·中醫(yī)傷科學·11-中醫(yī)骨傷科重點筆記總結一、小題1<1>.中醫(yī)骨傷科學古屬“瘍醫(yī)”范疇，又稱“接骨”“正骨”“正體”“傷科”。2<4>.唐·藺道人著《仙授理傷續(xù)斷秘方》是我國現存第一部骨傷科專著，其中提出了正確復位、夾板固定、內外用藥和功能鍛煉的治療大法，首次描述髖關節(jié)脫位，并分為“從檔內處”（前脫位）和“從臀上出”（后脫位）兩種，利用手牽足蹬法復位。3<6>.元·危亦林《世醫(yī)得效方》首載其創(chuàng)的“懸吊復位法”。明·薛己撰《正體類要》中序云：“肢體損于外，則氣血傷于內，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和。”4<6>.清·吳謙等著《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》將正骨手法歸納為摸、接、端、提、推、拿、按、摩八法。5<9>.損傷的分類：1.)按損傷部位分：外傷（皮肉筋骨脈）和內傷（臟腑損傷以及臟腑、氣血、經絡功能紊亂）。2.)按損傷性質分：急性損傷（急驟暴力所致）和慢性損傷（勞逸失度或者體位不正確）。3.)按受傷時間分：新傷（2~3周內）和舊傷（/宿傷）。4.)按受傷部位破損情況分：閉合性損傷（鈍性暴力損傷而無外部創(chuàng)口）和開放性損傷（銳器、火器或鈍性暴力，皮膚、粘膜破損，深部組織與外界相通）。5.)按受傷程度（取決于致傷因素的性質、強度、作用時間長短，受傷部位及其面積大小、深度）分：輕傷和重傷。6.)按傷者的職業(yè)特點分：生活性損傷、運動性損傷、工業(yè)性損傷、農業(yè)性損傷和交通性損傷。7.)按致傷因素的理化性質分：物理性損傷、化學性損傷和生物性損傷。6<10>.損傷的外因主要是外力傷害，包括直接暴力，間接暴力，肌肉過度強烈收縮和持續(xù)勞損四種。7<11>.損傷的內因是指由于人體內部變化的影響而致損傷的因素，包括年齡、體質、解剖結構、先天因素、病理因素、職業(yè)工種和七情內傷等。8<20>.損傷的一般癥狀體征：疼痛、腫脹青紫、功能障礙。9<21>.損傷的特殊癥狀體征：畸形、骨擦音、異常活動、關節(jié)盂空虛、彈性固定。10<21>.骨病的一般癥狀體征：疼痛、腫脹、功能障礙。11<22>.骨病的特殊癥狀體征：畸形、腫塊、瘡口與竇道、肌肉萎縮、肌肉攣縮。12<23>.傷科局部望診包括：望畸形、望腫脹瘀斑、望創(chuàng)口、望肢體功能。13<29>.測量肢體長度時，應將肢體置于對稱的位置上，而且先定出測量的標記，并做好記號，然后用帶尺測量兩點間的距離。四肢長度具體測量方法如下：1.)上肢長度：肩峰—橈骨莖突尖（或中指尖）2.)上臂長度：肩峰—肱骨外上髁3.)前臂長度：肱骨外上髁—橈骨莖突或尺骨鷹嘴—尺骨莖突4.)下肢長度：髂前上棘—內踝下緣或臍—內踝下緣（適于骨盆骨折和髖部病變時）5.)大腿長度：髂前上棘—膝關節(jié)內緣6.)小腿長度：膝關節(jié)內緣—內踝下緣或腓骨頭—外踝下緣14<30>.測量肢體周徑時，兩肢體取相應的同一水平測量，測量腫脹時取最腫處，測量肌萎縮時取肌腹部。15<30>.中立位0°法測量人體各關節(jié)功能活動范圍為：見表1。16<35>.各部位特殊檢查方法及其臨床意義：見表2。17<134>.傷科疾病/骨折的治療，應以辨證論治為基礎，貫徹動靜結合（固定與活動統(tǒng)一）、筋骨并重（骨與軟組織并重）、內外兼治（局部與整體兼顧）、醫(yī)患合作（醫(yī)療措施與患者的主觀能動性密切配合）的治療原則。18<48>.傷科的藥物治法分為內治法和外治法。19<48>.傷科內治法的初期治法有：下法（攻下逐瘀）、消法（行氣消瘀）、清法（清熱涼血）、開法（開竅活血）。