icu患者營養支持護理icu患者營養支持護理1主要內容營養支持基本概述ICU患者代謝特點ICU患者營養評估與風險篩查ICU患者營養需要腸內營養治療的途徑ICU患者的血糖及代謝應激調理ICU患者營養支持的護理主要內容營養支持基本概述2營養支持應用于20世紀上半葉發展于20世紀下半葉

60年代末，

StanleyDudrick等成功經深靜脈置管提供營養物質臨床營養支持為ICU治療的三大支柱技術之一，與ICU技術、器官移植并稱20世紀醫學發展里程碑營養支持臨床營養支持為ICU治療的三大支柱技術之一，與ICU3

Today

對營養支持的更深刻認識

營養不良營養不足營養過剩Today

對4

Today

對營養支持的更深刻認識過剩不足Today

對營5營養不足：通常描述蛋白質-能量營養不良,為能量或蛋白質攝入不足或吸收障礙者，常常造成特異性的營養缺乏癥狀。

重度營養風險：描述因疾病或手術造成的急性或潛在的營養代謝受損，可能因有或無營養支持帶來更好或更差的臨床結局

HillGL.JPEN,1992,16:197

2006年ESPEN的概念H.Lochs,S.P.Allison,R.Meieretal.

IntroductorytotheESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Terminology,DefinitionsandGeneralTopics

,ClinicalNutrition,Volume25,Issue2,April2006,180-186

HillGL.JPEN,1992,16:19720066流行病學(營養不足）住院患者營養不良發生率40-60%年齡>75歲住院患者營養不良發生率65%呼吸道疾病營養不良發生率45%惡性腫瘤營養不良發生率85%ICU患者營養不良發生率40-100%流行病學(營養不足）住院患者營養不良發生率40-60%7營養不良在ICU患者中常見營養不良在ICU患者中的發生率~營養不良在ICU患者中非常常見，曾報道發生率最高可達到40%，并且與發病率和死亡率的增加相關。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.營養不良在ICU患者中常見營養不良在ICU患者中的發生率~營8主要內容營養支持基本概述ICU患者代謝特點ICU患者營養評估與風險篩查ICU患者營養需要腸內營養治療的途徑ICU患者的血糖及代謝應激調理ICU患者營養支持的護理主要內容營養支持基本概述9營養不良造成的危害ICU患者營養不良免疫功能損害換氣動力損害發病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.需要營養支持治療營養不良造成的危害ICU患者營養不良免疫功能損害換氣動力損害10ICU患者營養支持治療的意義營養支持治療的意義促進傷口愈合減少損傷的分解代謝反應改善消化道結構改善臨床結果降低并發癥率縮短住院期減少相關花費HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.ICU患者營養支持治療的意義營養支持促進傷口愈合減少損傷的改11創傷感染（細菌，內毒素）

