腹膜轉運功能與臨床應用北京大學第三醫院腹膜透析中心韓慶烽-腹膜轉運功能與臨床應用北京大學第三醫院腹膜透析中心-1腹膜溶質轉運-腹膜溶質轉運-2腹膜的組織學結構腹膜間皮細胞間質毛細血管-腹膜的組織學結構腹膜-3腹膜來自腹膜的阻力構成了透析膜腹膜毛細血管表面的液體膜腹膜內皮細胞腹膜毛細血管基底膜間質間皮細胞腹膜腔表面的液體膜-腹膜來自腹膜的阻力構成了透析膜-4腹膜-腹膜-5腹膜轉運相關的障礙腹膜毛細血管腹膜轉運的主要障礙間質腹膜轉運的重要障礙–長期腹膜透析病人間質組織學結構改變間皮在腹膜轉運中的重要性？-腹膜轉運相關的障礙腹膜毛細血管-6腹膜毛細血管結構和功能對腹膜透析的影響-腹膜毛細血管結構和功能對腹膜透析的影響-7腹膜三空模型-腹膜三空模型-8三空模型Ultrapores超微空直徑4~6埃AquaporinIchannels水孔蛋白I通道僅可以通過水分子，不能通過溶質-三空模型Ultrapores超微空-9Aquaporin水孔蛋白AQP1在腹膜透析病人水轉運和超濾中發揮重要的作用-Aquaporin水孔蛋白AQP1在腹膜透析病人水轉運和10三空模型Smallpores小空豐富直徑40~60埃內皮細胞間的間隙根據濃度梯度差而轉運小分子溶質和水-三空模型Smallpores小空-11三空模型Largepores大空較少直徑100~200埃內皮細胞間的間隙

轉運大分子物質，如白蛋白-三空模型Largepores大空-12三空模型的臨床意義A對于以葡萄糖為滲透劑的腹膜透析液經小孔轉運的水分子 ?經超微孔轉運的水分子 ?水分子作為最小的分子在一定程度上可以自由通過腹膜跨越腹膜的轉運速度遠遠大于其他分子量相對較高的物質-三空模型的臨床意義A對于以葡萄糖為滲透劑的腹膜透析液-13三空模型的臨床意義B鈉篩的形成水分子經過超微孔水自由轉運在腹膜透析液中相對快速形成超濾其他物質在腹膜透析液中的濃度在一定時間內低于血液中的濃度-三空模型的臨床意義B鈉篩的形成-14腹膜對鈉的清除鈉篩作用腹膜透析液鈉離子濃度與血清鈉離子濃度相近在開始透析的前期階段水的清除大于鈉離子的清除腹膜透析中鈉離子濃度下降-腹膜對鈉的清除鈉篩作用-15腹膜轉運腹膜轉運的基本過程Diffusion彌散Convectiveultrafiltration對流和超濾Peritonealfluidabsorption腹膜液體吸收溶質的清除水分的清除-腹膜轉運腹膜轉運的基本過程-16腹膜轉運功能

彌散-腹膜轉運功能彌散-17彌散溶質彌散的決定因素溶質的分子量溶質在血液和腹膜透析液之間濃度梯度差尿素或肌酐腹膜對溶質的轉運功能腹膜透析的時間腹膜透析液劑量-彌散溶質彌散的決定因素-18傳質面積系數的概念Masstransferareacoefficient傳質面積系數(MTAC)假設濃度梯度持續最大化使，對溶質的清除能力對于特定溶質的MTAC決定因素有效的腹膜面積腹膜面積和血管分布間皮下基質厚度-傳質面積系數的概念Masstransferareaco19MTACforVariousSolutesSoluteMolecularWeight(Daltons)MTAC(mL/min)Urea6017Creatinine11310UricAcid15810Glucose18011Inulin55004-MTACforVariousSolutesSolute20彌散的特性在每次透析的起始點，濃度梯度差最大，溶質清除最快透析過程中，濃度梯度差逐漸降低，溶質清除逐漸減慢頻繁交換和保持腹膜內更多的新鮮腹膜透析液可以保持較高的濃度梯度差，產生更大的溶質轉運-彌散的特性在每次透析的起始點，濃度梯度差最大，溶質清除最快-21彌散-彌散-22彌散透析在臨床中的應用臨床中MTAC的調整增加腹膜透析液存腹劑量增大可用于彌散的腹膜體表面積和MTAC可以增加血管的因素？增大有效的腹膜體表面積和MTAC血管擴張劑？中藥？炎癥的負面作用-彌散透析在臨床中的應用臨床中MTAC的調整-23腹膜透析劑量從小分子物質清除的角度增加每次透析液劑量優于增加每日透析次數彌散特征在臨床中的應用4*2.0=8.05*1.6=8.0K-DOQI-24腹膜透析劑量彌散特征在臨床中的應用4*2.0=8.05*1.腹膜溶質轉運功能

液體清除-腹膜溶質轉運功能液體清除-25液體清除

腹膜透析的超濾或液體清除取決于腹膜透析液的滲透壓或滲透力通常腹膜透析液的滲透梯度來源于葡萄糖腹膜透析劑量腹膜透析的時間腹膜溶質轉運特性-液體清除腹膜透析的超濾或液體清除-26液體清除

