急性胸痛的診斷和鑒別診斷重慶醫科大學附一院心內科肖驊1急性胸痛的診斷和鑒別診斷1前言急性胸痛是急診內科最常見病種之一，資料顯示該類病人占急診內科病人的5-20%。急性胸痛的臨床表現各異，病情千變萬化，某些疾病危及生命，兇險異常。因此，應當盡早識別ACS、主動脈夾層、肺栓塞等高危疾病。2前言2胸痛的常見原因胸痛心源性肺源性消化道其他原因缺血性非缺血性ACS、缺血性心臟病主動脈夾層、心包炎肺栓塞、氣胸、胸膜炎、肺炎賁門失弛換、反流性食管炎、食管裂孔疝胸壁組織、神經官能癥3胸痛的常見原因胸痛心源性肺源性消化道其他原因缺血性非缺血性A三大致命性胸痛：ACS、主動脈夾層、肺栓塞4三大致命性胸痛：ACS、主動脈夾層、肺栓塞4急性冠脈綜合癥（ACS）

概念：不穩定的冠狀動脈粥樣硬化斑塊侵蝕、破裂及伴隨的血栓形成，從而導致急性、亞急性心肌缺血、壞死的一組嚴重進展性臨床綜合癥。包括UA、NSTEMI和STEMI。5急性冠脈綜合癥（ACS）5心前區疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高6心前區疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續心絞痛冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強循環血量減少冠脈狹窄固定

冠脈痙攣7心絞痛冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強循環心絞痛的部位與放射常見部位較常見的部位少見部位8心絞痛的部位與放射8胸痛的加重與緩解因素體力活動安靜休息硝酸甘油心肌耗氧冠脈供血心絞痛9胸痛的加重與緩解因素心肌耗氧冠脈供血心絞痛9胸痛的持續時間持續時間3～5min，不少于1min、不超過15min，超過20min，可能是心肌梗死，可能不是心絞痛。短暫的，數秒鐘的疼痛，閃電樣的疼痛往往不是心絞痛。心絞痛10胸痛的持續時間心絞痛10胸痛時伴隨的癥狀氣短出汗惡心，嘔吐面色蒼白血壓升高、心率增快心絞痛11胸痛時伴隨的癥狀心絞痛11UA診斷靜息性心絞痛：發生在休息時，通常持續時間<20min初發勞力型心絞痛：近2個月新出現心絞痛，輕度活動即引起心絞痛（CCS分級3級以上）惡化性心絞痛：心絞痛發作次數頻繁、時間延長或痛閾降低（CCS分級增加1級以上或CCS分級3級以上）12UA診斷12NSTEMI的診斷典型缺血性胸痛>30min心電圖僅有ST段壓低或T波倒置心肌損傷標志物CK-MB、cTnT升高上限3倍一般UA和NSTEMI在得到心肌損傷標志物前一般較難鑒別13NSTEMI的診斷13STEMI診斷缺血性胸痛>30min心電圖動態演變心肌損傷標志物的動態演變14STEMI診斷14急性心肌梗塞的圖形演變15急性心肌梗塞的圖形演變15心肌梗塞的定位診斷：IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6下壁側壁前間壁前壁廣泛前壁（膈面）16心肌梗塞的定位診斷：IIIIIIaVRaVLaVFV1V2STEMI治療原則——盡快、充分、持續開通“罪犯”血管——挽救心肌，挽救生命——時間就是心肌，時間就是生命17STEMI治療原則17STEMI治療一般處理：吸氧；持續心電、血壓監測建立靜脈通路；除顫儀床旁備用臥位與活動控制充分鎮痛（硝酸甘油、嗎啡）保持大便通暢18STEMI治療18STEMI治療1.抗血小板治療：阿司匹林、氯吡格雷（首劑負荷劑量）2.抗心肌缺血治療：硝酸甘油、β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑

另：血流動力學穩定后，伴有心功能不全，可加用ACEI3.穩定斑塊、調脂治療：他汀類（強化他汀治療）4.抗心律失常治療：室顫（電除顫、電解質補充）、室速（利多卡因）、緩慢性心律失常（阿托品、臨時起搏器）19STEMI治療19STEMI再灌注治療——急診溶栓（3小時內）——急診PCI（12小時內）——冠狀動脈旁路手術（CABG）20STEMI再灌注治療20STEMI再灌注治療——急診溶栓（3小時內）——急診PCI（12小時內）——冠狀動脈旁路手術（CABG）21STEMI再灌注治療21非ST段抬高的ACS（UA和NSTEMI）的治療一般內科治療（與前相同）藥物治療：

