1神經系統體格檢查1神經系統體格檢查2第一篇、一般檢查意識狀態精神狀態3.昏迷4.譫妄1.嗜睡2.昏睡5.無動性緘默a.淺昏迷c.不可逆性昏迷d.去大腦皮質狀態b.深昏迷2第一篇、一般檢查3.昏迷4.譫妄1.嗜睡2.昏睡5.無動性3無動性緘默因腦干網狀結構上行激活系統受損，體內外刺激向大腦皮質的傳入受阻，大腦皮質的整體興奮性降低和處于不同程度的抑制狀態。持續昏睡，不動不語，不飲不食，反應遲鈍，須反復刺激，醒后遲鈍，不完全貌似昏迷。3無動性緘默因腦干網狀結構上行激活系統受損，體內外刺激向大腦4不可逆性昏迷有何表現？即腦死亡。深昏迷，雙側瞳孔散大，對光反應和角膜反射均消失；無自主呼吸，常有心率失常，血壓正常或不穩定，腦電圖呈病理性電靜息，腦功能喪失持續24小時以上。4不可逆性昏迷有何表現？即腦死亡。深昏迷，雙側瞳孔散大，對光5去大腦皮質狀態又稱睜眼昏迷。皮質廣泛而嚴重塤傷和功能喪失，而皮質下中樞及腦干功能卻仍然保存或已得到較好的恢復的一種特殊意識障礙狀態。病人具有覺醒與睡眠周期，覺醒時反射存在，但無意識活動。5去大腦皮質狀態又稱睜眼昏迷。皮質廣泛而嚴重塤傷和功能喪失，6精神狀態有無認知，情感和意志方面的異常，如錯覺、幻覺、情感淡漠、情緒不、，妄想和興奮躁動等。有無智能障礙，可根據記憶力，理解力，計算力，分析判斷力等予以判定。言語異常包括運動性失語（分為完全性和不完全性）和感覺性失語。6精神狀態有無認知，情感和意志方面的異常，如錯覺、幻覺、情感7第二篇、神經系統檢查腦神經運動系統感覺系統反射檢查自主神經7第二篇、神經系統檢查腦神經8一、腦神經系統檢查嗅神經（Ⅰ）視神經（Ⅱ）動眼神經（Ⅲ）滑車神經（Ⅳ）三叉神經（Ⅴ）外展神經（Ⅵ）面神經（Ⅶ）聽神經（Ⅷ）舌咽神經（Ⅸ）迷走神經（Ⅹ）副神經（Ⅺ）舌下神經（Ⅻ）8一、腦神經系統檢查嗅神經（Ⅰ）面神經（Ⅶ）99101、嗅神經檢查方法：閉目，一側鼻孔壓閉，將樟腦、薄荷、香煙等放于另一側鼻孔下。臨床意義:排除鼻腔病變，分為正常、減退、消失。減退或消失—為嗅神經病變。見于顱腦外傷、嗅溝或蝶骨嵴腦膜瘤、垂體瘤、額葉底部占位性病變。嗅覺過敏—顳葉鉤回刺激性病變，如顳葉癲癇或腫瘤。101、嗅神經檢查方法：閉目，一側鼻孔壓閉，將樟腦、薄荷、香112、視神經檢查方法：視力：視力表、粗測（數手指、手動）、光感（失明）排除眼部病變，為視神經病變視野：眼睛保持直視位置時所能看到的空間范圍。單眼：內60度，外90—100度，上50—60度，下60—75度。對向法（指測法）、視野計法眼底：中心凹反射視反射：閉眼，躲避動作為陽性臨床意義：視野、視力改變:①視神經病變②視交叉病變③視束病變④外側膝狀體⑤視放射病變⑥枕葉病變視乳頭異常:①視乳頭水腫②視神經乳頭炎③視神經萎縮④高血壓視反射異常:反射陽性提示視力存在。

112、視神經檢查方法：12正常眼底12正常眼底13視乳頭水腫13視乳頭水動眼神經、滑車神經、外展神經三者共同完成眼球、上瞼和瞳孔的運動和反射瞼裂大小：假性—對稱，頸交感神經麻痹出現下垂，用力可上提。真性—雙眼瞼增大，甲亢、突眼病、動眼神經麻痹、重癥肌無力、肌營養不良。眼球突出：下陷：眼球萎縮所致，頸交感神經綜合征雙眼突眼：惡性突眼癥、良性顱內腫瘤、顱內神經增高單突：甲亢眶內顱內病變。突眼計測定163、動眼神經、滑車神經、外展神經三者共同完成眼球、上瞼和17瞳孔大小：3—4mm、小于2mm為瞳孔縮小，大于5mm為瞳孔擴大。