<表1—人體各關節(jié)功能活動范圍（中立位0°法）>關節(jié)前后左右旋轉內外上下頸椎前屈、后伸35°~45°左右側屈45°左右旋轉60°~80°肩前屈90°后伸45°內旋80°外旋30°外展90°內收20°~40°上舉90°肘屈曲140°過伸0~10°旋前80°~90°旋后80°~90°腕掌屈50°~60°背伸35°~60°橈偏25°~30°尺偏30°~40°旋前、旋后80°~90°腰椎前屈90°后伸30°左右側屈20°~30°左右旋轉30°髖屈曲145°后伸40°內旋、外旋40°~50°外展35°~45°內收20°~30°膝屈曲145°過伸15°內旋10°外旋20°踝趾屈40°~50°背伸20°~30°20<56>.骨傷科四大治療方法是：手法、固定、藥物、練功。21<56>.正骨手法的注意事項有：明確診斷、密切注意全身情況的變化、掌握復位標準、抓住整復時機（傷后30min>傷后4~6h>傷后7~10d）、選擇適當麻醉、做好整復前準備（人員和器材）、參加整復人員精力要集中、切忌使用暴力、盡可能一次復位成功、避免X線傷害。22<58>.正骨手法包括：拔伸、旋轉（適用于旋轉畸形）、屈伸、提按（適用于側方移位：前后側/上下側/掌背側）、端擠（適用于側方移位：內外側/左右側）、搖擺（適用于橫斷、鋸齒型骨折）、觸碰（又稱叩擊，適用于需要使骨折部緊密嵌頓者）、分骨（適用于兩骨并列部位的骨折）、折頂（適用于橫斷、鋸齒型骨折）、回旋（適用于背向移位的斜行、螺旋型骨折，有軟組織嵌入的骨折）、蹬頂（適用于肩、肘關節(jié)脫位、髖關節(jié)前脫位）、杠桿（適用于難以整復的肩關節(jié)脫位或陳舊性脫位）。其操作要領[看書]。23<58>.骨折斷端常見的移位有重疊、旋轉、成角、側方移位，對抗牽引下，一般先矯正旋轉和成角移位。24<72>.夾板固定的適應癥：1.)四肢閉合性骨折，包括關節(jié)內及近關節(jié)內經手法整復成功者。股骨干骨折需配合持續(xù)牽引（因肌肉發(fā)達，收縮力大）。2.)四肢開放性骨折，創(chuàng)面小或經處理傷口閉合者。3.)陳舊性四肢骨折運用手法整復者。25<72>.夾板固定的禁忌癥：1.)嚴重開放性骨折。2.)難以整復的關節(jié)內骨折。3.)難以固定的骨折，如髕骨、股骨頸、骨盆骨折。4.)腫脹嚴重伴水泡者。5.)傷肢遠端脈搏微弱，末梢血循環(huán)較差，或伴動、靜脈損傷者。26<73>.夾板固定墊（壓墊）種類及適應癥：1.)平墊：肢體平坦部，多用于骨干骨折。2.)塔形墊：肢體關節(jié)凹陷處，如肘、踝關節(jié)。3.)梯形墊：肢體有斜坡處，如肘后、踝關節(jié)。4.)高低墊：鎖骨骨折，尺橈骨骨折。5.)抱骨墊：尺骨鷹嘴骨折，髕骨骨折。6.)葫蘆墊：橈骨小頭骨折/脫位。7.)橫墊：橈骨下端骨折。8.)合骨墊：下尺橈關節(jié)分離。9.)分骨墊：尺橈骨骨折，掌骨骨折，跖骨骨折。10.)大頭墊：肱骨外科頸骨折。27<74>.夾板固定墊（壓墊）的放置方法分為一墊固定法（用于壓迫骨折部位）、二墊固定法（適用于側方移位）、三墊固定法（適用于成角畸形）。28<75>夾板固定后的注意事項：1.)抬高患肢，消除腫脹。2.)密切觀察傷肢血運情況（尤3~4天內）。3.)詢問骨骼突出處有無灼痛感，防止壓迫性潰瘍。4.)經常調節(jié)扎帶松緊度（一般在4日內）。5.)定期進行X線檢查（尤2~3周內）。6.)指導患者進行合理的功能鍛煉。29<78>.牽引療法分為皮牽引、骨牽引和布托牽引。30<89>上肢練功的主要目的是恢復手的功能；下肢練功的主要目的是恢復負重和行走功能，保持各關節(jié)的穩(wěn)定性。31<89>.功能鍛煉的原則：動靜結合。32<89>.身體各部的功能鍛煉方法：1.)頸項：前屈后伸，左右側屈，左右旋轉，前伸后縮。2.)腰背：前屈后伸，左右側屈，左右回旋，五點支撐，飛燕點水。3.)肩肘：前屈后伸，內外運旋，叉手托上，手指爬墻，弓步云手，肘部屈伸，手拉滑車。4.)前臂腕手：前臂旋轉，背伸掌屈，抓空握拳，手滾圓球。5.)下肢：舉屈蹬腿，股肌舒縮，旋轉搖膝，踝部屈伸，足踝旋轉，搓滾舒筋，蹬車活動。33<95>.近年來，急救醫(yī)學把保持呼吸道通暢、止血、包扎、固定、搬運合并成為現場急救的五大技術。34<111>.引起創(chuàng)傷性休克的病因有失血、神經內分泌功能紊亂、組織破壞。35<111>.