抗血栓治療（抗栓不溶栓）——抗血小板治療：阿司匹林、氯吡格雷——抗凝治療：肝素

抗缺血治療（與前相同）——硝酸酯類、β–受體拮抗劑、鈣拮抗劑3.介入治療（與前相同）22非ST段抬高的ACS（UA和NSTEMI）的治療22胸痛綠色通道流程23胸痛綠色通道流程23主動脈夾層概念：主動脈內膜撕裂后循環中的血液通過裂口進入主動脈壁內，導致血管壁分層。A型B型24主動脈夾層A型B型24臨床表現:撕裂樣、刀割樣疼痛累及升主動脈（A型）冠脈開口易導致心肌梗死，可能掩蓋AD結果，如進行溶栓治療會引起嚴重后果，早期死亡率高達70%以上。患者大多有高血壓或動脈硬化病史，可出現休克。累及腹主動脈可導致急性腎衰竭。通常心電圖無明顯動態改變，增強CT和主動脈MRA可確診25臨床表現:25急性肺栓塞該病漏診率和誤診率普遍偏高常見癥狀：肺梗死三聯征：呼吸困難（80~90%）、胸痛（40~70%）、咯血（不足30%）可突發胸痛或昏厥休克，是臨床上中老年人突然死亡的重要原因，也是住院病人尤其是外科手術后病人突然死亡的重要原因。26急性肺栓塞26診斷D-二聚體——敏感性高，但特異性差。可作為首選的快速排出肺栓塞的檢測方法。D-二聚體<500ug/L可除外急性肺栓塞。心電圖呈現SⅠQⅢTⅢ，電軸右偏，可見肺性P波及右束支傳導阻滯圖形，動脈血氣提示低氧血癥。血管增強CT可確診27診斷27心力衰竭的診療28心力衰竭的診療28概念：心力衰竭（Hеartfailure）是各種心臟疾病導致心功能不全的一種綜合癥，大多數情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現肺循環和（或）體循環淤血的表現。也有部分情況下心肌收縮力尚可使心排血量維持正常，但由于異常增高的左心室充盈壓，使肺靜脈回流受阻，而導致肺循環淤血。后者常見于冠心病和高血壓心臟病心功能不全的早期或原發性肥厚型心肌病，稱之為舒張性心力衰竭（或射血分數正常的心衰）。29概念：心力衰竭（Hеartfailure）是各種心臟疾病病因大體分為二大類：

1、原發性心肌損害：（重病纏身）如：心肌缺血、心肌炎、心肌病、糖尿病心肌病、vitB1缺乏等。

2、心臟負荷過重（積勞成疾）如：高血壓、主A瓣狹窄、風心病瓣膜關閉不全、甲亢、貧血、先心病等。30病因大體分為二大類：30常見誘因指病人原有心臟病，心功能尚在代償期，使之失代償，出現心衰的因素。

1、感染（老年患者肺部感染常見）

2、心律失常

3、血容量增加

4、勞累與激動

5、治療不當：停用洋地黃或降壓藥物等。

6、原發病變加重或繼發其它病：如心肌梗塞、風心病出現風濕活躍等。31常見誘因31

美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級方案

Ⅰ級：患者患有心臟病但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

Ⅱ級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。

Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態下也出現心衰的癥狀，體力活動后加重。32美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級方案3左心衰竭的臨床表現主要表現為肺循環淤血和心排量降低所致的綜合征。

〈一〉癥狀

1、呼吸困難：①勞動性呼吸困難；②夜間陣發性呼吸困難；③端坐呼吸；④急性肺水腫。

2、咳嗽、咳痰、咯血（粉紅色泡沫痰）：

33左心衰竭的臨床表現333、體力下降、乏力、虛弱、記憶力下降，與組織器官灌注不足有關4、少尿、夜尿、尿素氮，肌酐升高，與腎血流減少，灌注不足，醛固酮、抗利尿激素分泌增多有關。〈二〉體征

1、缺氧、心排量下降：發紺、心率增快，四肢未端蒼白，發冷等。343、體力下降、乏力、虛弱、記憶力下降，與組織器官灌注不足有關2、心臟體征：左室擴大，心率增加，（S3奔馬律）P2亢進、心尖區SM。3、肺部體征：肺底濕羅音，隨體位變化；哮鳴音（心源性哮喘時）；胸水等。舒張早期奔馬律352、心臟體征：35右心衰竭以體循環淤血為主的綜合征。〈一〉、癥狀：

1、胃腸道癥狀：食欲、腹脹、惡心、嘔吐等。

2、肝淤血腫脹、疼痛、淤血肝硬化。

3、腎臟淤血、腎功能下降、夜尿增多。

4、呼吸困難：比左心衰竭輕。有左心衰者、呼吸困難。36右心衰竭36〈二〉、體征：

1、心臟體征：常與左心衰同在，故常有全心擴大；劍突下心臟搏動；右室舒張期奔馬律。

2、肝頸靜脈反流征，頸靜脈恕張。

3、肝淤血腫大、壓痛。

4、水腫

5、胸水、腹水。

6、其它：周圍四肢發麻、心包積液，奇脈。37〈二〉、體征：37實驗室檢查1、X線檢查：①心臟影擴大、或有心房、心室影擴大。②肺淤血表現：肺V擴張、肺門陰影擴大且模糊，肺紋理增強。嚴重時：KerleyB，肺水腫2、心臟B超

