原發性肝癌護理常規護理問題/關鍵點疼痛2.上消化道出血3.癌腫破裂出血4.感染5.肝性腦病6.呼吸道管理7.引流管護理（胃腸減壓、腹腔引流管及留置導尿）8.TPN護理9.教育需求初始評估基礎生命體征、血糖、疼痛評分有無過敏史：青霉素、頭抱類、碘劑、食物等個人史：有無吸煙、飲酒心理、社會、精神資料收集排泄系統：大小便是否正常體重、營養狀況、進食情況消化系統基礎疾病史及過去史：有無高血壓、冠心病、糖尿病等其他疾病早期癥狀：肝區疼痛程度、有無放射痛、藥物止痛效果；腹脹、惡心、嘔吐或腹瀉;肝腫大程度；甲胎蛋白血鈣水平持續評估基礎生命體征、血糖、疼痛營養狀況：有無貧血、低蛋白血癥及患者的進食情況患者對疾病的認知程度，有無焦慮、恐懼，是否保密治療病情及主要癥狀4.1肝區疼痛程度、有無放射痛、藥物止痛效果4.2有無食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐或腹瀉等消化道癥狀4.3有無發熱、消瘦、貧血、黃疸、腹水出血等全身癥狀4.4有無低血糖、紅細胞增多癥、高膽固醇、高鈣血癥等癌旁綜合征表現，及有無發生肺、骨、腦等轉移癥狀4.5有無發生肝性腦病、上消化道出血、癌腫破裂出血及繼發性感染、肝性腦病等并發癥出現實驗室檢查：甲胎蛋白、CBC、肝腎功能、電解質等影像學檢查：CXR、B超、CT、ECT等用藥情況，藥物的作用及副作用術后評估手術情況：手術方式、術中出血、輸血、麻醉等生命體征和氧飽和度、疼痛營養狀況：患者的進食情況及有無貧血、低蛋白血癥患者心理狀態有無焦慮、失眠患者的活動能力兩肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的性質、有效深呼吸咳嗽情況各種引流管如胃管、膽腸引流管、腹引管等的固定及引流情況腹部切口敷料及切口愈合皮溫色澤與尿量并發癥：有無出血、感染膈下積液及膿腫、肝性腦病等并發癥發生用藥情況，藥物的作用及副作用放射和實驗室檢查結果：B超、CXR、CBC、CX7等一般干預措施1.體位與活動根據病情決定活動方式。改善營養狀態給予高蛋白、高糖、低脂和豐富維生素飲食，必要時TPN或白蛋白，黃疸者靜滴維生素K。心理支持同情理解的態度對待患者，講解疾病相關知識，解釋護理操作，幫助患者和家屬進行心理調節，樹立戰勝疾病的信心。疼痛護理教會患者數字評分法，對患者進行正確疼痛評估，必要時給予止痛劑。控制感染有膽道梗阻繼發感染者，給予有效抗生素。并發癥的預防與護理6.1癌腫破裂出血：是原發性肝癌常見的并發癥，少數出血可自行停止，多數患者需要手術止血。對不能手術的晚期患者，可采用告戒患者盡量避免腫瘤破裂的誘因，如劇烈咳嗽、用力排便等使腹內壓驟升的動作；加強腹部體癥的觀察；若原發性肝癌患者突然主訴腹痛，且伴腹膜刺激征，應高度懷疑腫瘤破裂出血，及時通知醫生，積極配合搶救。并穩定患者情緒，做好急診手術的各項準備。6.2上消化道出血：是晚期肝癌伴肝硬化者常見的并發癥。為食管-胃底靜脈曲張破裂出血。指導患者保持情緒穩定、生活有規律；飲食以少粗纖維的飲食為主，忌濃茶、咖啡、辛辣等刺激性食物，以免誘發出血；加強肝功能的監測，及時糾正或控制出凝血功能的異常，必要時遵醫囑輸注新鮮血液或凝血因子復合物等。一旦發生上消化道出血，若量少，可采取禁食、休息及應用止血劑等方法；出血量多時，在輸血、補充血容量同時使用雙氣囊三腔管壓迫止血，經內鏡或手術止血。6.3肝性腦病：常發生于肝功能失代償或瀕臨失代償的原發性肝癌者。對患者加強生命體征和意識狀態的觀察，若出現性格行為變化，如欣快感、表情淡漠或撲翼樣震顫等前驅癥狀時。及時通知醫生。