正常成人總血量為4500~5000ml，失血量達總血量的25%（1250ml）時，為輕度休克；失血量達總血量的35%（1750ml）時，為中度休克；失血量達總血量的45%（2250ml）時，為重度休克。36<114>.肢體外部受壓，肢體內部組織腫脹和血管受損會導致筋膜間隔區(qū)綜合征。37<123>.引起骨折的外因有直接暴力、間接暴力、筋肉牽拉、疲勞骨折。38<123>.引起骨折的內因有年齡和健康狀況、骨骼的解剖位置和結構狀況、骨骼病變。39<124>.骨折的（基本）移位方式有以下5種。臨床上常合并存在：成角、側方、旋轉、短縮、分離。40<123>.骨折的分類：1.)按骨折處是否與外界相通：閉合骨折、開放骨折。2.)按骨折的損傷程度：單純骨折、復雜骨折（有無并發(fā)神經、重要血管、肌腱、臟器損傷），不完全骨折、完全骨折（骨小梁的連續(xù)性有無完全中斷，前者多無位移）。3.)按骨折線形態(tài)：橫斷骨折（與骨干縱軸接近垂直）、斜形骨折（與骨干縱軸成銳角）、螺旋形骨折、裂縫骨折（又稱骨裂）、粉碎骨折（>3塊，骨折線呈“T”形/“Y”形時又稱“T”型/“Y”型骨折）、嵌插骨折、壓縮骨折、青枝骨折（兒童）、骨骺分離（兒童、青少年）。4.)按骨折整復后的穩(wěn)定程度：穩(wěn)定骨折（裂縫、嵌插、青枝）、不穩(wěn)定骨折（斜形、螺旋形、粉碎）。5.)按骨折后就診時間：新鮮骨折（傷后2~3周內）、陳舊骨折（傷后2~3周后）。6.)按受傷前骨質是否正常：外傷骨折、病理骨折。41<126>.畸形、骨擦音、異常活動為骨折的特征，以上三者只要出現其一即可初步診斷為骨折。42<128>.肱骨髁上骨折可合并橈神經、正中神經損傷；腓骨小頭上端骨折可合并腓總神經損傷。43<132>.骨折的骨性愈合標準為具備臨床愈合標準，X線照片顯示骨小梁通過骨折線。44<137>.骨折的畸形愈合指骨折發(fā)生重疊、旋轉、成角而愈合。45<137>.骨折的遲緩愈合指骨折經處理后，愈合速度緩慢，已超出該類骨折正常臨床愈合時間較多，骨折端尚未連接，患處仍疼痛、壓痛、縱向叩擊痛、異常活動現象，X線照片上顯示骨折端產生骨痂較少，股這些不消失，骨折端無硬化現象而有輕度脫鈣，但骨痂仍有繼續(xù)生長能力，只要找出原因，作針對性治療，骨折還可連接。46<137>.骨折的不愈合指骨折愈合時間再三延長后，骨折仍沒有愈合，斷端仍有異常活動，X線照片顯示骨折斷端互相分離，骨痂稀少，兩斷端萎縮光滑，骨髓腔封閉，骨端硬化。47<137>.鎖骨生理解剖：鎖骨架于胸骨和肩峰間，連接肩胛帶與上肢和軀干。有兩個彎曲：內側端前凸，附著胸鎖乳突肌和胸大肌；外側端后凹，附著三角肌和斜方肌。鎖骨骨折多發(fā)生在中1/3，尤幼兒多見。48<138>.鎖骨骨折移位：內側段，因胸鎖乳突肌牽拉而向后上方移位，外側段，因上肢重力和胸大肌牽拉而向前下方移位。嚴重移位時，易合并鎖骨后方的臂叢N和鎖骨下動、靜脈損傷。49<138>.鎖骨骨折患者姿勢：患肩向內、下、前傾斜，常以健側手托患側肘（減輕上肢重量牽拉），頭向患側傾斜、下頜偏向健側（松弛胸鎖乳突肌，減少疼痛）。50<138>.鎖骨外側1/3骨折時，需要判斷喙鎖韌帶是否損傷（關系治療方法的選擇和預后）。雙側應力X線片：手腕各懸掛2.25~6.75kg重物，放松上肢肌肉，雙肩正位片。51<138>.鎖骨骨折的固定方法有：“8”字繃帶固定、雙圈固定、石膏固定。52<140>.肱骨外科頸骨折老年人多見，多因手掌或肘部先著地，暴力傳達（間接暴力）所致。嚴重移位可合并腋N、臂叢N、腋動靜脈損傷。53<140>.肱骨外科頸骨折分為外展型（外展傳達暴力所致，多向前、內側成角）、內收型（內收傳達暴力所致，多向外側成角）、合并肩關節(jié)脫位（外展外旋傳達暴力所致）三型。54<140>.肱骨外科頸骨折的臨床表現：局部腫脹、疼痛、有壓痛和縱向叩擊痛、功能障礙、上臂內側可見瘀斑。非嵌插型可見骨擦音和異常活動。X線片正位、穿胸側位（或外展位）片顯示骨折類型和移位方向。55<140>.肱骨外科頸骨折合并肩關節(jié)脫位的整復手法：①先整復骨折，再推送肱骨頭；②或先持續(xù)牽引，加大肩肱關節(jié)，納入肱骨頭再整復骨折。56<140>.肱骨外科頸骨折需作超關節(jié)固定。