心臟疾病1心臟疾病1先天性心臟病的外科治療

CongenitalHeartDisease2先天性心臟病的外科治療

CongenitalHeartD概述發(fā)病率7‰自然死亡率5歲以內(nèi)50%，其中40%死于6月以內(nèi)外科手術(shù)是有效的治療方法，目前手術(shù)成功率已達90％以上3概述發(fā)病率7‰3

病因內(nèi)在因素：與遺傳有關(guān)，染色體畸變、易位外在因素：宮內(nèi)感染放射線接觸藥物影響代謝性疾病4病因內(nèi)在因素：4

先天性心臟病分類左向右分流型（非青紫型）ASD、VSD、PDA右向左分流型（青紫型）TOF、TGA、TAPVC無分流型PS、AS、IAA5先天性心臟病分類左向右分流型（非青紫型）ASD、VSD、臨床表現(xiàn)及體征反復咳嗽、咳痰心悸、胸悶發(fā)紺、氣促心前區(qū)隆起杵狀指（趾）蹲踞征胸骨左緣的收縮期雜音震顫伴P2亢進或減弱

6臨床表現(xiàn)及體征反復咳嗽、咳痰6

診斷心電圖：心臟大小、心律失常胸片：心臟大小、肺血多少心超：解剖畸形、功能檢查心導管：心血管造影、介入治療CT、MRI：心外血管畸形7診斷心電圖：心臟大小、心律失常7

治療內(nèi)科治療：控制癥狀、改善心功能治療手術(shù)：解剖矯治、功能矯治介入治療：簡單先心病微創(chuàng)手術(shù)：小切口、不停跳、非體外8治療內(nèi)科治療：控制癥狀、改善心功能8體外循環(huán)（心肺轉(zhuǎn)流）

定義：利用特殊人工裝置將靜脈血引出體外，通過氧合器進行氣體交換變成動脈血，然后通過血泵注入體內(nèi)動脈參與循環(huán)的生命支持技術(shù)9體外循環(huán)（心肺轉(zhuǎn)流）定義：利用特殊人工裝置將靜

裝置血泵：代替心臟排血功能氧合器：代替肺的氧合功能變溫器：調(diào)節(jié)體溫過濾器：氣體、微栓等各種管道、接頭10裝置血泵：代替心臟排血功能10轉(zhuǎn)流方式常溫體外循環(huán)低溫體外循環(huán)深低溫停循環(huán)11轉(zhuǎn)流方式常溫體外循環(huán)11

血泵與變溫器12血泵與變溫器12

氧合器13氧合器13

體外循環(huán)14體外循環(huán)14法洛氏四聯(lián)癥

--TOF15法洛氏四聯(lián)癥--TOF15

病理解剖室間隔缺損：

高位大室缺、連接不良型肺動脈狹窄：右室流出道、肺動脈瓣、瓣環(huán)、肺總動脈、左右肺動脈主動脈騎跨右心室肥大16病理解剖室間隔缺損：16TOF解剖示意圖17TOF解剖示意圖17

病理生理右室流出道狹窄，右室排血減少右室壓力可超過左室，右向左分流主動脈騎跨、接受兩心室的血18病理生理右室流出道狹窄，右室排血減少18

血流動力學改變肺動脈狹窄→肺循環(huán)血流量減少肺動脈狹窄→右心排血受阻→右心壓力↑→右心負荷增加→右心大肺動脈狹窄→通過VSD→右→左分流→發(fā)紺19血流動力學改變肺動脈狹窄→肺循環(huán)血流量減少19

臨床表現(xiàn)發(fā)紺、氣促、蹲踞癥、缺氧性發(fā)作胸骨左緣3、4肋間的收縮期雜音，P2↓杵狀指20臨床表現(xiàn)發(fā)紺、氣促、蹲踞癥、缺氧性發(fā)作20杵狀指21杵狀指21

實驗室檢查血紅蛋白15~20g紅血球壓積↑50%左右22實驗室檢查血紅蛋白15~20g

心電圖電軸右偏右心大心肌勞損23心電圖電軸右偏23X

線心影不大，呈靴形心主動脈影增寬肺動脈段凹陷右室大肺血少24X線心影不大，呈靴形心24心臟超聲檢查室缺的大小、位置右室流出到狹窄部位、程度主動脈騎跨程度左、右肺動脈發(fā)育情況有無合并畸形25心臟超聲檢查室缺的大小、位置25手術(shù)指征診斷明確年齡1周歲以上26手術(shù)指征診斷明確26姑息手術(shù)體肺分流術(shù)Blalock—Taussig術(shù)

右室流出道擴大疏通術(shù)27姑息手術(shù)體肺分流術(shù)Blalock—Taussig術(shù)27

根治術(shù)修補室間隔缺損擴大右室流出道處理合并畸形28根治術(shù)修補室間隔缺損28手術(shù)示意圖補片修補室缺29手術(shù)示意圖補片修補室缺29手術(shù)示意圖右室流出道疏通30手術(shù)示意圖右室流出道疏通30手術(shù)示意圖擴大右室流出道31手術(shù)示意圖擴大右室流出道31后天性心臟病的外科治療32后天性心臟病的外科治療32一、風濕性心臟病33一、風濕性心臟病33發(fā)病概況急性風濕熱侵犯心臟后遺留的慢性心臟病二尖瓣發(fā)病率最高，其次為主動脈，三尖瓣少尖見，肺動脈瓣極為罕見風濕性病變中可以單獨損害一個瓣膜，也可以損害多個瓣膜，最為常見的是二尖瓣合并主動脈瓣病變。34發(fā)病概況急性風濕熱侵犯心臟后遺留的慢性心臟病34