細胞因子產生增加（IL-1IL-2IL-6IL-8TNF）

交感神經高度興奮（兒茶酚胺大量釋放）

促分解代謝激素>合成激素（糖皮質激素胰高血糖素甲狀腺素）高分解代謝狀態（體溫升高，分解代謝>合成代謝）糖原分解加速糖異生增強，糖利用減少胰島素阻抗現象

血糖升高谷氨先胺作為能源被內臟器官優先利用肌肉蛋白質及細胞

結構蛋白分解加速脂肪動員加速，游離脂肪酸氧化，周轉增加胰島素對脂肪細胞仍有反應，抑制脂肪分解

強制性高代謝狀態（自噬現象）營養不良細胞因子產生增加交感神經高度興奮促分解代謝激素>合成激素高分12危重病人代謝特點與單純的饑餓時發生的營養障礙有所不同，在饑餓病人，機體尚能利用脂肪作為部分的能源，而在危重病人中脂肪的利用也受到了限制。危重病人在病程的初期：合并水、電解電解質與酸鹼平衡的紊亂，易于產生水鈉潴留，代謝性酸中毒機體內亢進的分解代謝并不能為外源性的營養支持所改變在這種情況下，不適當地進行營養支持，不但不能達到營養支持的目的，反而會引起更多的代謝紊亂危重病人代謝特點與單純的饑餓時發生的營養障礙有所不同，在饑餓13ICU患者營養支持治療的演變中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)早期側重于對熱卡和多種基本營養素的補充現代超越了以往提供能量、恢復“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調理和免疫功能調節，從結構支持向功能支持發展，發揮著“藥理學營養”的重要作用，成為現代危重病治療的重要組成部分。ICU患者營養支持治療的演變中國重癥加強治療病房危重患者營養14危重患者營養支持的目的供給細胞代謝所需要的能量與營養底物，維持組織器官結構與功能調節代謝紊亂，調節免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發展與轉歸減少患者凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發生的營養不良狀態，防止其并發癥中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)危重患者營養支持的目的供給細胞代謝所需要的能量與營養底物，維15危重患者營養支持原則重癥患者常合并代謝紊亂與營養不良，需給予營養支持重癥患者的營養支持應盡早開始重癥患者的營養支持應充分考慮到受損器官的耐受能力嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質血癥、嚴重高血糖未得到有效控制情況下，營養支持很難有效實施中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)危重患者營養支持原則重癥患者常合并代謝紊亂與營養不良，需給予16主要內容營養支持基本概述ICU患者代謝特點ICU患者營養評估與風險篩查ICU患者營養需要腸內營養治療的途徑ICU患者的血糖及代謝應激調理ICU患者營養支持的護理主要內容營養支持基本概述17危重患者營養評估與風險篩查營養評估主觀癥狀和體格檢查：食欲、有無進食和吞咽困難、味嗅覺異常、腹脹腹瀉等人體測量：體重、體重指數、皮褶厚度和臂圍實驗室檢查：血漿白蛋白（<30g/l）、凈蛋白利用率、肌酐身高指數、3-甲基組氨酸、免疫功能ESPEN2006Guildline危重患者營養評估與風險篩查營養評估ESPEN2006Gu18icu患者營養支持護理ppt課件19icu患者營養支持護理ppt課件20icu患者營養支持護理ppt課件21icu患者營養支持護理ppt課件22icu患者營養支持護理ppt課件23icu患者營養支持護理ppt課件24icu患者營養支持護理ppt課件25icu患者營養支持護理ppt課件26icu患者營養支持護理ppt課件27遲發性皮膚超敏試驗（DH）≥5mmT細胞亞群和自然殺傷細胞活力遲發性皮膚超敏試驗（DH）≥5mm28危重患者營養風險篩查與評估營養風險篩查由醫務人員進行的快速、簡便方法，決定是否需要制訂營養計劃營養評定由營養專業人員對患者的營養代謝、機體功能等進行全面檢查，用于制訂營養支持計劃，考慮適應證和可能的副作用2006年ESPEN的概念與定義危重患者營養風險篩查與評估營養風險篩查由醫務人員進行的快速、29危重患者營養風險篩查與評估營養風險基于機體本身的營養狀態，結合因臨床疾病的代謝性應激等因素所造成營養代謝及功能障礙的風險。能夠動態評估患者有無營養風險并籍此判斷有無進一步發生營養不足的危險。危重患者營養風險篩查與評估營養風險30icu患者營養支持護理ppt課件31篩查對象所有住院患者入院時

NRS2002“完全使用和不完全使用”標準

18歲90歲住院過夜以上次日8時前未進行手術者神志清楚愿意接受評定的患者

每個病例評估僅需3～5分鐘危重患者營養風險篩查與評估篩查對象所有住院患者入院時每個病例評估僅需3～5分鐘危重32營養風險篩查（NRS-2002）-初篩營養風險篩查（NRS-2002）-初篩33首次營養風險篩查：

BMI是否<20.5

近3個月是否有體重下降過去一周是否有攝食減少是否有嚴重疾病（如需ICU治療）

如果有任何一項為是就進入第二次篩查，如果全部答否，則每周重復篩查一次危重患者營養風險篩查與評估首次營養風險篩查：危重患者營養風險篩查與評估34營養風險篩查（NRS-2002）-終篩營養風險篩查（NRS-2002）-終篩35第二次篩查－NRS總評分疾病嚴重程度評分＋營養狀態低減評分＋年齡評分（若70歲以上加1分）=總評分危重患者營養風險篩查與評估第二次篩查－NRS總評分危重患者營養風險篩查與評估36疾病嚴重程度營養需要量增加沒有：0分正常營養量輕度：1分營養量輕度提高：髖關節骨折、慢性疾病有急性并發癥、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般腫瘤患者中度：2分營養量中度增加：腹部大手術、腦卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤重度：3分營養量明顯增加：顱腦損傷、骨髓移植、大于APACHE10分的ICU患者危重患者營養風險篩查——疾病嚴重程度疾病嚴重程度營養需要量增加沒有：0分正常營養量輕度：1分營養37危重患者營養風險篩查—營養狀態低減的評定0分正常營養狀態輕度（1分）3個月內體重丟失5%或食物攝入為正常需要量的50－75％中度（2分）2個月內體重丟失5%或前一周食物攝入為正常需要量的25－50％或BMI［18.5-20.5]伴有一般情況差重度（3分）1個月內體重丟失5%（3個月內體重下降15％）或BMI<18.5并伴有一般情況差或者前一周食物攝入為正常需要量的0－25％＊3項問題任一個符合就按照其分值，幾項都有按照高分值為準危重患者營養風險篩查—營養狀態低減的評定0分正常營養狀態輕38總評分與營養風險的關系總評分3分者重度營養風險或營養不良可能，即應該使用營養支持＊總評分<3分：每周復查營養評定復查的結果3分，即制訂營養支持計劃

