同江市中醫(yī)醫(yī)院開腹膽囊切除手術(shù)知情贊同書患者姓名：

性別：男

年紀(jì)：56

歲

床號(hào)：

512-2

病案號(hào)：

0018270因患：需要實(shí)行擬行麻醉：

制定手術(shù)時(shí)間：

年代

日手術(shù)負(fù)責(zé)人：

術(shù)者：

助手：手術(shù)潛伏風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生見告我以下手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常有的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，詳細(xì)的手術(shù)式依據(jù)不同病人的狀況有所不一樣，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生議論有關(guān)我手術(shù)的詳細(xì)內(nèi)容，假如我有特別的問題可與我的醫(yī)生議論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包含輕度惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策：麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；術(shù)中、術(shù)后大出血，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；術(shù)后可能發(fā)生肺部感染、ARDS等，重者可致死亡；如術(shù)前患心臟病或隱性心臟病，糖尿病、高血壓等，可能在術(shù)中，術(shù)后突發(fā)；術(shù)中損害神經(jīng)、血管及周邊組織、器官等，如肝臟、腹腔大血管、膽道損害等；術(shù)中牽涉膽囊出現(xiàn)膽心反射，惹起心臟驟停，術(shù)中如粘連重，手術(shù)可能困難；術(shù)后膽瘺、腸瘺、胰瘺；術(shù)后胰腺炎發(fā)生；術(shù)后逆行性感染、肝膿腫；術(shù)后膽道感染、腹腔感染、腹盆腔膿腫；術(shù)后膽道系統(tǒng)出現(xiàn)結(jié)石；應(yīng)激性潰瘍、膽道出血；膽囊切除術(shù)后綜合征（長久腹瀉、痛苦癥狀不緩解）；術(shù)后腸粘連嚴(yán)重時(shí)惹起腸阻塞；患者自己有竇性心動(dòng)過緩、慢性淺表行胃炎，術(shù)中術(shù)后可引發(fā)甚至加重；術(shù)后切口出血、血腫、脂肪液化、感染化膿、裂開、不愈合，瘺管及竇道形成，假如術(shù)后切口味染、脂肪液化，切口將緩期愈合，需要將切口敞開，用醫(yī)用紗布條引流切口內(nèi)的溢出液，切口的愈合過程需要很長的時(shí)間；脂肪栓塞：嚴(yán)重者可致昏倒及呼吸衰竭，危及生命；呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；心臟病發(fā)癥：心律失態(tài)、心肌梗死、心衰、心跳驟停；尿路感染及腎衰；血栓性靜脈炎，致使肺栓塞、腦栓塞；水電解質(zhì)均衡雜亂；引發(fā)原有疾病惡化；術(shù)后病檢結(jié)果若為惡性可能再次手術(shù)或放化療等協(xié)助治療，術(shù)后病理報(bào)告與術(shù)前診療不符；術(shù)前其余不行料想的并發(fā)癥；4.我理解假如我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或許有抽煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或許在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)有關(guān)的病情加重或心腦血管不測，甚至死亡。5.我理解術(shù)后假如我的體位不妥或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)成效。患者知情選擇見告患者可選擇在上司醫(yī)院行腹腔鏡治療，但患者要求在同江市中醫(yī)醫(yī)院行開腹膽囊切除術(shù)，拒絕轉(zhuǎn)上司醫(yī)院，全部結(jié)果自負(fù)；我贊同同江市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生的辦理方法；我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未獲得操作百分之百成功的承諾。我受權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處理，包含病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物辦理等。患者署名

署名日期

年

月

日患者家屬署名

與患者關(guān)系署名日期

年代

日醫(yī)生陳說我已經(jīng)見告患者將要進(jìn)行的手術(shù)