雙縮小：嬰兒、老年、巴比妥類藥物、嗎啡中毒、橋腦病變、糖尿病、顱內高壓等。單縮小：動眼神經刺激、頸交感神經麻痹等雙擴大：雙側視神經盲、交叉性盲、中腦病變、甲亢、深昏迷、阿托品中毒。單擴大：天幕裂孔疝，動眼神經麻痹。形狀：圓形，位置居中，邊緣整齊。卵圓、不規則、切跡、鋸齒狀異常—常見于虹膜睫狀體炎、眼科病變17瞳孔大小：3—4mm、小于2mm為瞳孔縮小，大于5mm為18瞳孔反射眼球位置眼球運動對光反射調節和輻輳囑病人向各個方向注視,輻輳查復視、眼外肌癱直接：間接：檢查雙側視神經損傷—雙側瞳孔不收縮或反應遲鈍、不持久。動眼神經損傷時，直接對光反射消失，間接對光反射存在正常斜視：眼球陷向肌張力高一側（上、下、內、外直肌，上、下、內、外斜肌）18瞳孔反射眼球位置眼球運動對光反射調節和輻輳囑病人向各個方19眼球震顫概念：眼球的一種不自主有節律的短促來回震蕩動作。觀察眼球位置及運動時是否有。生理性：誘發性眼震病理性：眼性眼震：鐘擺樣前庭性眼震：快慢相特點小腦性眼震：水平混合旋轉型眼震為主中毒性眼震：節律性、水平性和粗大特點19眼球震顫概念：眼球的一種不自主有節律的短促來回震蕩動作。204、三叉神經運動咀嚼：雙側咬肌，顳肌松弛、乏力、萎縮。感覺眼支—經眶上裂入眼眶，支配頭顱部、額部、上瞼、角膜、鼻腔黏膜。上頜支—經圓孔出顱，支配眼與口裂之間皮膚、上頜、牙齒牙齦、軟腭、鼻咽部粘膜。下頜支—經卵圓孔出顱，支配下頜、牙齒牙齦、舌前2/3、外耳道、鼓膜、口裂以下皮膚。反射角膜反射下頜反射204、三叉神經運動咀嚼：雙側咬肌，顳肌松弛、乏力、萎215、面神經檢查方法：外觀：額紋、鼻唇溝對稱，眼裂是否增寬，口角是否下垂或外向一側。運動：抬眉、皺額、閉目、吹哨、露齒和鼓腮動作是否對稱有力。味覺障礙：糖、醋、鹽涂于舌前一側。臨床意義：周圍性面癱：核性或周圍神經病變—同側眼裂擴大，額紋消失，鼻唇溝變淺，口角下垂或偏向健側，抬眉、皺額、閉目、吹哨、露齒和鼓腮動作不能或不全。中樞性面癱：皮質延髓束受損所致—病變對側下組面肌癱瘓，上組面肌功能保存。常合并中樞性舌癱和偏癱，多見于卒中、炎癥、外傷和腦瘤等。面肌抽搐、攣縮：多見于面肌痙攣、顱內占位215、面神經檢查方法：226、位聽神經蝸神經前庭神經1）聽力檢查：①詢問有無聽覺障礙②耳語、音叉、電測聽計2）聽反射3）癔癥性耳聾和偽耳聾者雙側聽立可完全喪失，但聽反射存在。1）眼球震顫：2）當內耳、前庭神經受損時，可出現眩暈、眼球震顫、平衡障礙、嘔吐、多汗、心悸等癥狀。226、位聽神經1）聽力檢查：①詢問有無聽覺障礙②耳語、音叉237、舌咽神經、迷走神經檢查方法：運動:有無吞咽困難、飲水嗆咳或返流、發音嘶啞或鼻音。張嘴，懸雍垂是否居中，軟腭有無下垂；發“啊”音時，軟腭能否上抬，兩側是否等高。感覺：用棉簽、壓舌板分別輕觸兩側軟腭及咽后壁，了解有無減退或消失。臨床意義：真性球麻痹—舌咽、迷走神經及其核受損。假性球麻痹—支配疑核的皮質延髓束損害。237、舌咽神經、迷走神經檢查方法：248、副神經檢查方法：囑病人轉頭和聳肩，同時用手予以對抗，分別測試胸鎖乳突肌和斜方肌的肌力，兩側對比。觀察有無肌萎縮和肌纖維震顫。臨床意義：副神經及其核的毀壞病變時，可見胸鎖乳突肌和斜方肌群癱瘓和萎縮，下頜轉向患側。多見于炎癥、外傷脊髓性肌萎縮、脊髓空洞癥、頸部淋巴結炎和腫瘤等。248、副神經檢查方法：囑病人轉頭和聳肩，同時用手予以對抗，259、舌下神經檢查方法：觀察舌肌有無萎縮和肌束顫動。舌在口腔內和伸舌時有無偏斜。