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文檔簡介

急診留觀病歷Xx醫院急診科留觀患者觀察記錄姓名：性別：年齡：婚姻：職業：籍貫：住址：去向：離院/轉院/入院/救治效果：治愈/好轉/未愈/死亡入科時間：出科時間：留科時間主訴：患者所述的癥狀或不適。現病史：患者當前的病情史，包括何時開始，如何發展，癥狀嚴重程度等。既往史：患者以往的病史，包括曾經得過哪些疾病、是否有慢性病等。過敏史：患者對某些藥物、食物、環境等是否有過敏反應。體格檢查：對患者進行的身體檢查。體溫：℃脈搏：次/分呼吸：次/分血壓：mmHg神志：清醒/模糊/昏迷：深/中/淺抽搐：有/無皮膚粘膜：黃疸/蒼白淺表淋巴結：有/無瞳孔：左mm/右mm對光反射：存在/消失鼻辰溝：變淺伸舌：正常/異常氣管頸部：軟/硬肺部：正常/異常心臟：正常/異常腹部：腹壁軟/硬壓痛部位：有/無反跳痛部位：有/無肝右肋擊痛：有/無脾左肋緣下cm：有/無腹水征：有/無腸鳴音：存在/消失腎區叩擊痛：有/無脊柱：正常/畸形肌張力：正常/異常肌力：正常/異常神經反射：二頭肌腱反射/三頭肌腱反射/膝肌反射/踝腱反射Rossolimo征：左/右Hoffman征：左/右Babinski征：左/右Kernig征：左/右共濟失調：有/無深淺感覺：正常/異常雙下肢：水腫/畸形活動：正常/異常中醫望、聞、問、切診：中醫對患者的望、聞、問、切等方面的診斷。專科情況：對患者進行的專科檢查。輔助檢查：對患者進行的輔助檢查，包括化驗、影像學等。初步診斷：對患者的初步診斷。西醫：對患者進行的西醫診斷。處理意見：對患者的處理意見。醫師簽名：年月日Xx醫院急診科留觀患者病歷續頁姓名：性別：年齡：歲門（急）診號：Xx醫院急診科留觀患者出院小結姓名：性別：年齡：歲門（急）診號：入院時間：年月日時分出院時間：年月日時分入院診斷：出院診斷：診療經過：包括主要病史、體征、重要輔助檢查、病情變化、治療、轉歸等。出院醫囑：對患者的出院醫囑。醫師簽字：Xx醫院急診科醫囑單姓名：性別：年齡：歲床號：門（急）診號：日期時間醫囑內容醫師簽字執行時間護士簽字Xx醫院急診醫囑單

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