閉經1.閉經1.定義.原發性閉經：年齡＞14歲，第二性征未發育；或者年齡＞16歲，第二性征已發育，月經還未來潮。繼發性閉經：正常月經周期建立后，月經停止6個月以上，或按自身原有月經周期停止3個周期以上。2.定義.原發性閉經：年齡＞14歲，第二性征未發育；或者年齡＞分類按生殖軸病變和功能失調部位分下丘腦性閉經垂體性閉經卵巢性閉經子宮性閉經子宮性下生殖道發育異常性閉經3.分類按生殖軸病變和功能失調部位分3.WHO分類Ⅰ型無內源性雌激素生成，FSH水平正常或低下，PRL正常，無下丘腦-垂體器質性病變證據Ⅱ型有內源性雌激素生成，FSH水平正常，PRL正常Ⅲ型FSH水平升高，提示卵巢功能衰竭4.WHO分類4.下丘腦性閉經下丘腦合成和分泌GnRH缺陷或者下降導致Gn，即LH和FSH下降，特別是LH分泌功能低下，屬低Gn性閉經功能性閉經應激因素所致，治療及時可恢復基因缺陷和器質性閉經藥物性閉經5.下丘腦性閉經下丘腦合成和分泌GnRH缺陷或者下降導致Gn，即功能性閉經應激性閉經

精神打擊環境改變所致的內源性阿片類物質、多巴胺和ACTH釋放激素水平應激性升高，抑制GnRH的分泌運動性閉經

運動員與心理、應激反應程度，體脂下降程度有關體質量下降10-15%，體脂下降30%即可出現神經性厭食癥所致閉經

過度節食，體質量過度下降，多種內分泌激素水平下降，LH、FSH、ACTH水平均下降營養相關性閉經

慢性消耗腸道疾病營養不良6.功能性閉經應激性閉經精神打擊環境改變所致的內源性阿片類物基因缺陷和器質性閉經

基因缺陷性閉經Kallmann綜合征（伴嗅覺障礙）特發性低Gn性綜合征器質性閉經下丘腦腫瘤創傷炎癥化療

7.基因缺陷和器質性閉經

基因缺陷性閉經Kallmann綜合

藥物性閉經

抑制中樞或者下丘腦的藥物抗精神病藥物抗抑郁藥物避孕藥胃復安鴉片8.

藥物性閉經

抑制中樞或者下丘腦的藥物8.垂體性閉經垂體腫瘤PRL瘤最多見空泡蝶鞍充滿腦脊液的蛛網膜下腔向垂體窩延伸，壓迫腺垂體，使下丘腦分泌的GnRH和多巴胺沿垂體門脈循環向垂體的轉運受阻，導致閉經，可伴PRL的升高和溢乳先天性垂體病變單一的垂體Gn功能低下垂體生長激素缺乏Sheehan綜合征9.垂體性閉經垂體腫瘤PRL瘤最多見9.卵巢性閉經先天性性腺發育不全染色體異常Turner綜合征染色體正常型單純性腺發育不全可能與染色體基因缺陷有關10.卵巢性閉經先天性性腺發育不全10.酶缺陷17羥化酶或者芳香化酶缺陷，雌激素低，FSH升高，患者卵巢內有許多始基卵泡和竇前卵泡和極少數小竇腔卵泡，原發閉經，性幼稚11.酶缺陷11.卵巢早衰女性40歲之前的卵巢功能下降，伴雌激素下降癥狀，FSH明顯升高，>40u/l遺傳因素、創傷、免疫因素、病毒感染，特發性12.卵巢早衰女性40歲之前的卵巢功能下降，伴雌激素下降癥狀，子宮性下生殖道發育異常性閉經

子宮性閉經原發性苗勒管發育異常綜合癥（MRKH綜合征)卵巢發育正常，但由于胎兒期雙側

副中腎管形成的子宮段位融合導致先天無子宮，或者副中腎管形成的子宮段位融合后停止發育，子宮極小，常伴泌尿道畸形雄激素不敏感綜合癥染色體核型46

XY,性腺為睪丸，雄激素水平男性水平，由于雄激素受體不敏感，使男性內外生殖器發育異常，分為完全性和不完全性，完全性外生殖器女性型，發育幼稚，無陰毛；不完全性，外生殖器性別不清，可有陰毛腋毛。13.子宮性下生殖道發育異常性閉經

子宮性閉經13.宮腔粘連反復人流術后刮宮放療子宮內膜結核導致子宮內膜無反應或者子宮內膜破壞14.宮腔粘連反復人流術后刮宮放療子宮內膜結核導致子宮內下生殖道發育異常性閉經宮頸閉鎖陰道閉鎖陰道橫隔處女膜閉鎖15.下生殖道發育異常性閉經15.其他原因雄激素升高的疾病PCOS分泌雄激素的卵巢腫瘤卵泡膜細胞增殖癥CAH