KondrupJ,RasmussenH,HambergO,etal.NutritionalRiskScreening(NRS2002):anewmethodbasedonananalysisofcontrolledclinicaltrials.ClinNutr,2003,22（3）:321-336危重患者營養風險篩查與評估總評分與營養風險的關系KondrupJ,Rasmusse39危重患者營養風險篩查與評估重度營養風險6個月內體重下降>10%-15%BMI<18.5NRS3分或SGAC級評分血漿白蛋白<30g/l(沒有明確的肝、腎功能障礙)ESPEN2006Guildline危重患者營養風險篩查與評估重度營養風險ESPEN200640icu患者營養支持護理ppt課件41主要內容營養支持基本概述ICU患者代謝特點ICU患者營養評估與風險篩查ICU患者營養支持時機與需要量腸內營養治療的途徑ICU患者的血糖及代謝應激調理ICU患者營養支持的護理主要內容營養支持基本概述42營養與代謝支持的可行性或時機危重病人又存在不利于營養與代謝支持的因素：組織灌注不良和氧合障礙，乏氧代謝的能效既低又加重了器官和代謝的負擔存在多器官功能障礙因此，在明確必要性的同時，更要了解病人能否接受營養支持的可行性營養與代謝支持的可行性或時機危重病人又存在不利于營養與代謝支43營養與代謝支持的可行性或時機經過短時間的復蘇（24-48小時），生命體征穩定，內環境和器官功能初步改善后盡早給予代謝支持。組織灌注恢復組織氧合改善水、電解質與酸堿平衡紊亂基本糾正；血糖平穩或能在胰島素控制下趨于平穩；肝、腎衰竭經過初步處理或經血液凈化治療趨于穩定臨床無大出血情況；營養與代謝支持的可行性或時機經過短時間的復蘇（24-48小時4466566545icu患者營養支持護理ppt課件46危重病人能量補充原則推薦意見6：重癥病人急性應激期營養支持應掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；在應激與代謝狀態穩定后，能量供給量需要適當的增加（30-35kcal/kg?day）“允許性低熱卡”其目的在于：避免營養支持相關的并發癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等營養供給時應考慮到危重機體的器官功能、代謝狀態及其對補充營養底物的代謝、利用能力。在肝腎功能受損情況下，營養底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過機體代謝負荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害-------2006中華醫學會重癥醫學分會指南危重病人能量補充原則推薦意見6：重癥病人急性應激期營養支持47主要內容營養支持基本概述ICU患者代謝特點ICU患者營養評估與風險篩查ICU患者營養支持時機與需要量ICU患者營養支持的途徑ICU患者的血糖及代謝應激調理ICU患者營養支持的護理主要內容營養支持基本概述48危重病人營養支持方式？外科重癥病人：循證醫學TEN：80%可耐受。EN+PN：10%可接受混合形式。TPN：10%無法耐受EN。TPN給我們喘息的機會，但最終想辦法是如何使用EN。危重病人營養支持方式？外科重癥病人：循證醫學49長達10年的外科ICU營養支持的研究報告“Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.”“如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內營養，這個重危病人就有救了。”MetteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986--1995Nutrition13;1997(10):870-877長達10年的外科ICU營養支持的研究報告“Ifthegu50營養支持治療的途徑腸外營養(Parenteralnutrition,PN)腸內營養(Enteralnutrition,EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養管經胃腸道途徑中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)營養支持治療的途徑腸外營養腸內營養通過外周或中心靜脈途徑通過51腸外營養支持（PN）腸外營養支持（PN）應用指征胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等應用指征胃腸道功能障礙的重癥病人53應用指征推薦意見1：一旦病人胃腸道可以安全使用時，則應逐漸向腸內營養或口服飲食過渡。（D級）胃腸道僅能接受部分的營養物質的補充的重癥病人，可采用部分腸內與部分腸外營養（Partialparenteralnutrition,PPN）相結合的聯合營養支持方式，目的在于支持腸功能。一旦病人胃腸道可以安全使用時，則逐漸減少及至停止腸外營養支持，聯合腸道喂養或開始經口攝食。-------2006中華醫學會重癥醫學分會指南應用指征推薦意見1：一旦病人胃腸道可以安全使用時，則應逐漸向54腸外補充的主要營養素碳水化合物脂肪乳劑氨基酸/蛋白質