57<142>.肱骨干中下1/3交界處后外側有一橈神經溝。58<142>.肱骨干中上部骨折多為直接暴力引起，成橫斷或粉碎骨折；下部骨折多因間接暴力所致，成斜形或螺旋形骨折。59<142>.肱骨干骨折分型及移位：骨折位置肌肉移位上1/3（三角肌止點以上）近端胸大肌、背闊肌、大圓肌前、內遠端三角肌、喙肱肌、肱二頭肌、肱三頭肌上、外中1/3（三角肌止點以下）近端三角肌、喙肱肌前、外遠端肱二頭肌、肱三頭肌上下1/3因暴力方向、前臂和肘關節(jié)位置而異，多成角、內旋移位60<157>.橈骨干上1/3骨折（旋前圓肌止點之上）時，近端受肱二頭肌（橈骨結節(jié)）、旋后肌（橈骨上1/3）牽拉，旋后移位；遠端受旋前圓肌、旋前方肌牽拉，旋前移位。橈骨干中、下1/3骨折（旋前圓肌止點之下）時，近端旋前圓肌抵消肱二頭肌和旋后肌牽拉，保持中立位；遠端受旋前方肌牽拉，旋前移位。61<160>.橈骨下端骨折多為間接暴力所致，因受傷姿勢和骨折移位不同，橈骨下端骨折可分為伸直型和屈曲型。伸直型因腕關節(jié)背伸位，手掌著地，骨折遠段向背側、橈側移位，成“餐叉樣”畸形；屈曲型因腕關節(jié)掌屈位，手背著地，骨折遠段向掌側、橈側移位，成“槍上刺刀樣”畸形。61<167>.股骨頸血供較差，治療時存在骨折不愈合和股骨頭缺血兩個主要問題。還應注意保持正常的頸干角和扭轉角，尤扭轉角，避免遺留畸形、影響功能。62<167>.股骨頸骨折按部位不同，可分為頭下部、頸中部和基底部骨折。頭下部和頸中部骨折的骨折線在關節(jié)囊內，合稱囊內骨折。多發(fā)生移位，且股骨頭失去了關節(jié)囊小動脈和股骨干滋養(yǎng)動脈的血供，近段易發(fā)生缺血性壞死。骨折線越高，越易破壞股骨頸和股骨頭血供，越易發(fā)生骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死。基底部骨折的骨折線后部在關節(jié)囊外，又稱囊內骨折。多不移位，且僅股骨頸基底部失去股骨干滋養(yǎng)動脈的血供，骨折近段血供良好，不易發(fā)生骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死。63<168>.按X線片顯示，股骨頸骨折可分為外展型和內收型。外展型（較少見），髖關節(jié)外展時發(fā)生，多為頭下骨折，骨折端常嵌插，骨折線與股骨干縱軸的垂線（水平線）所成的傾斜角（Linton角）常<30°，骨折部剪力小、較穩(wěn)定，血運破壞少，愈合率高；內收型（較多見），髖關節(jié)內收時發(fā)生，多為頸中部骨折，也可發(fā)生在頭下部和基底部，骨折端常嵌插，骨折線與股骨干縱軸的垂線（水平線）所成的傾斜角（Linton角）常在45°左右，頸干角小于正常值（如<70°，骨折端常接觸很少，且移位），骨折部剪力大、極不穩(wěn)定，血運破壞大，愈合率低、股骨頭缺血性壞死率高。64<172>.坐骨N、股動靜脈，在股骨下1/3處緊貼股骨下行至腘窩，股骨下1/3骨折最易合并N和血管損傷。65<172>.股骨干骨折多見于兒童及青壯年，男性多于女性。多由直接暴力所致（橫斷、粉碎骨折），間接暴力的杠桿、扭轉作用也可致（杠桿：斜形骨折，扭轉：螺旋形骨折），為不穩(wěn)定性骨折。66<172>.股骨干骨折分為股骨上1/3骨折、股骨中1/3骨、股骨下1/3骨折。股骨上1/3骨折近端受髂腰肌、臀中肌、臀小肌、外旋肌群牽拉，屈曲、外展、外旋移位；遠端受內收肌群牽拉，內收移位。股骨中1/3骨折有重疊畸形者，移位方向依暴力而定，但多數近端外展屈曲，遠端受內收肌牽拉，其下端向內上方；無重疊畸形者，受內收肌作用，向外成角畸形。股骨下1/3骨折，遠端受膝后方關節(jié)囊、腓腸肌牽拉，向后下移位。67<174>.股骨干骨折可行：1.)垂直懸吊皮膚牽引：3歲以內兒童2.)皮膚牽引：小兒或年老體弱者4~8歲小兒，2~3kg，3~4周；成人1/7~1/12體重（<5kg），8~10周。3.)