21-羥化酶和11B羥化酶16.其他原因雄激素升高的疾病16.甲狀腺疾病橋本病、Graves病所致的甲亢或甲減，抑制GnRH，或者交叉的免疫的免疫反應破壞卵巢組織17.甲狀腺疾病17.診斷病史體格檢查智力身高體脂量狀態第二性征發育狀況有無發育畸形有無甲狀腺腫大溢乳皮膚色澤毛發分布嗅覺等婦科檢查18.診斷病史18.診斷輔助檢查第一步孕激素實驗檢測內源性雌激素水平及生殖通道的功能狀態藥物藥量時間黃體酮針劑20mg/次，1次/天，肌注

5天醋酸甲羥孕酮10mg/次，1次/天，口服8-10天地屈孕酮10mg/次，1次/天，口服10天微粒化黃體酮200mg/次，1次/天，口服（睡前）10天19.診斷輔助檢查藥物藥量時間黃體酮針劑20mg/次，1次/天，肌孕激素實驗陽性撤退性出血（停藥后2-7天）說明下生殖道通暢，子宮對內源性雌激素反應良好，存在內源性雌激素分泌，但下丘腦-垂體-卵巢功能減退，如PRL及TSH正常，則無需再檢查

孕激素實驗最晚為14天無出血證實為陰性如小量點滴出血，說明內源性雌激素處于臨界水平，應嚴密隨訪，因會進展為孕激素陰性結果，需進一步檢查20.孕激素實驗陽性撤退性出血（停藥后2-7天）20.特殊情況體內存在雌激素分泌，孕激素實驗陰性，原因為子宮內膜蛻膜化反應，一種情況無排卵性高雄激素血癥引起（如PCOS）,另一種腎上腺特異酶缺陷所致的高孕激素血癥引起21.特殊情況21.第二步雌激素試驗（足夠量雌激素后加用孕激素）有撤退性流血→排除子宮及下生殖道病變，體內缺乏內源性雌激素分泌無撤退性流血→確定子宮及下生殖道病變性閉經（少見，往往婦科檢查可查到，如查到，可不行第二步檢查）22.第二步22.第三步雌激素實驗陽性，須行性激素測定須在雌激素試驗2周后進行

FSH、LHFSH>40IU/L(相隔一月，兩次以上)→卵巢功能衰竭；FSH>20IU/L→卵巢功能減退LH<5IU/L或者正常→病變環節在下丘腦或者垂體其它激素的測定胰島素、雄激素(T、DHEAS)、孕酮和17-羥孕酮染色體檢查（高Gn性閉經及性分化異常者）

23.第三步23.高雄激素血癥閉經的實驗室診斷實驗室結果相關病因血睪酮(正常：20～80ng/dL[0.7～2.8nmol/L])≤200ng/dL(6.9nmol/L)考慮高雄激素持續性無排卵a＞200ng/dL考慮分泌雄激素性腫瘤血硫酸脫氫表雄酮(正常：250～300ng/dL[0.7～0.8μmol/L])≤700ng/dL(1.9μmol/L)考慮高雄激素慢性無排卵a＞700ng/dL考慮腎上腺或卵巢腫瘤血17-羥孕酮：(正常：＜2ng/mL[6.1nmol/L])b＞4ng/mL(12.1nmol/L)促腎上腺皮質刺激試驗以確定先天性腎上腺皮質增生地塞米松抑制試驗(有臨床適應證時使用)c晨血氫化可的松＞5μg/dL(138nmol/L)d考慮Cushing綜合征a此臨界值不是判斷高雄激素性持續性性無排卵的特異指標。b月經卵泡期晨間取血。c過夜地塞米松抑制試驗：第一天晚上11～12點口服1mg地塞米松，第二天早晨8點取血測氫化可的松濃度。d5μg/L是具有完整下丘腦-垂體軸的健康病人的血氫化可的松濃度。試驗陽性的病人應接受其它檢查以進一步確診。24.高雄激素血癥閉經的實驗室診斷實驗室結果相關病因血睪酮(原發性閉經的診斷流程婦科檢查＋盆腔B超檢查有無子宮及子宮內膜情況無原發性閉經第二性征是否存在有測血FSH、LH水平是否子宮缺如或伴內外生殖器其它畸形染色體核型分析46,XY46,XX雄激素不敏感綜合征或睪丸發育不全等苗勒管發育不全子宮正常生殖道阻塞處女膜閉鎖或陰道橫隔等考慮其他內分泌病因下丘腦-垂體性閉經FSH＞40IU/L卵巢性閉經染色體核型分析FSH和LH正常45，XO及其嵌合體單純性腺發育不全46，XY46，XXLH＜5IU/L25.原發性閉經的診斷流程婦科檢查＋盆腔B超檢查無原發性閉經第二性繼發性閉經的診斷流程甲狀腺功能減退孕激素試驗有撤退性出血雌/孕激素試驗有撤退性出血無撤退性出血子宮性閉經測FSH、LH水平FSH>40IU/L卵巢性閉經下丘腦-垂體性閉經排除中樞器質性病變LH<5IU/LMRI酌情繼發性閉經；除外妊娠測血TSH、PRL水平PRL水平升高(>25ng/mL)TSH正常，PRL＞100ng/mLMRI檢查是否存在頭顱和蝶鞍部位腫瘤PRL水平升高TSH水平升高均正常特發性高PRL血癥PRL≤100ng/mL無撤退性出血26.繼發性閉經的診斷流程甲狀腺功能減退孕激素試驗有撤退性出血雌/治療閉經的治療須關注的生殖健康問題精神心理問題；低雌激素血癥引起的健康問題；對有內源性雌激素的閉經患者的子宮內膜保護；排卵功能障礙引起的不育問題；27.治療閉經的治療須關注的生殖健康問題27.神經精神應激性閉經精神心理疏導，消除患者精神緊張、焦慮及應激狀態；

