2023兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專家共識（最全版）支氣管哮喘（簡稱哮喘）是兒童時期最常見的慢性氣道疾病，我國分別在1990年、2000年和2010年進行了3次大規模的抽樣調查，結果顯示我國0~14歲城市兒童哮喘的累積患病率分別為1.00%、1.97%、3.02%[1-5];其中不典型哮喘中咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthmazCVA）約占哮喘人群的10%[5L在2015年至2020年全球哮喘網第1階段調查中,6~7歲和13~14歲兒童的哮喘患病率分別為7.6%和10.5%[6]區內上海市2010年流行病學調查顯示兒童哮喘患病率為7.57閹4],而2021年患病率達13.9%[71近30余年來我國兒童哮喘的患病率明顯上升，帶來了巨大的疾病負擔。雖然我國當前丿困哮喘的診治水平已取得較大提升，但仍有約30%的城市兒童哮喘未能得到及時診斷，并有20%以上的兒童哮喘未達到良好控制，尤其是不典型哮喘[1L胸悶變異性哮喘（chesttightnessvariantasthma,CTVA）是以胸悶為唯一或主要癥狀的一種新的不典型哮喘類型，2013年由沈華浩教授團隊首次報道[8],近10年來CTVA已經逐步被認識,已寫入兒童相關的《兒童月市功能系列指南（六）：支氣管激發試驗》[9]及《青春期哮喘管理及向成人過渡管理的中國專家建議》[10]2部指南及成人哮喘防治指南等5部指南或專家共識[11-15];寫入包括《內科學》《呼吸病學》等教科書[16-18L新丿醫師調查顯示，對CTVA的知曉率雖然達77.83%,但CTVA良好控制率僅為32.08%,提示CTVA的規范診療仍不足［19］,加之目前尚無關于兒童CTVA的指南或專家共識,為此中華醫學會兒科學分會呼吸學組哮喘協作組、中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組和中國醫藥教育協會兒科專業委員會組織國內相關專家，參照近年來國內外新的研究，結合國內兒童哮喘的臨床診治經驗和研究，對兒童CTVA的定義、流行病學、發病機制、臨床表現、輔助檢查、診斷及鑒別診斷、治療和轉歸等問題制定本共識，以期為廣大兒科臨床醫師規范診治CTVA提供幫助。1、 定義CTVA是一種不典型哮喘，以胸悶為唯一或主要癥狀,病程＞4周，無喘息、氣促，肺部聽診無哮鳴音，存在氣道高反應性(airwayhyperresponsiveness,AHR)或/和可逆性呼氣氣流受限，經抗哮喘治療有效［8,10,20L目前關于診斷兒童CTVA時胸悶癥狀持續時間尚不統一，兒科學相關專家認為病程時間4~8周不等［21-221由于CTVA與CVA都是不典型哮喘的類型，具有類1以的病理特征，因此參考2006年美國胸科醫師學會(AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCP)指南［23］及我國兒童慢性咳嗽相關指南［24-26］定義CVA病程＞4周，建議兒童CTVA的胸悶病程＞4周。2、 流行病學與發病現況我國目前尚無兒童CTVA患病率調查研究,僅有一些構成比調查。國內學者研究發現，在兒童胸悶人群中CTVA構成比為9.9%~140%［27-28］;>6歲AHR陽性人群CTVA占比達12.44%［29］;成人CTVA占胸悶比例高達22.4%［30］,提示兒童發病率可能低于成人。一項評估全國呼吸專科醫師和基層醫師對不典型哮喘認知的研究發現,呼吸專科醫師平均年診斷CTVA19.08例31］我國目前有呼吸專科醫師1.46萬I32］,據此估算全國呼吸專科醫師年診斷CTVA可能達到27.86萬例［33L以上資料顯示臨床上CTVA并不少見,應該引起高度重視。3、發病機制CTVA發病的確切機制尚不清楚，目前認為與典型哮喘類似，存在AHR和氣道炎癥［34-35IShen等［8］報道了24例CTVA患者從癥狀發作到診斷的平均病程3.8年,均具有AHR或可逆性氣流受限，6例CTVA患者氣道活檢標本提示存在氣道嗜酸性粒細胞浸潤。