水、電解質的補充微營養素的補充（維生素與微量元素）腸外補充的主要營養素碳水化合物55碳水化合物推薦意見2：葡萄糖是腸外營養中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質熱卡的50～60％，應根據糖代謝狀態進行調整（C級）降低非蛋白質熱量中的葡萄糖補充，葡萄糖：脂肪保持在60:40～50:50，以及聯合強化胰島素治療控制血糖水平，已成為重癥病人營養支持的重要策略之一胰島素抵抗和糖異生增強導致高血糖是應激后糖代謝紊亂的特點PN時大量的補充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險過多熱量與葡萄糖的補充（overfeeding），增加CO2的產生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負擔和淤膽發生等碳水化合物推薦意見2：葡萄糖是腸外營養中主要的碳水化合物來源56脂肪乳劑推薦意見3：脂肪補充量一般為非蛋白質熱卡的40％～50％；攝入量可達1～1.5g/kg.d，應根據血脂廓清能力進行調整，脂肪乳劑應勻速緩慢輸注。（B級）關于脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國CDC推薦指南指出：含脂肪的全營養混合液（totalnutrientsadmixture,TNA）應24小時內勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應>12小時脂肪乳劑推薦意見3：脂肪補充量一般為非蛋白質熱卡的40％～57脂肪乳劑長鏈脂肪乳劑（LCT）和中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補充量應減少脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，才有進一步的節氮作用研究表明，脂肪乳劑輸注速度>0.12g/kg/h時，將導致血管收縮的前列腺素（PGF2а，TXA2）水平增加脂肪乳劑長鏈脂肪乳劑（LCT）和中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/58氨基酸/蛋白質

推薦意見4：重癥病人腸外營養時蛋白質供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN（B級）高齡及腎功能異常者可參照血清BUN及BCr變化-------2006中華醫學會重癥醫學分會指南氨基酸/蛋白質推薦意見4：重癥病人腸外營養時蛋白質供給量一59水、電解質的補充對危重癥病人來說，維持機體水、電解質平衡為第一需要營養液的容量應根據病情及每個病人具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負荷狀態確定，并根據需要予以調整CRRT時水、電解質等丟失量較大，應注意監測血電解質每日常規所需要的電解質主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷水、電解質的補充對危重癥病人來說，維持機體水、電解質平衡為60維生素與微量元素推薦意見5:維生素與微量元素應作為重癥病人營養支持的組成成分。創傷、感染及ARDS病人，應適當增加抗氧化維生素（C級）及硒的補充量（B級）可添加VitC、VitE和β-胡蘿卜素等抗氧化物質-------2006中華醫學會重癥醫學分會指南維生素與微量元素推薦意見5:維生素與微量元素應作為重癥病61腸外營養支持途徑推薦意見6：經中心靜脈實施腸外營養首選鎖骨下靜脈置管途徑（B級）營養液容量、濃度不高，和接受部分腸外營養支持的病人，可采取經外周靜脈途徑薈萃分析表明，與多腔導管相比，單腔導管施行腸外營養，中心靜脈導管相關性感染（CRBI）和導管細菌定植的發生率明顯降低導管連接部位和穿刺部位局部細菌定植是CRBI最大的感染源穿刺局部有滲血時，建議使用普通紗布-------2006中華醫學會重癥醫學分會指南腸外營養支持途徑推薦意見6：經中心靜脈實施腸外營養首選鎖骨下62

腸內營養支持（EN）

腸內營養支持（EN）腸內營養的重要作用維持和改善腸粘膜屏障功能促進腸蠕動功能的恢復加速門靜脈系統的血液循環促進胃腸道激素的分泌營養物質中的營養因子直接進入肝臟黎介壽,中國臨床營養雜志2003;11(3):171-172.腸內營養的重要作用維持和改善腸粘膜屏障功能黎介壽,中國臨床64腸內營養的優越性：“四屏障學說”機械屏障生物屏障免疫屏障化學屏障維持腸黏膜細胞的正常結構維持腸道固有菌叢的正常生長刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內營養張崇廣,中國現代醫學雜志2003;13(12):46-47.有助于腸道細胞正常分泌IgA腸內營養的優越性：“四屏障學說”機械屏障生免疫屏障化維持腸黏65腸內營養應用指征胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經口正常攝食的重癥病人，應優先考慮給予腸內營養只有腸內營養不可實施時才考慮腸外營養多項臨床研究得出腸外營養能增加感染并發癥，腸內營養無論是在支持效果、花費、安全性還是可行性上都要明顯優于腸外營養腸內營養應用指征胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經口正66腸內營養的應用指征?經口攝食不能、不足或禁忌者；?營養的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；?胃腸道疾病：短腸綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；?其它：術前、后的營養補充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內營養不可實施時才考慮腸外營養Q：早期腸內營養與延遲腸內營養，哪個更好？中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)腸內營養的應用指征?經口攝食不能、不足或禁忌者；Q：早期腸內67腸內營養應用指征推薦意見1：重癥病人在條件允許時應盡早開始腸內營養（B級）

