皮脂腺單位，加用紅光使其

代謝生成原嚇咻IX,具有抑制皮脂分泌、殺滅瘞瘡丙酸桿菌、抗炎、改善毛囊導

管角化及預防或減少座瘡瘢痕生成的作用；可用于IV級座瘡的一線治療。

③激光與強脈沖光：有助于抑制皮脂腺分泌皮脂及達到抗炎作用。

④點陣射頻和微針射頻:通過刺激真皮和皮下膠原再生，改善瘞瘡后遺瘢痕。

⑤化學剝脫：可糾正毛囊導管口角化、溶解粉刺，有減少色素沉著、促進色

素脫落、提亮膚色及抗炎的作用。臨床上常用的化學剝脫劑包括果酸、水楊酸、

復合酸等。

2.適應證:

①以粉刺為主：可行粉刺擠壓、果酸治療，配合使用控油保濕類功效型護膚

品。

②以炎性丘疹、膿皰為主：選用紅藍光治療，或低能量強脈沖光、水楊酸及

復合酸治療。

③以結節、囊腫為主：選用紅藍光、光動力及皮損內注射治療。

④瘞瘡后遺紅斑：適用強脈沖光、脈沖染料激光。

⑤瘞瘡后遺色素沉著：選用果酸治療及光子治療。

⑥瘞瘡后遺瘢痕：點陣激光或者黃金微針，增生性瘢痕配合皮損內注射。

⑦瘞瘡后繼發敏感性皮膚：黃光照射。

3.注意事項：光動力治療最好不與口服的抗四環素類藥物及維A酸類藥物同

時使用；化學剝脫治療應從低濃度開始，循序漸進；物理化學治療術后配合使用

具有舒緩、修復皮膚屏障作用的功效性護膚品，并注意防曬。

（四）尋常座瘡的繼發及后遺癥

1.繼發敏感性皮膚：瘞瘡炎癥對皮膚屏障的破壞、不正確護膚、口服或外用

維A酸類藥物、化學剝脫及物理治療后處理不當、環境和精神因素等可誘發瘞瘡

繼發敏感性皮膚。應避免誘因、加強皮膚屏障的修復可有效防治敏感性皮膚繼發,

必要時輔以藥物治療和光療。

2.后遺紅斑：可使用具有祛紅、修復皮膚屏障作用的功效性護膚品，強脈沖

光、脈沖染料激光、非剝脫點陣激光及長脈沖激光，對后遺紅斑均有較好的效果。

3.后遺色素沉著：可外用氫醍、左旋維生素C等改善色素類藥物，以及含熊

果昔、滇山茶等提取物等成分的祛斑美白類功效性護膚品，還可選擇果酸、強脈

沖光及Q開關激光。操作后嚴格防曬，選擇SPA>30、PA+++的防曬劑，每3個小

時外涂1次。

4.后遺瘢痕：

（1）萎縮性瘢痕：可選擇剝脫性點陣激光如二氧化碳點陣激光、離子束、

銀激光、非剝脫點陣激光、微針、射頻等治療。一些較大的凹陷性瘢痕可配合鈍

針分離、填充或手術切除。

（2）增生性瘢痕與瘢痕疙瘩：治療較困難，目前多采用綜合治療，如局封

激素注射、激光治療（染料激光、二氧化碳點陣激光），瘞瘡導致的瘢痕疙瘩亦

可以切除后局部放射治療。

（五）聯合與分級治療[33-34]

為提高療效、減輕藥物不良反應、防止耐藥產生等，可根據座瘡分級/分度

采取聯合治療方案（包括快速控制炎癥期和維持鞏固期），針對基層醫師，制訂

其診療流程，見圖7、表1。

圖7尋常座瘡基層診療流程圖

表1不同類型尋常座瘡的優先推薦治療方式

治療方法輕度（1級）中度（口級）中度（加級）重度（IV級）繼發敏感性皮膚后遺紅斑后遺色素沉著后遺搬痕

外用藥

維A酸類1?????*?

過軾苯甲帙21/211????

抗菌藥物?1/211????

系統用藥

抗菌藥物?211????

維A酸類??21??■?

抗雄激素有抗雄激素指征的患者需配合抗雄激素治療

精皮質激索?211??■?

物理與化學治療

紅藍光?22?1???

光動力??21????

激光與強脈沖光??2??111

化學剝脫222???1*

皮膚護理他瘡治療全程均可配合使用具有特定功能的功效性護膚品

注：1?線選擇.優先推松;2.線選擇.次要推薦：?不推薦;此表僅羅列最常用治療手段.更多及藥物使用覽則等請參考木指南正文

六、轉診建議

是否轉診取決于治療目標、瘞瘡的嚴重程度以及藥物和設備條件。轉診建議:

1.患者期望值過高，當地醫療條件無法滿足。

2.常規治療無效（超過8周）、病情仍有進展或反復的瘞瘡。

3.妊娠或哺乳期瘞瘡。

4.重度瘞瘡和特殊類型座瘡，如反常性瘞瘡、暴發性座瘡、化學誘導性瘞瘡

等。

5.合并精神疾病，如抑郁癥、精神分裂癥等，有自殺傾向者必須轉診。

七、健康教育與慢病管理[1,29,35-38]

尋常瘞瘡是一種好發于面部的慢性損容性皮膚病，該病誘發因素多、極易復

發，在進行規范治療的同時，對患者進行健康教育和慢病管理十分重要，以達到

治療、美觀、預防于一體的目的。

（一）健康教育

1.飲食及作息：避免誘因，如限制高糖、油膩飲食及奶制品，適當控制體重、

規律作息、避免熬夜等，均有助于預防和改善瘞瘡。

2.心理疏導：座瘡尤其是IV級瘞瘡患者易出現焦慮和抑郁，需配合心理疏導,

必要時藥物干預。3.加強防曬，避免長時間日曬。

（二）科學護膚

座瘡患者皮膚常伴有皮脂溢出，需選用控油保濕清潔劑潔面，去除皮膚表面

多余油脂、皮屑和微生物的混合物。但要避免過度清潔，每天潔面次數小于3

次，忌擠壓和搔抓。清潔后，需要根據患者皮膚類型選擇相應護膚品配合使用：

油性皮膚宜選擇控油保濕類護膚品；混合性皮膚應分區護理，T區選擇控油保濕

類、兩頰選擇舒緩保濕類護膚品。過度清潔或使用維A酸類、過氧化苯甲酰等藥

物以及物理、化學治療后護理不當易損傷皮膚屏障導致敏感性皮膚，宜配合使用

舒緩、修復類功效性護膚品。此外，應謹慎使用和選擇粉底、隔離、防曬劑及彩

妝，避免化妝品性瘞瘡發生。

（三）規范治療

根據疾病分級/分度選擇藥物、物理、化學治療，并根據不同階段調整治療

方案，以達到增強療效、預防復發及并發癥發生的目的。

（四）定期隨訪

尋常瘞瘡易反復，整體療程為3、6個月，在此期間，需要定期隨訪和復查。

在使用抗菌藥物6~8周后需進行隨訪，根據病情調整用藥，達到治療疾病、維持

療效及防治并發癥發生的目的，維持期間每3個月復診1次。

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