低體重或消瘦原因調整飲食和營養；對進食障礙型的閉經患者進行心理疏導；運動性閉經適當減少運動量及訓練強度，或供給足夠營養及糾正激素失衡；下丘腦、垂體及卵巢腫瘤（不含分泌PRL的腫瘤）酌情手術去除腫瘤；含Y染色體的高促性腺性激素閉經其性腺具惡性潛能，一旦確診應盡快行性腺切除術；生殖道畸形經血引流障礙手術矯正使經血流出道暢通；其它原因引起的閉經根據患者的病因處理和治療；病因治療28.神經精神應激性閉經精神心理疏導，消除患者精神緊張、焦慮及應雌激素替代或/及孕激素治療

適用人群：青春期性幼稚患者及成人低雌激素血癥用藥原則：對青春期性幼稚患者，以小劑量起始，達到預期身高后加量；待子宮發育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序貫療法。成人低雌激素血癥則先采用雌激素制劑促進和維持全身健康和性征發育；待子宮發育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序貫療法。青春期女孩建議選用天然或接近天然的孕激素，有利于生殖軸功能的恢復。有雄激素過多體征的患者可采用含抗雄激素作用的孕激素配方制劑。有內源性雌激素水平的閉經患者則應定期采用孕激素，使子宮內膜定期撤退。對子宮內膜已發生嚴重增生病變的閉經患者，如復雜性子宮內膜增生及不典型增生則應采用高效孕激素全周期療法。29.雌激素替代或/及孕激素治療適用人群：青春期性幼稚患者及成人身高尚未達到預期身高

起始劑量應從小劑量開始，17-β雌二醇0.5mg/日戊酸雌二醇0.5mg/日結合型雌激素0.3mg/日身高達到預期身高可增加劑量，促進性征發育,17-β雌二醇1mg/日戊酸雌二醇1mg/日結合型雌激素0.625mg/日EP+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--

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EP序貫治療聯合治療雌激素替代或/及孕激素治療

30.身高尚未達到預期身高EP+--+--+--+--+--+-P+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--

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孕激素周期治療（周期/1~2個月）+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--

12345678910111213141516171819202122232425262728

P雌激素替代或/及孕激素治療

地屈孕酮20mg/天×10~14天微粒化黃體酮300mg/天×10~14天甲羥孕酮8~10mg/天×10~14天甲羥孕酮10mg~20mg/天×20~28天31.P+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-針對疾病病理生理紊亂的內分泌治療

病理情況治療方案先天性腎上腺皮質增生癥（CAH）糖皮質激素治療Cushing’s綜合征根據類型內科處理甲狀腺功能減退治療性甲狀腺素補充高泌乳素血征多巴胺受體激動劑（溴隱亭）多囊卵巢綜合征

1.合并胰島素抵抗控制體重，調整生活方式；胰島素增敏劑；

2.高雄激素血征和座瘡OC32.針對疾病病理生理紊亂的內分泌治療病理情況治療方案先天性腎上誘發排卵

適用人群：有生育要求的閉經患者使用原則：

1.對于FSH和PRL正常的閉經患者，首選氯米芬作為促排卵藥物.2.對于FSH升高≥20U/L的閉經患者，由于其卵巢功能衰竭，不建議采用促排卵藥物治療。3.使用促性腺素誘發排卵必須由有經驗的醫生在有B超和激素水平監測的條件下用藥。因可引起卵巢過度刺激綜合征（OHSS)CC50mg~150mg/天×5天CC50mg~150mg/天×5天+FSH/HMGLA2.5mg~5mg/天×5天LA2.5mg~5mg/天×5天+FSH/HMGFSH/HMG50~75U/隔天或每天×12~14天，每一周逐漸遞增33.誘發排卵適用人群：有生育要求的閉經患者CC50mg~15誘發排卵

WHO根據內源性雌激素水平及促性腺激素水平將閉經分為以下三類

I型下丘腦-垂體衰竭

促性腺激素水平低下，缺乏內源性雌激素；泌乳素水平正常，未見下丘腦-垂體區域有占位性病變

II型下丘腦-垂體功能失調有一定的內源性雌激素，泌乳素和FSH水平正常

III型卵巢功能衰竭FSH水平升高，但泌乳素水平正常屬低促性腺