多項2級臨床研究表明，與延遲腸內營養比較，早期腸內營養能明顯降低死亡率和感染率，改善營養攝取，減少住院費用通過優化的腸內營養管理措施（如：空腸營養、促胃腸動力藥等），早期腸內營養是可行的通常早期腸內營養是指：“進入ICU24-48小時內”，并且血液動力學穩定、無腸內營養禁忌癥的情況下開始腸道喂養腸內營養應用指征推薦意見1：重癥病人在條件允許時應盡早開始腸68腸內營養的禁忌癥當重癥病人出現腸梗阻、腸道缺血時，腸內營養往往造成腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔嚴重腹脹或腹腔間室綜合癥時，腸內營養增加腹腔內壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發生率，并使呼吸循環等功能進一步惡化對于嚴重腹脹、腹瀉，經一般處理無改善的病人，建議暫時停用腸內營養腸內營養的禁忌癥當重癥病人出現腸梗阻、腸道缺血時，腸內營養69腸內營養途徑選擇與營養管放置腸內營養途徑經口管飼鼻胃管鼻空腸經皮內鏡下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)經皮內鏡下空腸造口術（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）術中胃/空腸造口經腸瘺口腸內營養途徑選擇與營養管放置腸內營養途徑70腸內營養治療的途徑經鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經短時間管飼即可過渡到口服飲食的患者優點：簡單易行缺點：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發生率增加經鼻空腸置管優點：返流與誤吸的發生率降低、患者對腸內營養的耐受性增加缺點：喂養開始階段，營養液滲透壓不宜過高中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)腸內營養治療的途徑經鼻胃管途徑中國重癥加強治療病房危重患者營71腸內營養治療的途徑胃造口螺旋型空腸管PEJ在內鏡引導下行經皮胃造口，并在內鏡引導下，將營養管置入空腸上段，可以在空腸營養的同時行胃腔減壓，可長期留置優點：減少鼻咽與上呼吸道的感染并發癥、減少返流與誤吸風險、可在喂養同時進行胃十二指腸減壓適用：有誤吸風險、胃動力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者經皮內窺鏡引導下胃造口管PEG指在纖維胃鏡引導下經皮胃造口，將營養管置入胃腔優點：減少鼻咽與上呼吸道感染并發癥；可長期留置營養管適用：昏迷、食道梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的重癥患者中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)腸內營養治療的途徑胃造口螺旋型空腸管PEJ中國重癥加強治療72經鼻胃管途徑經鼻空腸置管經胃/空腸造口經皮內鏡下胃造口術經皮內鏡下空腸造口術腸內營養的途徑經鼻胃管途徑經鼻空腸置管經胃/空腸造口經皮內鏡下胃造口術經皮73腸內營養的管飼喂養途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風險鼻胃(腸)管飼否胃造口術否空腸造口術是高度肺吸入風險胃腸造口術是預測時間>6周?管飼喂養腸內營養的管飼喂養途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風險74經皮內鏡下胃造口PEG是指在纖維胃鏡引導下行經皮胃造口，將營養管置入胃腔優點是去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發癥，可長期留置營養管適用于昏迷、食道梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的重癥病人經皮內鏡下胃造口PEG是指在纖維胃鏡引導下行經皮胃造口，將75經皮內鏡下空腸造口術PEJ在內鏡引導下行經皮胃造口，并在內鏡引導下，將營養管置入空腸上段，可以在空腸營養的同時行胃腔減壓，可長期留置其優點除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發癥外，減少了返流與誤吸風險，并在喂養的同時可行胃十二指腸減壓尤其適合于有誤吸風險、胃動力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥病人。經皮內鏡下空腸造口術PEJ在內鏡引導下行經皮胃造口，并在內76經空腸營養推薦意見2：對不耐受經胃營養或有返流和誤吸高風險的重癥病人，宜選擇經空腸營養。（B級）減少胃潴留、嘔吐和誤吸與肺炎的發生提高重癥病人的熱卡和蛋白的攝取量縮短達到目標腸內營養量的時間經空腸營養推薦意見2：對不耐受經胃營養或有返流和誤吸高風險的77腸內營養輸注方式分次給予：分次推注100-200ml，10-20min完成分次輸注：每次量在2-3h完成，間隔2-3h連續輸注：20ml/h起，逐漸維持滴速100-120ml/h