骨骼牽引：較大兒童或成人①股骨髁上牽引：中1/3骨折（外展旋中位）、遠端向后移位的下1/3骨折（屈髖屈膝旋中位）②股骨髁牽引：上1/3骨折、遠端向后移位的下1/3骨折（屈髖屈膝中立位）③脛骨結節(jié)牽引：上1/3骨折、遠端向前移位的下1/3骨折（屈髖外展位）68<181>.脛腓骨干骨折中以脛骨干骨折>脛腓骨干雙骨折>腓骨干骨折少見。脛骨中下1/3交界較細弱，為骨折好發(fā)部位。69<181>.脛腓骨干雙骨折時，腓骨骨折線高于脛骨。70<181>.脛骨干中、下1/3骨折，易發(fā)生遲緩愈合或不愈合。71<181>.脛骨干上1/3骨折，易損傷腘動脈；腓骨上端骨折易損傷腓總N，造成足下垂。72<181>.脛腓骨干骨折治則是：恢復小腿長度和負重功能。73<184>.踝部內翻位骨折最多見，外翻位骨折次之。74<226>.脫位的分類：1.)按脫位的病因：外傷性脫位、病理性脫位、習慣性脫位、先天性脫位；2.)按脫位的方向：前脫位、后脫位、上脫位、下脫位、中心性脫位；3.)按脫位的時間：新鮮脫位（2~3周以內）、陳舊脫位（2~3周以上）；4.)按脫位的程度：完全脫位、不完全脫位（半脫位）、單純脫位、復雜脫位；5.)按脫位是否與外界相通：開放性脫位、閉合性脫位。75<227>.脫位的一般癥狀：腫脹、疼痛或壓痛、功能障礙。76<227>.脫位的特有體征：關節(jié)畸形、關節(jié)盂空虛、彈性固定。77<227>.脫位的早期并發(fā)癥：骨折、神經損傷、血管損傷、感染。78<228>.脫位的晚期并發(fā)癥：關節(jié)僵硬、骨化性肌炎、缺血性骨壞死、創(chuàng)傷性關節(jié)炎。☆1B1一、鎖骨骨折<137>診斷（左鎖骨骨折，右鎖骨骨折）及依據、整復手法、固定及時間【鎖骨生理解剖】鎖骨架于胸骨和肩峰間，連接肩胛帶與上肢和軀干。有兩個彎曲：內側端前凸，附著胸鎖乳突肌和胸大肌；外側端后凹，附著三角肌和斜方肌。【鎖骨骨折·因機】鎖骨骨折多發(fā)生在中1/3，尤幼兒多見。多因肩部外側或手掌先著地，外力經肩鎖關節(jié)傳至鎖骨（間接暴力）而致。多為短斜形骨折。內側段骨折，因胸鎖乳突肌牽拉而向后上方移位；外側段骨折，因上肢重力和胸大肌牽拉而向前下方移位。嚴重暴力多引起橫斷或粉碎骨折，臨床較少見。嚴重移位時，易合并鎖骨后方的臂叢N和鎖骨下動、靜脈損傷。【鎖骨骨折·診斷依據】1、明顯受傷史。2、局部肌肉痙攣、腫脹、疼痛和壓痛均較明顯，功能障礙，可觸及移位的骨折端。3、X線正位片顯示骨折類型和移位方向。【鎖骨骨折·治療】1、整復手法：患者坐位，挺胸抬頭、雙手叉腰；術者用膝部頂住患者背部正中，雙手握其兩肩外側，向背側徐徐牽引，使患者挺胸伸肩，骨折移位即可復位或改善，如仍有側方移位，可用提按手法矯正。2、固定方法：“∞”字繃帶固定法或雙圈固定法。“∞”字繃帶固定法：患者兩腋下各置棉墊，以保護皮膚，用繃帶從患側肩后經腋下，繞過肩前上方，橫過背部，經對側腋下，繞過對側肩前上方，繞回背部至患側腋下，包繞8~12層，固定于挺胸、肩后伸位。固定后用三角巾懸吊患肢于胸前。3、固定時間：一般需4周，粉碎骨折可延長至6周。☆2B2二、肱骨外科頸骨折<139>診斷分型（左肱骨外科頸骨折·外展型）及依據、整復手法、固定及時間【肱骨外科頸生理解剖】肱骨外科頸，解剖頸下2~3cm，大、小結節(jié)下緣與肱骨干交界處，松質骨和密質骨交界處，結構應力點。其內側緊靠腋N（向后進入三角肌），臂叢N、腋動靜脈通過腋窩。【肱骨外科頸骨折·因機】老年人多見。多因手掌或肘部先著地，暴力傳達（間接暴力）所致。嚴重移位可合并腋N、臂叢N、腋動靜脈損傷。【肱骨外科頸骨折·診斷依據】1、明顯受傷史。2、臨床表現：局部腫脹、疼痛、有壓痛和縱向叩擊痛、功能障礙、上臂內側可見瘀斑。非嵌插型可見骨擦音和異常活動。3、X線正位、穿胸側位（或外展位）片顯示骨折類型和移位方向。【肱骨外科頸骨折·分型及因機、移位、整復手法、固定方法和時間】1、外展型：因機：外展傳達暴力所致（上臂在外展位）。移位：斷端外側嵌插、內側分離，多向前、內側成角。有時遠端向內側移位，常伴肱骨大結節(jié)撕脫骨折。整復手法：患者坐位或臥位，屈肘90°，前臂中立位。第一助手用布帶繞過腋窩向上提拉，第二助手握患者肘部，沿肱骨縱軸方向牽拉（糾正短縮移位）。