對此類患者，應：6.3.1避免肝性腦病的誘因，如上消化道出血、高蛋白飲食、感染、便秘、應用麻醉鎮靜催眠藥大量放腹水及手術等。6.3.2禁用肥皂水灌腸，可用生理鹽水或弱酸性溶液（如食醋1~2ml加入生理鹽水100ml），使腸道保持為酸性。6.3.3口服新霉素或卡那霉素，以抑制腸道細菌繁殖，有效減少氨的產生。6.3.4使用降血氨藥物，如谷氨酸鉀或谷氨酸鈉靜脈滴注。6.3.5給予富含支鏈氨基酸的制劑或溶液，以糾正支鏈/芳香族氨基酸比例失調。6.3.6肝昏迷者限制蛋白質攝入，以減少氨的來源。6.3.7便秘者可口服乳果糖，促使腸道內氨的排出。術后干預措施體位和活動1.1麻醉清醒后取半臥位。1.2為防止術后肝斷面出血，一般不鼓勵患者早期下床活動。術后24小時臥床休息，避免劇烈咳嗽。接受半肝以上切除者，間歇給氧3~4天。病情允許可協助患者下床活動，可先扶坐椅子、床邊移步，上衛生間；體力允許者扶其病區走動，活動中注意保護引流管；若出現心悸、出冷汗等應立即停止；以后每4小時活動一次，逐漸增加活動量。輸液和飲食2.1靜脈補充營養，補充水和電解質、維生素K和C，應用止血藥，必要時輸血。注意進出量的平衡，預防休克發生。對肝功能不良伴腹水者，積極保肝治療，嚴格控制水和鈉鹽的攝入量，準確記錄24小時出入量。必要時提供腸內、外營養支持或補充白蛋白等，使用TPN者見TPN護理常規。2.2一般術后禁食，拔除胃管后予流質，再逐步過渡至正常飲食。以富含蛋白、熱量、維生素和膳食纖維為原則，鼓勵家屬按患者飲食習慣，提供色、香、味具全的食物，以刺激食欲。創造舒適的進餐環境，避免嘔吐物及大小便的不良刺激。心理支持保持良好的心態，正確對待疾病，主動配合治療護理。呼吸道管理輕度肺叩打，鼓勵有效深呼吸咳嗽咳痰，早期下床活動，咳痰困難者，可霧化吸入也可采取指壓胸骨切跡上方刺激咳嗽咳痰。切口、疼痛護理5.1觀察切口敷料情況及切口愈合情況。5.2觀察切口有無滲液，滲出多者報告醫生換藥。5.2切口感染者，協助做好分泌物培養，加強換藥。5.3做好疼痛評分的宣教，有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。5.4若疼痛＞5分，聯系醫生給予止痛藥，30分鐘后觀察鎮痛效果。5.5使用鎮痛泵者見鎮痛泵護理常規。引流管護理6.1胃腸減壓：妥善固定、保持引流通暢，觀察引流液量、性質、顏色。待肛門排氣、腸功能恢復后可考慮拔除胃管。6.2腹腔引流管：肝葉和肝臟局部切除術后需放雙腔引流管。引流管應妥善固定，避免受壓、扭曲和折疊，保持引流通暢；嚴格遵守無菌原則，并準確記錄引流液的量、色、質；若血性引流液呈持續性增加，應警惕腹腔內出血，及時通知醫生，必要時完善術前準備行手術探查止血。6.3留置導尿：做好留置導尿的護理，每班觀察尿量并記錄。一般術后3-4天拔除，做好會陰護理每日2次。皮膚護理：每2小時翻身，保護切口及骶尾部、足外踝等受壓部位避免發紅、破損。并發癥的觀察與處理8.1出血：觀察生命體征、切口敷料、管周敷料、胃管、腹引量、尿量、皮溫、血紅蛋白等，一旦懷疑出血，做好手術探查止血的準備。改善凝血功能，術后避免過早、劇烈活動，防止出血。8.2肝性腦病：術前進行腸道準備，術后注意觀察和預防肝性腦病。8.3膈下積液或膿腫：觀察和積極處理膈下積液或膿腫，密切觀察WBC、體溫、腹部體征、腹引液情況。教育指導術后恢復功能鍛煉并講解目的、意義。行有效深呼吸，咳嗽咳痰吹紙訓練，輕度謹慎肺扣打，防止肺部感染。有胃管、禁食者注意口腔衛生，防止口腔感染。飲食宜少量多餐、多食營養豐富、均衡和富含維生素的食物，以清淡、易消化為宜。伴有腹水、