宜從少量開始，250-500ml/d，5-7d達到全量腸內營養輸注方式分次給予：78腸內營養的管理推薦意見3：重癥病人在接受腸內營養（特別經胃）時應采取半臥位，最好達到30－45°

頭高位可以減少誤吸，及其相關肺部感染的可能性腸內營養的管理推薦意見3：重癥病人在接受腸內營養（特別經胃）79腸內營養的管理推薦意見4：經胃腸內營養的重癥病人應定期監測胃內殘留量。（E級）經胃營養病人應嚴密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險通常需要每6h后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr如果殘留量≥200ml，應暫時停止輸注或降低輸注速度腸內營養的管理推薦意見4：經胃腸內營養的重癥病人應定期監測胃80腸內營養的管理在腸內營養輸注過程中，以下措施有助增加對腸內營養的耐受性：對腸內營養耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動力藥物腸內營養開始營養液濃度應由稀到濃使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增在喂養管末端夾加溫器，有助于病人腸內營養的耐受腸內營養的管理在腸內營養輸注過程中，以下措施有助增加對腸內營81危重患者腸內營養決策流程圖腸內營養無腸外營養經口進食(能攝入80%以上的營養)是否有中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)胃腸道是否有功能？病人能經口進食嗎？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否預消化配方特殊疾病配方危重患者腸內營養決策流程圖腸內營養無腸外營養經口進食(能攝入82營養制劑的選擇病人能經口進食嗎?胃腸是否有功能？腸外營養無是否否是有否經口進食(能攝入80％以上的營養)消化吸收功能？預消化配方腸道功能問題？（腹瀉便秘）膳食纖維配方是高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的攝入？高熱卡配方標準配方是是是否否營養制劑的選擇病人能經口進食嗎?胃腸是否有功能？腸外營養無83重癥病人普遍存在胃腸道功能障礙。開展腸內營養采取序貫性腸內營養支持。重癥病人普遍存在84什么是序貫腸內營養治療（SENT*）根據胃腸道功能，選擇合適的腸內營養制劑對于胃腸道功能不全的患者首先提供短肽型腸內營養制劑（當腸內營養耐受困難時，可加上部分胃腸外營養）逐步過渡到胃腸道功能完整后提供含多種膳食纖維的整蛋白型腸內營養。中國卒中患者營養管理的專家共識.“中國卒中患者營養管理的專家共識”專家小組.2006什么是序貫腸內營養治療（SENT*）根據胃腸道功能，選擇合適85主要內容營養支持基本概述ICU患者代謝特點ICU患者營養評估與風險篩查ICU患者營養支持時機與需要量ICU患者營養支持的途徑ICU患者的血糖及代謝應激調理ICU患者營養支持的護理主要內容營養支持基本概述86