囑病人用舌尖分別推兩側頰部，檢查舌肌的力量。兩側對比臨床意義：周圍性舌癱：伸舌時舌尖偏向患側，同側舌肌萎縮，并見肌顫—炎癥、顱底骨折、延髓空洞癥、頸椎脫位或外傷等。核上性損傷：伸舌時舌尖偏向病灶對側—腦卒中、炎癥、外傷和腫瘤等。 259、舌下神經檢查方法：觀察舌肌有無萎縮和肌束顫動。舌在口26二、運動系統檢查上下運動神經元系統錐體外系前庭—小腦神經系統隨意運動動作協調在感覺系統參與下完成上.下運動元比較上運動神經元下運動神經元肌萎縮不明顯明顯肌張力增高（痙攣性癱）降低（遲緩性癱）腱反射亢進減退、消失病理反射有無26二、運動系統檢查上下運動神經元系統錐體外系前庭—小腦神經271、肌肉形態檢查方法：觀察肌肉外性和體積，有無肌肉萎縮、肥大。臨床意義：肌萎縮：下運動神經元病變、肌肉病變。久病后上運動神經元癱（廢用性）肌肥大：系由于結締組織和脂肪組織增生，而肌纖維萎縮。受累肌肉顯得肥大、硬實，但無力，如見于進行性肌營養不良癥的腓腸肌、顳肌。271、肌肉形態檢查方法：觀察肌肉外性和體積，有無肌肉萎縮、282、肌力檢查方法：0~5級的六級分級法輕癱試驗—上、下肢臨床意義：周圍性癱瘓：脊髓前角細胞或顱神經運動核及其軸突病損—多個肌群或個別肌群受累，肌張力降低，腱反射減弱或消失，肌肉有萎縮，無病理反射。中樞性癱瘓：皮質運動區或錐體束的病損引起的癱瘓—整個肢體受累，肌張力增高，腱反射亢進，淺反射消失。282、肌力檢查方法：293、肌張力概述：肌肉靜止狀態時的肌肉緊張度。檢查方法：囑病人放松肢體，觸摸病人肌肉的硬度，被動伸屈其肢體感知其阻力。臨床意義：張力降低：肌肉遲緩柔軟，被動運動時阻力減退，關節活動的范圍或幅度擴大。張力增高：肌肉較硬，被動運動時阻力增大，關節活動的范圍或幅度縮小。折刀樣肌張力增高—錐體束損害所致。鉛管樣肌張力增高—錐體外系損害所致。齒輪樣肌張力增高—帕金森病。293、肌張力概述：肌肉靜止狀態時的肌肉緊張度。304、共濟運動檢查方法：指鼻試驗輪替動作跟膝脛試驗反擊征昂伯氏試驗臨床意義：小腦病變的共濟失調發生于同側肢體，蚓部病變者以軀干和下肢為著，共濟失調不受睜閉眼的影響。前庭性共濟失調發生在病灶側，常合并有眩暈和眼震。深感覺障礙所引起的感覺性共濟失調，睜眼時明顯減輕，并伴有深感覺障礙。304、共濟運動檢查方法：315、不自主運動舞蹈樣運動：尾狀核、殼核病變，如小舞蹈病震顫：平舉、上肢、下肢、頭、舌、眼瞼靜止性：蒼白球、黑質病變、震顫麻痹動作性：小腦病變手足徐動和扭轉痙攣：基底節病變，如肝豆狀核變性。抽搐陣攣性抽搐：面肌抽搐、肢體局顫、全身癲癇大發作強直性抽搐：腓腸肌病性痙攣、癲癇大發作強直期肌陣攣：肌陣攣癲癇、骨髓病變。肌纖維顫動和肌束顫動315、不自主運動舞蹈樣運動：尾狀核、殼核病變，如小舞蹈病326、步態檢查方法：步幅、雙足間寬度、速度、足部最先著地部位、膝關節的彎曲程度、髖關節和軀干是否搖擺及全身的姿勢。臨床意義：痙攣性偏癱步態：腦性偏癱。痙攣性截癱步態：雙側錐體束損害。慌張步態：帕金森病共濟失調步態：小腦性和感覺性共濟失調者。鴨步：進行性肌營養不良、多發性肌炎。雞步：腓總神經多發性神經炎、錐體束受損。326、步態檢查方法：步幅、雙足間寬度、速度、足部最先著地部33三、感覺系統33三、感覺系統34一、感覺系統檢查淺感覺觸覺痛覺溫度覺深感覺運動覺位置覺振動覺復合感覺形體覺定位覺兩點辨別覺34一、感覺系統檢查淺感覺35二、感覺障礙表現感覺減退或消失感覺過敏感覺過度感覺倒錯感覺異樣：針刺、沉重、麻木、熱感、冷感疼痛：病變部位表現為局部性病變，自發性痛、壓痛、扣擊痛。