胸悶是一種主觀感受,是臨床患者常見的主訴之一。對于胸悶的產生機制，Binks等［36］對哮喘患者發生胸悶的原因進行研究,發現哮喘發作時呼吸肌活動增加并不能導致胸悶，而是由于氣道炎癥或氣道平滑肌痙攣所致；日本學者Taniguchi等［37］根據胸悶哮喘患者對支氣管舒張劑治療的反應，在其使用支氣管舒張劑后呼吸道痙攣緩解，胸悶癥狀隨之消失，說明胸悶是由呼吸道平滑肌痙攣引起；另外小氣道阻塞、氣流呼出受限時，高殘氣量亦會影響骨骼肌出現肌張力的改變，也可能導致胸悶癥狀的發生［38-39L喘息的發生需要具備一定的條件，是由于出現氣道痙攣、氣道炎癥等導致管腔口徑、彈性變化及呼出氣流速變化而產生哮鳴音。兒童CTVA用力肺通氣功能研究顯示，CTVA患兒通氣功能基本正常,提示其氣道阻塞不明顯；CTVA的氣道激發試驗結果顯示,AHR明顯低于典型哮喘患者,與CVA相似［40LCTVA存在AHR而聽診無哮鳴音的原因可能與氣道痙攣的程度未達到喘息發生的條件有關。兒童胸悶患者中診斷CTVA者塵蛾和寵物過敏率及總IgE水平較診斷非CTVA者更高［28LZhu等［41］研究也表明，CTVA患兒合并鼻炎病史的比例高于健康人群,且大部分患者存在多種吸入性變應原致敏。這些研究提示變應原致敏可能是發展為CTVA的一個重要因素。神經源性疼痛、精神心理因素等也參與了胸悶的發生［42］;CTVA患者氣道存在神經源性炎癥，局部釋放的P物質與神經肽等介質作用于支配氣管與支氣管的迷走神經感覺纖維，可能引發胸悶或胸痛等不適癥狀的發生［43］;焦慮、抑郁等心理問題,使得交感神經系統釋放的兒茶酚胺量增多，導致外周疼痛神經末梢敏感度增高，進而出現胸悶、胸痛［43L氣道炎癥、氣道平滑肌痙攣、AHR、過敏因素、神經源性疼痛、精神心理因素等可能是導致胸悶癥狀原因，這些機制是否共同參與導致CTVA的發生，需要更進一步研究去明確。4、 臨床表現CTVA患兒缺乏哮喘的典型表現，以胸悶為主要或唯一表現。嬰幼兒因無法表達，常無主訴，故無特異性表現，可表現為屏氣或哭鬧；學齡前和部分學齡期患兒因表述能力欠佳,也常無胸悶主訴,多表現為頻繁嘆氣或嘆息樣呼吸、深呼吸等；學齡期及青春期患兒多表現為胸悶,或有胸前不適或呼吸不暢的感受，可伴深吸氣、長嘆氣及胸痛等表現。若患者存在特應性體質，多數存在共患疾病，如變應性鼻炎、特應性皮炎等；部分可合并抑郁焦慮癥等。有共患疾病CTVA患兒可同時具有其存在共患病的臨床表現。5、 輔助檢查5.1肺通氣功能檢測肺通氣功能檢測是診斷哮喘的重要依據。CTVA大多數患兒肺通氣功能基本正常，或僅部分小氣道功能指標呈現不同程度的下降［40,44?47］。肺通氣功能在早期可作為初步篩查的手段，肺通氣功能正常不能排除診斷。5.2支氣管舒張試驗如果第1秒用力呼氣容積forcedexpiratoryvolumeinthefirstsecond,FEV1)占預計值＜70%已提示明顯的氣流受限或呼吸道阻塞，應行支氣管舒張試驗，陽性結果支持CTVA診斷。部分患兒即使FEV1正常但存在小氣道通氣功能障礙者，可嘗試進行支氣管舒張試驗［481舒張試驗陰性不能排除CTVA,必須結合患兒的臨床特點及其他輔助檢查綜合判斷。5.3支氣管激發試驗對于肺通氣功能正常患兒，支氣管激發試驗是確診CTVA的重要手段。CTVA的AHR可能介于典型哮喘和正常人群之間，與CVA類似［40-41L在有條件的情況下，推薦對CTVA患兒進行支氣管激發蒲5.4呼氣峰流速(peakexpiratoryflow,PEF)變異率對于缺乏支氣管激發試驗等肺功能檢查的基層醫療單位或患兒的家庭自我監測，可采用簡易峰流速儀測定PEF,其操作簡單、費用低,患兒易于接受。PEF日間變異率213%有助于明確診斷［1L5.5氣道炎癥檢測CTVA患者存在嗜酸性粒細胞性氣道炎癥［8］,可通過誘導痰嗜酸性粒細胞計數或呼出氣一氧化氮(fractionalexhalednitricoxide,FeNO)水平等無創檢查方法進行評估。5.5.1誘導痰嗜酸性粒細胞計數學齡期兒童可進行誘導痰檢查操作。誘導痰嗜酸性粒細胞水平可以反映哮喘嚴重程度和氣道炎癥類型，可用于輔助診斷和指導治療。5.5.2FeNO檢測FeNO水平反映氣道的嗜酸性粒細胞炎癥程度。