代謝調理與免疫營養

代謝調理與免疫營養免疫營養免疫營養是在原標準配方的基礎上增加某些營養物，以促進機體的免疫功能，主要的添加物為精氨酸、谷氨酰胺、ω3-脂肪酸、核酸、膳食纖維等。免疫功能概括為三個方面：一是細胞的防御功能(cellulardefencefunction)二是局部或全身的炎癥反應(localorsystemicesponse)三是腸粘膜屏障功能(mucosalbarrierfunction)。免疫營養免疫營養是在原標準配方的基礎上增加某些營養物，以促進88谷氨酰胺是腸粘膜細胞、淋巴細胞、腎小管細胞等快速生長細胞的能量底物對蛋白質合成及機體免疫功起調節與促進作用添加Gln的腸外營養能夠明顯降低重癥病人的病死率，降低住院費用另一些臨床研究表明，>0.35g/kg·d的Gln攝入可降低感染的發生率Gln補充應遵循早期足量（藥理劑量）的原則，一般>5～7天甲攜來一本亮色書谷氨酰胺是腸粘膜細胞、淋巴細胞、腎小管細胞等快速生長細胞的89谷氨酰胺的重要作用增強免疫細胞功能不增加促炎因子的產生促進肌肉蛋白的合成改善氮平衡避免腸粘膜細胞的萎縮保護腸粘膜屏障減少感染并發癥中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)谷氨酰胺的重要作用增強免疫細胞功能中國重癥加強治療病房危重患90谷氨酰胺推薦意見1接受腸外營養的重癥病人應早期補充藥理劑量的谷氨酰胺（A級）推薦意見2靜脈補充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發性創傷、急性腹膜炎和外科大手術后感染性并發癥的發生率。（B級）推薦意見3：燒傷、創傷及合并腸屏障功能受損的重癥病人，經腸道補充谷氨酰胺可使其獲益。(C級)谷氨酰胺推薦意見1接受腸外營養的重癥病人應早期補充藥理劑量91精氨酸推薦意見5：添加精氨酸的腸內營養對創傷和手術后病人有益。（C級）參與蛋白質合成促進細胞免疫功能使機體對感染的抵抗能力提高促進生長激素、催乳素、胰島素、生長抑素等多種內分泌腺分泌，具有促進蛋白及膠原合成的作用對創傷病人的腸道補充精氨酸的研究顯示，腸內營養中添加精氨酸能夠降低其住院時間，并具有降低ICU住院時間的趨勢。一般認為靜脈補充量可占總氮量的2%～3%，靜脈補充量一般10～20g/d精氨酸推薦意見5：添加精氨酸的腸內營養對創傷和手術后病人有92精氨酸推薦意見6：嚴重感染的病人，腸內營養不應添加精氨酸（B級）多項臨床研究顯示，添加精氨酸的腸內營養并不能降低重癥病人的病死率，而且也不能降低感染的發生率研究顯示，與標準的腸內營養比較，添加精氨酸的腸內營養增加嚴重感染患者的病死率臨床應用中，應考慮到精氨酸作為NO合成的底物，在上調機體免疫功能與炎癥反應方面具有雙刃劍的作用精氨酸推薦意見6：嚴重感染的病人，腸內營養不應添加精氨酸（B93魚油下調過度的炎癥反應，促進巨噬細胞的吞噬功能，改善免疫機能影響細胞膜的完整性、穩定性，減少細胞因子的產生與釋放，有助于維持危重疾病狀態下血流動力學穩定魚油下調過度的炎癥反應，促進巨噬細胞的吞噬功能，改善免疫機94魚油推薦意見7：對ARDS、創傷與腹部感染的重癥病人，營養支持時可添加藥理劑量的魚油。（B級）添加魚油（0.1~0.2g/kg?d）的營養支持有助于改善腹部感染與創傷病人的預后但目前尚無魚油能夠改善全身感染和感染性休克等重癥病人預后的有力證據。魚油推薦意見7：對ARDS、創傷與腹部感染的重癥病人，營養支95生長激素促進機體蛋白質合成，降低蛋白質分解，改善氮平衡提高呼吸肌力量，縮短呼吸機撤離時間促進創面、傷口、吻合口和瘺口的愈合rhGH促進重癥病人腸粘膜的增生，改善腸屏障功能嚴重感染和應激早期的重癥病人使用rhGH后死亡率明顯增加rhGH用于惡性腫瘤病人的營養支持需持謹慎態度生長激素促進機體蛋白質合成，降低蛋白質分解，改善氮平衡96生長激素推薦意見1：渡過急性應激期的創傷、大手術后病人，呼吸機依賴等重癥病人，在營養物提供充足的前提下，可使用生長激素。（C級）推薦意見2：創傷和膿毒癥病人早期存在嚴重應激，不推薦應用生長激素。（B級）生長激素推薦意見1：渡過急性應激期的創傷、大手術后病人，呼吸97不同腸內營養制劑吸收及改善營養狀況短肽游離氨基酸整蛋白不同腸內營養制劑對氮平衡的改善速度(g/day)短肽對氮平衡的改善速度是游離氨基酸制劑的9倍是整蛋白的1.6倍氮平衡是指氮的攝入量與排出量之間的平衡狀態，人和動物食物中的含氮物質絕大部分是蛋白質，非蛋白質的含氮物質含量很少。ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.不同腸內營養制劑吸收及改善營養狀況短肽游離整蛋白不同腸內營養98不同腸內營養制劑的滲透不同腸內營養制劑的滲透壓(mOsmol/L)550臨界值*游離氨基酸制劑百普力百普素*指>550mOsmol/L范輝，腸內腸外營養制劑及特點。Downloadedfrom/upload/2006613831957342.doconAugust25th,2008.