術者雙手握骨折部，兩拇指按于骨折近端外側，其他各指抱骨折遠端內側向外端提，第二助手在牽引下內收其上臂即可復位。固定方法：在助手維持牽引下，放置3~4個棉墊與骨折部周圍，將短夾板（由腋窩下達肱骨內上髁骨折以上）的大頭墊端頂住患者腋窩，前、內側成角畸形處放置一塊平墊，三塊長夾板（上端超過肩部，下端達肘部）分別置于上臂前、后、外側，用三條扎帶捆緊夾板后，作超關節(jié)固定，用一長布帶穿過三塊長夾板上端小孔并打結，再繞過對側腋下，并用棉花墊好后打結。固定時間：一般需4周。2、內收型：因機：內收傳達暴力所致（上臂在內收位）。移位：斷端外側分離、內側嵌插，多向外側成角。整復手法：患者坐位或臥位，屈肘90°，前臂中立位。第一助手用布帶繞過腋窩向上提拉，第二助手握患者肘部，沿肱骨縱軸方向牽拉（糾正短縮移位）。兩拇指按于骨折部向內推，其他各指使遠端外展，第二助手在牽引下外展上臂即可復位。固定方法：在助手維持牽引下，放置3~4個棉墊與骨折部周圍，將短夾板（由腋窩下達肱骨內上髁骨折以上）的大頭墊端置于肱骨內上髁骨的上部，外側成角畸形處放置一塊平墊，三塊長夾板（上端超過肩部，下端達肘部）分別置于上臂前、后、外側，用三條扎帶捆緊夾板后，作超關節(jié)固定，用一長布帶穿過三塊長夾板上端小孔并打結，再繞過對側腋下，并用棉花墊好后打結。固定時間：一般需4周。3、合并肩關節(jié)脫位：因機：外展外旋傳達暴力所致。移位：暴力繼續(xù)作用于肱骨頭，可致前下方脫位，關節(jié)面向內下、骨折面向外上。整復手法：先整復骨折，再推送肱骨頭；或先持續(xù)牽引，加大肩肱關節(jié)，納入肱骨頭，再整復骨折。☆3B3三、肱骨干骨折<143>診斷分型（肱骨干骨折·中1/3骨折）、整復手法、固定及時間、藥物內服【肱骨干頸生理解剖】肱骨干中下1/3交界處后外側有一橈神經溝。【肱骨干骨折·因機】肱骨干中上部骨折多為直接暴力引起，成橫斷或粉碎骨折；下部骨折多因間接暴力所致，成斜形或螺旋形骨折。【肱骨干骨折·診斷要點】1、明顯受傷史。2、臨床表現：一般癥狀。多有成角、螺旋形畸形。3、注意：檢查腕手功能，是否有橈N損傷。4、X線正側位（或外展位）片顯示骨折類型和移位方向。【肱骨干骨折·分型及移位、整復手法、固定方法和時間】1、上1/3骨折（三角肌止點以上）：移位：近端：胸大肌、背闊肌、大圓肌——前、內遠端：三角肌、喙肱肌、肱二頭肌、肱三頭肌——上、外整復手法：患者坐位或仰臥位。第一助手用布帶繞過腋窩向上提拉，第二助手握患者前臂在中立位，沿肱骨縱軸方向牽拉（用力不宜過大，避免斷端分離移位），糾正重疊畸形后，術者在維持牽引下，兩拇指置于骨折遠端外側，其他各指抱骨折近端內側向外端提，至斷端微微成角，拇指向內擠按即可復位。固定方法：骨折部前后側各方一個長方形大固定墊，前后內外各置一塊夾板，進行超肩關節(jié)固定，前夾板不可壓迫肘窩。固定后，肘關節(jié)屈曲90°，木托板將前臂置于中立位，懸吊患肢于胸前。固定時間：一般需6~8周。2、中1/3骨折（三角肌止點以下）：移位：近端：三角肌、喙肱肌——前、外遠端：肱二頭肌、肱三頭肌——上整復手法：患者坐位或仰臥位。第一助手用布帶繞過腋窩向上提拉，第二助手握患者前臂在中立位，沿肱骨縱軸方向牽拉（用力不宜過大，避免斷端分離移位），糾正重疊畸形后，術者在維持牽引下，兩拇指按于骨折近端外側向內擠按，其他各指抱骨折遠端內側向外端提，糾正移位后，術者捏住骨折部，第二助手漸漸放松牽引，使斷端互相接觸，微微搖擺骨折遠端或從前后內外以兩手掌相對擠壓骨折處，可感到斷端骨擦音逐漸減小，直至消失，骨折處平直，表示基本復位。固定方法：骨折部前后側各方一個長方形大固定墊，前后內外各置一塊夾板，不超過上下關節(jié)，前夾板不可壓迫肘窩。固定后，肘關節(jié)屈曲90°，木托板將前臂置于中立位，懸吊患肢于胸前。固定時間：一般需6~8周。3、下1/3骨折：移位：因暴力方向、前臂和肘關節(jié)位置而異，多為斜形、螺旋形骨折，成角、內旋移位。整復手法：患者坐位或仰臥位。第一助手用布帶繞過腋窩向上提拉，第二助手握患者前臂在中立位，沿肱骨縱軸方向以輕微力量牽引，術者擠按兩斜面矯正成角畸形。