分離性感覺障礙：某一區域的某些感覺消失（痛覺）或減退，而其他感覺保留（觸覺）35二、感覺障礙表現感覺減退或消失36反射弧四、反射系統檢查感覺器官周圍感覺神經腦干或脊髓傳出神經效應器官36反射弧四、反射系統檢查感覺器官周圍感覺神經腦干或脊髓傳出371、深反射深反射是刺激肌腱、骨膜引起相應肌肉收縮的一種反應。檢查方法:肱二頭肌腱反射肱三頭肌腱反射橈骨膜反射膝腱反射跟腱反射陣攣常見有：臏陣攣、踝陣攣。臨床意義:減弱或消失—反射弧中斷或受抑制，見于下運動神經元、后索、小腦、神經根或周圍神經、神經—肌肉接頭及肌肉等處病變。中樞神經休克期（腦卒中或急性脊髓損傷的早期）和深昏迷者,也可表現出深反射的減退或消失。活躍和亢進—上運動神經元的損害。但雙側的活躍和亢進也可見于神經系統興奮性普遍增高。如：甲亢、神經官能癥、精神緊張。371、深反射深反射是刺激肌腱、骨膜引起相應肌肉收縮的一種反382、淺反射——淺反射為刺激皮膚和粘膜所引起的一種肌肉收縮反應。反射通路為多突觸傳遞，上運動神經元或下運動神經元病變時均可出現淺反射減弱或消失。檢查方法：腹壁反射提睪反射肛門括約肌反射足跖反射臨床意義：消失或減弱—脊髓反射弧的功能受損，病變和體征同在一側。錐體束病變僅引起淺反射的減弱。老年人、經產婦、腹壁脂肪過多、腹壁松弛或腹腔疾患（腹膜炎、腹水）的腹壁反射可由減弱或消失。亢進—震顫麻痹、精神緊張、興奮或神經質者。382、淺反射——淺反射為刺激皮膚和粘膜所引起的一種肌肉收縮393、病理反射1.伸肌的病理反射2.屈肌的病理反射3.其他病理反射Babinski征—錐體束受損的重要體征，亦可見與深睡或服用大劑量麻醉藥物和昏迷者。嬰兒呈陽性。屈指反射、Hoffmann征、Rossolimo手征、Rossolimo足征——陽性提示錐體束損害，但雙側Hoffmann征Rossolimo征的出現也可見于肌腱與興奮性增高者和神經癥病人吸吮反射—假性球麻痹、彌漫性大腦病變.

掌頦反射—皮質干損害或對側額葉病變

下頜反射—雙側皮質腦干束受損393、病理反射1.伸肌的病理反射2.屈肌的病理反射3.其他404、腦膜刺激征檢查方法：頸強直克匿格(Kernig)征拉塞格(Lasegue)征布魯金斯基(Bruszinski)征臨床意義：主要見于腦膜炎、蛛網膜下腔出血、顱內高壓和腦膜癌病等。深昏迷時腦膜刺激征常為陰性。坐骨神經痛、腰骶神經根受壓或炎癥時克匿格征(+)和拉塞格征(+),但其他腦膜刺激征(-)。——為腦脊膜和神經根受損時，引起有關肌群的反射性痙攣所產生的一種體征。404、腦膜刺激征檢查方法：臨床意義：——為腦脊膜和神經根41五、自主神經交感神經副交感神經二者相互拮抗，共同支配、調節內臟器官、內分泌腺、血管和汗腺等，其活動不受意志控制。41五、自主神經交感神經副交感神經二者相互拮抗，共同支配、調421、解剖生理交感神經的下位中樞和周圍部分—下位中樞位于胸髓2~3腰髓的灰質側角,換神經元后,節后纖維經灰交通之返入脊神經支配血管、汗腺和平滑肌；節后纖維組成的神經從，支配各內臟器官。副交感神經的下位中樞和周圍部分—下位中樞位于腦干（副交感神經核團—節后纖維支配瞳孔、腺體和內臟器官）和骶髓（2~4節的外側核—節后纖維支配降結腸、乙狀結腸、直腸、膀胱和生殖器的平滑肌和腺體）。自主神經的上位中樞—包括皮層、丘腦下部、中腦等