滲透壓過高*會導致胃潴留、惡心、嘔吐、嚴重腹瀉及相關水及電解質不足等不同腸內營養制劑的滲透不同腸內營養制劑的滲透壓(mOsmo99不同腸內營養制劑的谷氨酰胺含量百普系列游離氨基酸制劑每百克蛋白質當量中谷氨酰胺的含量(g)每百克蛋白質當量中谷氨酰胺含量，百普系列比游離氨基酸制劑多49%BasedoninformationfromAmino-acid/Peptisorbpackageinsert不同腸內營養制劑的谷氨酰胺含量百普系列游離每百克蛋白質當量中100營養支持治療的三大常見問題腹瀉高血糖腹脹營養支持治療的三大常見問題腹瀉高血糖腹脹101重癥患者的血糖控制與治療應激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現象直接影響各類重癥患者預后的獨立因素高血糖的發病原因接受高熱卡膳：(6.28~8.37)×103kJ/L糖尿病高代謝或皮質激素治療期間老年患者：糖耐量不足中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)彭承宏等,中國實用外科雜志1995;15(6):362-364.重癥患者的血糖控制與治療應激性高血糖中國重癥加強治療病房危重102重癥患者的血糖控制與強化胰島素治療嚴格控制血糖的意義降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)降低并發癥(感染、膿毒血癥等等)縮短機械通氣時間與住院時間降低住院總費用中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)理想的目標血糖：6.1-8.3mmol/L重癥患者的血糖控制與強化胰島素治療嚴格控制血糖的意義中國重癥103強化胰島素治療中的注意事項密切檢測血糖，及時調整胰島素用量，防止低血糖發生控制葡萄糖的攝入量與速度在≤200g/d營養液的輸入應當注意持續、勻速輸注，避免血糖波動任何形式的營養支持，應配合強化胰島素治療，嚴格控制血糖水平≤8.3mmol/L，并應避免低血糖發生中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)強化胰島素治療中的注意事項密切檢測血糖，及時調整胰島素用量，104血糖控制與強化胰島素治療推薦意見：任何形式的營養支持，應配合強化胰島素治療，嚴格控制血糖水平≤150mg/dl，并應避免低血糖發生。（A級）在實施強化胰島素治療期間，應當密切監測血糖，及時調整胰島素用量，防治低血糖發生重癥病人的營養支持中，葡萄糖常作為非蛋白質熱量的主要組成部分,葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量應當控制在≤200g/d營養液的輸入應當注意持續、勻速輸注，避免血糖波動血糖控制與強化胰島素治療推薦意見：任何形式的營養支持，應配105導致腹瀉發生的因素同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內正常菌群營養不良或低蛋白血癥小腸絨毛數目和高度減少及血管內膠體滲透壓下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細菌污染配制、輸送、室溫下時間過長彭承宏等,中國實用外科雜志1995;15(6):362-364.導致腹瀉發生的因素同服治療藥物彭承宏等,中國實用外科雜志106如何預防和治療腹瀉：疾病或藥物因素高熱、脫水補充液體，糾正血容量+退熱+避免抗生素過分使用脂肪吸收不良建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過高的營養制劑長期禁食后先用葡萄糖鹽水進行過渡，耐受后再行腸內營養藥物影響暫停腸內營養+盡量停用藥物+霉菌感染，可添加益生菌如何預防和治療腹瀉：疾病或藥物因素高熱、脫水補充液體，糾正血107如何預防和治療腹瀉：腸內營養相關因素灌注速度過快速度由低到高，使用腸內營養輸注泵用加熱器將配方維持在24-35攝氏度每24小時更換泵管及輸注管+嚴格遵守操作規程不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方配方冷污染營養液配方如何預防和治療腹瀉：腸內營養相關因素灌注速度過快速度由低到高108導致腹脹、惡心、嘔吐的因素膳食的種類：高濃度、高脂含量藥物：麻醉劑腸麻痹胃無張力其他疾病：如胰腺炎、營養不良、糖尿病和迷切術后輸注溶液的濃度、溫度及速度彭承宏等,中國實用外科雜志1995;15(6):362-364.導致腹脹、惡心、嘔吐的因素膳食的種類：高濃度、高脂含量彭承宏109如何處理腹脹根據病人的具體情況，減慢甚至暫停輸注降低濃度冷液體加溫逐漸加量，使腸道有一定的適應過程彭承宏等,中國實用外科雜志1995;15(6):362-364.如何處理腹脹根據病人的具體情況，減慢甚至暫停輸注彭承宏等,110主要內容營養支持基本概述ICU患者代謝特點ICU患者營養評估與風險篩查ICU患者營養支持時機與需要量ICU患者營養支持的途徑ICU患者的血糖及代謝應激調理ICU患者營養支持的護理主要內容營養支持基本概述111

ICU患者營養支持患者的護理

ICU患者營養支持患者的護理112營養支持病人的護理

護理診斷/問題

①有誤吸的危險：與喂養管移位，病人管飼體位及胃排空速度有關

②有胃腸動力失調的危險：留置喂養管／靜脈導管，

輸入高滲液及長時間輸液，活動受限有關③有皮膚完整性受損的危險：與留置喂養管有關

④潛在的并發癥：感染

營養支持病人的護理113營養支持患者的護理

護理診斷/問題

④腹瀉：與營養液配方、濃度和溫度，輸注速度，喂養管位置有關

⑤潛在并發癥：氣胸、空氣栓塞、血栓性淺靜脈炎、感染、代謝紊亂營養支持患者的護理114營養支持患者的