固定方法：骨折部前后側各方一個長方形大固定墊，前后內外各置一塊夾板，進行超肘關節(jié)固定，前夾板不可壓迫肘窩。固定后，肘關節(jié)屈曲90°，木托板將前臂置于中立位，懸吊患肢于胸前。固定時間：一般需6~8周。B4四、橈骨干骨折<157>【橈骨干骨折·因機】青少年多見。直接、間接暴力均可造成。有對此尺骨支持，一般無嚴重移位；有骨間膜作用，骨折端易向對側骨移位，移位明顯可合并上下橈尺關節(jié)脫位，出現成角、重疊畸形。【橈骨干骨折·診斷依據】1、明顯受傷史。2、臨床表現：局部腫脹、疼痛、壓痛明顯，完全骨折時可見骨擦音和旋轉功能障礙。3、前臂X線片正側位片（包括上、下關節(jié)），注意有無合并脫位。【橈骨干骨折·分型及移位和治療】1、橈骨干上1/3骨折（旋前圓肌止點之上）移位：近端：肱二頭肌（橈骨結節(jié)）、旋后肌（橈骨上1/3）——旋后遠端：旋前圓肌、旋前方肌——旋前整復手法：患者仰臥、肩外展、肘屈曲。兩助手拔伸牽引。術者牽引前臂由中立位逐漸改成旋后位，將遠端提向橈側、背側，并用拇指擠按近端向尺側、掌側。固定方法：于掌背側各放置一分骨墊，再在骨折近端橈側放置一小固定墊（防止橈側移位）；先放置掌、背側夾板，再放置橈、尺側夾板。固定時間：一般需6~8周。2、橈骨干中、下1/3骨折（旋前圓肌止點之下）移位：近端：旋前圓肌-（肱二頭肌+旋后肌）——中立遠端：旋前方肌——旋前整復手法：患者仰臥、肩外展、肘屈曲。兩助手拔伸牽引。術者行前臂中立位牽引3~5分鐘，拉開斷端重疊后，若兩骨靠攏移位，采用分骨手法復位；若掌背側移位，采用提按手法復位。將遠端提向橈側、背側，并用拇指擠按近端向尺側、掌側。固定方法：于掌背側各放置一分骨墊，先放置掌、背側夾板，再放置橈、尺側夾板。橈側夾板需超過腕關節(jié)（將腕關節(jié)固定于尺偏位，借緊張的橈側副韌帶限制遠端尺偏）。固定時間：一般需6~8周。☆4B5五、橈骨遠端骨折<157>診斷分型（右橈骨下端骨折·伸直型）、病因病機、整復手法、固定及時間【橈骨遠端骨折·因機】橈骨下端骨折多為間接暴力所致，因受傷姿勢和骨折移位不同，橈骨下端骨折可分為伸直型和屈曲型。【橈骨遠端骨折·診斷依據和要點】1、明顯受傷史。2、臨床表現：局部腫脹、疼痛、功能障礙。1.)骨折遠端背側移位——“餐叉樣”畸形2.)骨折遠端橈側移位——“槍上刺刀樣”畸形3.)短縮移位——觸及上移的橈骨莖突3、無移位/不完全骨折：腫脹不明顯，僅局部疼痛和壓痛（環(huán)狀或縱軸），腕指運動不便，握力減弱。4、腕關節(jié)X線片正側位片可顯示骨折類型和移位。【橈骨遠端骨折·分型及因機移位和治療】1、伸直型因機：腕關節(jié)背伸位，手掌著地。移位：骨折遠段向背側、橈側移位。——“餐叉樣”畸形整復手法：患者坐位或仰臥，屈肘90°，前臂中立位。術者雙手拔伸牽引，一手置于患腕尺側上方，另一手置于患腕橈側下方，錯對擠壓，使腕關節(jié)尺偏，以糾正遠端的橈側移位，然后在牽引下頂折后遠段旋前，糾正遠段背側移位和旋后移位，保持腕關節(jié)掌屈尺偏位。骨折線未進入關節(jié)、骨折段完整：一助手把持患者上臂，術者兩拇指置于遠端背側，其余各指置于腕部，緊扣大小魚際，先順勢拔伸2~3分鐘，糾正重疊移位后，將遠端旋前，并利用牽引力驟然猛抖，同時迅速尺偏掌屈，使之復位。若仍未完全復位，則由兩助手維持牽引，術者用兩拇指迫使遠端尺偏掌屈，即可解剖復位。固定方法：骨折遠端背側和近端掌側各放置一平墊后，于背、掌、尺、橈側分別放置一塊夾板（上端達前臂中、上1/3）。橈、背側夾板下端應超過腕關節(jié)，限制腕關節(jié)橈偏和背伸，將其固定于掌屈尺偏位，用三條布帶包扎，將前臂懸吊于胸前。固定時間：一般需4~5周。2、屈曲型因機：腕關節(jié)掌屈位，手背著地。移位：骨折遠段向橈側、掌側移位。——“槍上刺刀樣”畸形整復手法：患者坐位或仰臥，兩助手拔伸牽引，試著用兩手拇指將遠段由掌側向背側推擠，用食中環(huán)三指近段由背側向掌側擠壓，然后術者捏住骨折部，牽引手指的助手，徐徐將腕背伸，使屈肌腱緊張，防止復位后移位。