在胸悶患者中CTVA人群的FeNO水平高于對照人群，但明顯低于哮喘患者[49-50];部分學者研究FeNO>13.5ppb以上，診斷CTVA的靈敏度和特異度較賞30,46L但FeNO<20ppb提示氣道炎癥水平較低511根據以上研究結果,僅根據FeNO難以區分不典型哮喘與健康兒童,不推薦單獨根據FeNO檢測來診斷CTVA,可用于評價氣道炎癥類型、嚴重程度和對吸入性糖皮質激素(inhaledcorticosteroidsJCS)治療的反應性。5.6過敏狀態評估變應原致敏是發展為哮喘的主要危險因素。對于兒童CTVA早期過敏也是主要危險因素。兒童CTVA研究顯示,83%的患兒存在過敏原檢測陽性，且吸入過敏原陽性高達58.3%[41L因此對于疑似CTVA的患兒，推薦進行變應原檢測,以了解患兒的過敏狀態，協助CTVA的診斷和治療。過敏原檢測陰性不能排除CTVA診斷。5.7胸部影像學評估CTVA患兒胸部影像學檢查一般無異常發現。但對于存在反復胸悶伴有其他合并癥狀，或懷疑CTVA以外其他疾病，如氣道異物、胸廓畸形或慢性感染(如結核)以及具有其他有影像學檢查指征者應進行影像學檢測。5.8其他檢查根據鑒別診斷需求，可行包括24h食管pH檢測、心電圖，心臟彩超等檢查及心理評估。6、診斷及鑒別診斷6.1診斷兒童CTVA主要根據臨床表現結合患兒具有的可逆性氣流受限和AHR,并排除可能弓|起胸悶的其他疾病進行診斷。沒有條件檢查或不配合檢查者也可以進行診斷性治療，如果治療后癥狀緩解，停藥后癥狀反復，支持CTVA診斷。兒童CTVA的診斷標準:（1）胸悶或同時伴有長嘆氣為唯一或主要的臨床表現，持續時間＞4周；（2）胸悶發作時肺部聽診無哮鳴音;（3）胸部X線無器質性改變［4）支氣管激發試驗陽性，支氣管舒張試驗陽性，PEF日變異率（連續2周）X3%,應至少符合1項；（5）排除心血管系統、消化系統及精神心理等因素弓I起的胸悶；（6）抗哮喘治療有效。6.2鑒別診斷6.2.1心臟疾病心臟相關疾病能引起胸悶，如心肌炎、心肌病、心律失常、心功能不全等，除具有胸悶表現外還應具有相應的心臟疾病表現，通過臨床癥狀和相應檢查可以鑒別。在兒童胸悶大約95%為良性癥狀，并非由心臟原因引起［42-43,52］,與成人有較大區別。但因以胸悶為表現的心臟疾病可能導致嚴重后果，需注意早期鑒別。6.2.2胃食管反流病和/或咽喉反流患者有胃食管反流或咽喉反流時，可出現胸悶，伴有明顯反酸、胸骨后燒灼感及曖氣等典型反流癥狀［53］,年長兒可進行胃食管反流評分［54］,24h食管pH檢測或食管腔內阻抗測定可明確診斷，抗反流治療有效。6.2.3精神心理因素在個體出現焦慮、恐懼等心理障礙時，高度的精神壓力可出現胸悶的軀體表現形式。診斷胸悶由精神心理因素引起時，首先要排除由器質性疾病引起。成人CTVA患者中焦慮很常見［55L6.2.4其他少見原因包括聲帶功能障礙、過度換氣綜合征及肺間質性疾病等導致的胸悶。在鑒別過程中，詳細病史采集及體格檢查是鑒別的重要依據。7、治療和轉歸CTVA與典型哮喘具有相同的病理基礎，包括氣道炎癥和AHR,故兩者的治療原則一致，遵循兒童哮喘階梯治療原則，包括緩解治療和抗炎治療，但抗炎治療是基礎。ICS/吸入型長效陀受體激動劑(long-actingp2agonistzLABA)聯合制劑目前是6歲以上CTVA患兒的一線治療，6歲以下患兒可以單用ICS或白三烯受體調節劑；12歲以上兒童治療參考成人CTVA指南［56L療程推薦為8周以上。7.1共患病CTVA的共患病治療按照《兒童支氣管哮喘共患病診治專家共識》［57］推薦進行治療。7.2精神心理因素如果患兒出現情緒不穩、緊張恐懼、焦慮抑郁或有其他心理障礙時，需要積極予以心理干預及心理行為治療。治療方法主要包括心理危機干預、認知行為治療、催眠療法，必要時可考慮使用抗焦慮或抗抑郁藥物等［5717.3健康教育CTVA的管理和教育參考典型哮喘的管理模式，同樣是一個長期且持續的過程。通過有效的防治教育和管理，建立良好的醫患關系，可以實現CTVA的良好控制。7.4轉歸成人一項為期1年的多中心研究顯示［55］經ICS/LABA治療52周，多數CTVA患者胸悶癥狀明顯改善，胸悶癥狀評分較治療前有明顯下降