心臟瓣膜35心臟瓣膜353636風濕性二尖瓣狹窄37風濕性二尖瓣狹窄37病理特點瓣葉交界粘連融合瓣葉增厚、攣縮、變硬、鈣化瓣下結(jié)構(gòu)腱索、乳頭肌纖維鈣化、攣縮僵硬的瓣葉失去開閉功能，后瓣較前瓣嚴重38病理特點瓣葉交界粘連融合38分型隔膜型：大瓣病變輕，主要交界粘連漏斗型：大小瓣均增厚、攣縮變硬和鈣化，可波及瓣下結(jié)構(gòu)，將瓣葉下拉，瓣口狹窄呈魚口狀，常有關(guān)閉不全39分型隔膜型：大瓣病變輕，主要交界粘連39病理生理

正常二尖瓣口面積為4～5cm2輕度狹窄：瓣口面積2～2.5cm2中度狹窄：瓣口面積在1.1～2.0cm2重度狹窄：瓣口面積在1.0cm2以下40病理生理正常二尖瓣口面積為4～5cm240病理生理左房壓升高，左房擴大，肺靜脈性淤血，肺水腫，肺出血逆向肺動脈高壓，右心室阻力負荷增加，右心功能不全41病理生理左房壓升高，左房擴大，肺靜脈性淤血，肺水腫，肺臨床表現(xiàn)左心房代償期：可無癥狀左心房衰竭期：氣促、咳嗽、咯血和發(fā)紺等癥狀，嚴重時可引起端坐呼吸右心衰竭期：除上述癥狀外，還可出現(xiàn)頸靜脈怒張，肝腫大，下肢水腫等右心功能衰竭表現(xiàn)42臨床表現(xiàn)左心房代償期：可無癥狀42體征二尖瓣面容心房顫動、心律不齊心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音心尖區(qū)舒張期震顫P2↑43體征二尖瓣面容43心電圖電軸右偏P波增寬，呈雙峰右心室肥大心房顫動44心電圖電軸右偏44心電圖45心電圖45X線檢查左心房擴大食管壓跡雙心房陰影主動脈結(jié)小、肺動脈段隆出46X線檢查左心房擴大46X線檢查47X線檢查47X線檢查48X線檢查48

超聲心動圖心臟超聲檢查：直接顯示二尖瓣瓣葉增厚、變形、鈣化二尖瓣活動異常，瓣口變小左房增大49超聲心動圖心臟超聲檢查：49診斷根據(jù)病史、體征、X線及超聲心動圖等檢查，二尖瓣狹窄診斷并不困難注意與左房粘液瘤相鑒別。左房粘液瘤患者常有體循環(huán)栓塞史，雜音可隨體位改變，腫瘤可突然堵塞二尖瓣孔而產(chǎn)生嚴重癥狀50診斷根據(jù)病史、體征、X線及超聲心動圖等檢查，二尖瓣狹窄診手術(shù)適應癥心功能Ⅱ～Ⅲ級沒有風濕活動左房血栓形成，反復發(fā)生栓塞史全身情況好51手術(shù)適應癥51手術(shù)方法

瓣膜成形術(shù):病變輕、以功能改變?yōu)橹靼昴ぶ脫Q術(shù)：病變重、以結(jié)構(gòu)損害為主52手術(shù)方法瓣膜成形術(shù):病變輕、以功能改變?yōu)橹?2二尖瓣替換術(shù)53二尖瓣替換術(shù)53二、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

54二、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病54定義

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，是因冠狀動脈內(nèi)膜粥樣硬化病變，使其管腔變窄甚至完全堵塞而影響心肌供血的一種缺血性心臟病55定義冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，是因5656病理特點

冠狀動脈內(nèi)膜形成粥樣斑塊，造成管壁增厚、管腔狹窄或阻塞冠狀動脈粥樣硬化主要侵犯動脈主干及其近端的分支左冠狀動脈的前降支與回旋支的發(fā)病率較右冠狀動脈為高57病理特點冠狀動脈內(nèi)膜形成粥樣斑塊，造成管壁增厚、管腔臨床表現(xiàn)輕度無明顯癥狀心絞痛心肌梗塞心律失常猝死58臨床表現(xiàn)輕度無明顯癥狀58診斷方法典型心絞痛病史心肌酶學檢查心電圖心超冠狀動脈造影，左室造影59診斷方法典型心絞痛病史59治療

內(nèi)科藥物治療介入治療：PTCA外科治療：CABG60治療內(nèi)科藥物治療60外科治療

術(shù)前應行冠狀動脈造影，明確狹窄的部位、范圍及遠側(cè)端冠狀動脈通暢情況手術(shù)適應征：藥物治療無效的心絞痛主干或主要分支病變，狹窄超過50％狹窄遠端血流通暢吻合處冠脈直徑≥1.0mm左室功能較好，射血分數(shù)≥30％

61外科治療術(shù)前應行冠狀動脈造影，明確狹窄的部位、范圍及手術(shù)方法自體大隱靜脈作為血管橋（最常用）乳內(nèi)動脈、橈動脈作為血管橋胃網(wǎng)膜動脈作為血管橋