固定方法：在骨折遠端掌側和近端背側各放置一平墊，于背、掌、尺、橈側分別放置一塊夾板（上端達前臂中、上1/3）。橈、掌側夾板下端應超過腕關節(jié)，限制腕關節(jié)橈偏和掌屈，將其固定于背伸尺偏位，用三條布帶包扎，將前臂懸吊于胸前。固定時間：一般需4~5周。☆5六、股骨頸骨折<167>診斷（股骨頸骨折）、病因病機、整復方法、固定方法【股骨頸生理解剖】1、頸干角（又稱內傾角）：股骨頸和股骨干之間形成的角度，正常值為110°~140°，隨年齡增大而減小，兒童平均151°，成年男性平均132°，成年女性平均127°。大于正常值為髖外翻，小于正常值為髖內翻。2、扭轉角（又稱前傾角）：股骨頸中軸線和股骨兩髁中點間連線形成的角度，正常值為12°~15°。治療時，注意保持正常的頸干角和扭轉角，由扭轉角，避免遺留畸形、影響功能。股骨頸血供較差，治療時存在骨折不愈合和股骨頭缺血兩個主要問題。【股骨頸骨折·因機及分型】多見于老年人，女性多于男性。老年人肝腎不足、筋骨衰弱、骨質疏松，輕微的直接暴力或間接暴力（如，平地摔倒，髖關節(jié)旋轉內收、臀部著地）即可在細小且負重大的股骨頸部發(fā)生骨折。按部位不同，可分為頭下部、頸中部骨折：1.)囊內骨折：頭下部和頸中部骨折的骨折線在關節(jié)囊內，合稱囊內骨折。多發(fā)生移位，且股骨頭失去了關節(jié)囊小動脈和股骨干滋養(yǎng)動脈的血供，近段易發(fā)生缺血性壞死。骨折線越高，越易破壞股骨頸和股骨頭血供，越易發(fā)生骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死。2.)囊外骨折：基底部骨折的骨折線后部在關節(jié)囊外，又稱囊內骨折。多不移位，且僅股骨頸基底部失去股骨干滋養(yǎng)動脈的血供，骨折近段血供良好，不易發(fā)生骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死。按X線片顯示，可分為和內收型：1.)外展型（較少見）：髖關節(jié)外展時發(fā)生多為頭下骨折，骨折端常嵌插，骨折線與股骨干縱軸的垂線（水平線）所成的傾斜角（Linton角）常<30°。骨折部剪力小、較穩(wěn)定，血運破壞少，愈合率高。2.)內收型（較多見）：髖關節(jié)內收時發(fā)生多為頸中部骨折，也可發(fā)生在頭下部和基底部，骨折端常嵌插，骨折線與股骨干縱軸的垂線（水平線）所成的傾斜角（Linton角）常在45°左右，頸干角小于正常值（如<70°，骨折端常接觸很少，且移位）。骨折部剪力大、極不穩(wěn)定，血運破壞大，愈合率低、股骨頭缺血性壞死率高。【股骨頸骨折·診斷】1、明顯受傷史。2、患者體態(tài)：有移位骨折的患肢外旋、短縮，髖、膝關節(jié)輕度屈曲。囊內骨折足外旋45°~60°，囊外骨折足外旋常達90°，且可觸及上移的大粗隆。3、臨床癥狀：髖部疼痛、腹股溝壓痛、患肢足跟或大粗隆部叩擊痛、局部輕度腫脹（囊內骨折腫脹瘀斑不明顯）、功能障礙（部分嵌插骨折可短時站立或跛行）。4、髖關節(jié)X線正側位片顯示骨折類型和移位方向。【股骨頸骨折·治療】1、整復手法：屈髖屈膝法。患者仰臥。助手固定骨盆。術者握其腘窩，屈髖屈膝90°，向上牽引糾正短縮畸形后，伸髖內旋外展糾正成角畸形，并使折面緊密接觸。復位后進行手掌實驗，患肢外旋畸形消失，則表示已復位。2、固定方法：股骨髁上骨牽引，如無特殊禁忌還可用多跟鋼針或螺紋釘內固定。七、股骨干骨折<172>【股骨干生理解剖】坐骨N、股動靜脈。在股骨下1/3處緊貼股骨下行至腘窩，股骨下1/3骨折嘴硬合并N和血管損傷。【股骨干骨折·因機】多見于兒童及青壯年，男性多于女性。多由直接暴力所致（橫斷、粉碎骨折），間接暴力的杠桿、扭轉作用也可致（杠桿骨折：斜形，扭轉：螺旋形骨折），為不穩(wěn)定性骨折。【診斷依據】1、明顯受傷史。2、臨床癥狀：局部腫脹、疼痛、壓痛、有骨擦音、異常活動、功能障礙，患肢短縮、成角或旋轉畸形。嚴重移位的股骨下1/3骨折，可損傷神經核血管，出現腘窩部巨大血腫，小腿感覺和運動障礙，足背、脛后動脈搏動減弱或消失。3、X線片顯示骨折類型和