CO、EF、各房室內徑38實驗室檢查383939診斷與鑒別診斷一、診斷：臨床表現＋實驗室檢查，并明確心功能分級。二、鑒別診斷：

〈一〉、左心衰竭：

1.支氣管哮喘

2.肺部疾病：慢支、肺氣腫等。

3.癔病。

40診斷與鑒別診斷40〈二〉、右心衰：

1.肝硬化。2.腎性水腫。

3.心包炎。4.特發性水腫41〈二〉、右心衰：41心力衰竭的治療〈一〉、病因治療：

1、去除基本病因：如：高血壓、甲亢、瓣膜病變等。

2、去除誘發因素：如：感染、心律失常。〈二〉、改善遠期預后，降低死亡率，改善心肌重構。黃金搭檔三駕馬車

1、β受體阻滯劑：抑制SNS、降低耗氧、減少凋亡。

2、ACEI：抑制RAS和SNS。42心力衰竭的治療423.醛固酮拮抗劑〈三〉、改善臨床癥狀：強心、利尿、擴血管。433.醛固酮拮抗劑43

急性左心衰竭的搶救措施

1、體位：坐位、減少回心血量及前負荷。

2、吸氧

3、鎮靜：嗎啡：①鎮靜，②抑制中樞交感使前、后負荷降低③降低中樞興奮性，使呼吸困難減輕。

4、快速利尿：速尿

5、血管擴張劑：硝普鈉

6、強心甙類：洋地黃

7、氨茶堿：心源性哮喘，正性肌力，擴血管，利尿44急性左心衰竭常見心律失常的診療45常見心律失常的診療45心律失常處理的總體原則首先識別和糾正血流動力學障礙其次糾正與處理基礎疾病及誘因衡量獲益與風險兼顧治療與預防心律失常本身處理46心律失常處理的總體原則46異位心動過速評估患者血流動力學狀況：是否低血壓進行性缺血性胸痛急性心力衰竭或心力衰竭加重神智改變休克癥狀及體征不穩定穩定QRS波是否大于0.12秒是否QRS波是否規整QRS波是否規整是是否否室速室上速伴束支阻滯室上速伴旁路前傳診斷不清的寬QRS心動過速房顫伴束支阻滯預激伴房顫多形室速室上速房速房撲房顫電復律47異位心動過速評估患者血流動力學狀況：不穩定穩定QRS波是否大竇性心動過速診斷要點竇性心動過速可超過150次/分在很快的竇速時，心電圖的P波可以看不清楚，與室上速易混淆其特點是開始逐漸加快，好轉時逐漸減慢，在心率減慢時刻暴露出P波，有助于鑒別48竇性心動過速診斷要點竇性心動過速可超過150次/分48竇性心動過速的處理糾正病因和誘因是唯一有效的治療方法在糾正病因的同時，可適當使用藥物協助控制心動過速（如適量β-阻滯劑）在病因和誘因去除前，不可試圖過度降低心率，否則將會帶來嚴重后果：——嚴重的血流動力學障礙——出現藥物的嚴重副作用（如嚴重竇緩、傳導阻滯）49竇性心動過速的處理糾正病因和誘因是唯一有效的治療方法49室上性心動過速特指房室結折返性心動過速和旁路參與的房室折返性心動過度一般有反復發作史首次發作一般在青少年或中年，極少老年開始發病注意與房速和竇速的鑒別50室上性心動過速特指房室結折返性心動過速和旁路參與的房室折返性室上性心動過速的處理迷走神經刺激：發作后的第一治療措施，越早使用越好，發作早期使用效果較好——刺激咽部致惡心——壓迫眼球或頸動脈竇（已少用）食管心房調博術終止51室上性心動過速的處理迷走神經刺激：發作后的第一治療措施，越早室上性心動過速的藥物治療維拉帕米和普羅帕酮是首選（注意避免低血壓和心動過緩）腺苷：起效快、作用消除迅速——心動過速終止后可出現竇性停搏、方式阻滯等緩慢心律失常，但通常僅持續數十秒，一般不需特殊處理——冠心病、嚴重支氣管哮喘、預激患者不宜選用上訴辦法無效或伴有器質性心臟病、存在心衰時，可應用胺碘酮、洋地黃類52室上性心動過速的藥物治療維拉帕米和普羅帕酮是首選（注意避免低心房顫動53心房顫動53房顫處理流程54房顫處理流程54房顫急性期發作的治療目的防止血栓栓塞事件迅速改善心臟功能緩解患者的癥狀55房顫急性期發作的治療目的防止血栓栓塞事件55寬QRS波心動過速寬QRS波心動過速：——室性心