-液體清除-27反射系數的概念Reflectioncoefficient反射系數某種物質存在于腹腔內并持續提高跨膜間的滲透壓或滲透力的能力反射系數接近與1.0保留在腹腔內的能力越強產生超濾的持久性越強-反射系數的概念Reflectioncoefficient28反射系數在臨床中的應用葡萄糖的反射系數較低–約為0.02分子量較低容易由腹腔內彌散至腹膜毛細血管內葡萄糖作為腹膜透析的滲透劑存在相對嚴重的問題不得已而為之！-反射系數在臨床中的應用葡萄糖的反射系數較低–約為0.029腹膜超濾系數的概念Peritonealultrafiltrationcoefficient腹膜超濾系數(KUF)膜傳輸水的能力-腹膜超濾系數的概念Peritonealultrafiltr30腹膜超濾系數的相關因素腹膜超濾系數(KUF)有效的腹膜面積腹膜固有的水傳遞能力間皮下間質的厚度腹膜毛細血管口徑的密度流體靜力學導致的標準Starling動力膠體滲透壓-腹膜超濾系數的相關因素腹膜超濾系數(KUF)-31靜水壓力梯度與液體清除靜水壓力梯度腹膜毛細血管內壓與腹腔內壓的差值影響因素與病人腹腔溶劑和耐受性相對應的腹膜透析液劑量病人的體位平臥位時腹腔內壓力低于直立狀態-靜水壓力梯度與液體清除靜水壓力梯度-32靜水壓力梯度在臨床中的應用腹膜透析劑量腹腔內壓力在平臥位下低于直立位在增加腹膜透析劑量時應首先選擇夜間透析K-DOQI-33靜水壓力梯度在臨床中的應用腹膜透析劑量K-DOQI-33膠體滲透壓與液體清除腹膜毛細血管內白蛋白的濃度保持水分存留在血管內膠體滲透壓決定毛細血管床內水的移動-膠體滲透壓與液體清除腹膜毛細血管內白蛋白的濃度-34膠體滲透壓在臨床中的應用-膠體滲透壓在臨床中的應用-35膠體滲透壓與液體清除麥考糊精Icodextrin麥考糊精大分子具有

膠體的特性并以此方式清除水分類似于白蛋白-膠體滲透壓與液體清除麥考糊精Icodextrin-36TypicalPressureGradientsAcrossthePeritonealMembraneinPeritonealDialysisPeritonealCapillaryPressureIntraperitonealPressure(2.0LSolution)PressureGradientFavoringUltrafiltrationHydrostaticpressure(mmHg)1789Colloidosmoticpressure(mmHg)21<0.1?21Osmolality(mOsm/kgH2O)305347(1.5%dextrose)486(4.25%dextrose)

Maximumcrystalloidosmoticpressuregradient(mmHg)

+24(1.5%dextrose)+105(4.25%dextrose)Netmaximumpressuregradient(mmHg)

+12(1.5%dextrose)+93(4.25%dextrose)Basedonosmolalitygradient×solutereflectionco-efficient×Van'tHoffconstant.i.e.,42×0.03×19.3=24for1.5%dextrose181×0.03×19.3=105for4.25%dextrose-TypicalPressureGradientsAcr37腹膜溶質轉運功能

液體吸收-腹膜溶質轉運功能液體吸收-38液體吸收的概念腹膜液體吸收在腹膜透析過程中持續存在液體經淋巴系統吸收至腹腔循環的過程-液體吸收的概念腹膜液體吸收-39液體吸收的測定腹膜淋巴回吸收的測定將大分子物質置入腹腔內右旋糖酐測定該物質在腹膜內缺失量和在系統循環中的呈現量-液體吸收的測定腹膜淋巴回吸收的測定-40液體吸收腹膜液體吸收率1~2mL/min250to500mL每4小時保留“Bulkflow”液體吸收的總體流量水和溶質吸收入系統循環的量對應而減少經腹膜透析對水和溶質的清除-液體吸收腹膜液體吸收率-41液體吸收在臨床中的應用臨床上出現不能解釋的超濾失敗考慮液體經淋巴系統重吸收的可能臨床測定困難降低淋巴吸收率較小的腹膜透析液容量較短的保留時間相關-液體吸收在臨床中的應用臨床上出現不能解釋的超濾失敗-42腹膜溶質轉運功能

對流-腹膜溶質轉運功能對流-43對流與篩選系數的概念

對流在超濾過程中，溶質溶解于超濾液中，因超濾液的清除而清除Sievingcoefficient篩分系數與水轉運相關的溶質跨膜運動的分數-對流與篩選系數的概念對流-44對流在臨床中的應用葡萄糖腹膜透析所導致的超濾及對流篩分系數約為0.6絕大多數小分子物質可通過對流而清除尿素鈉離子-對流在臨床中的應用葡萄糖腹膜透析所導致的超濾及對流-45對流在臨床中的應用在純超濾液中溶質的濃度約為血清濃度的60%對流是溶質清除的重要方式提供約10%至20%的總溶質的清除-對流在臨床中的應用在純超濾液中溶質的濃度約為血清濃度的60%46對流與鈉的清除鈉篩作用腹膜透析液鈉離子濃度與血清鈉離子濃度相近對流作用與腹膜透析時間相關與腹膜透析轉運類型相關-對流與鈉的清除鈉篩作用-47對流與鈣的清除腹膜透析液的鈣離子PD-2-1.75mmol/LPD-4-

1.25mmol/L腹膜透析病人鈣平衡的決定因素透析液鈣離子水平血清鈣離子水平超濾量-對流與鈣的清除腹膜透析液的鈣離子-48鈣的清除引流液鈣離子總量

鈣平衡PD-4

鈣平衡PD-2透析液引流量=2L血清Ca1.25mmol/L2.5mmol不變增加血清Ca1.40mmol/L2.8mmol減少增加透析液引流量=2.5L血清Ca1.25mmol/L3.1mmol減少增加血清Ca1.40mmol/L3.5mmol減少中性-鈣的清除引流液鈣離子總量鈣平衡鈣平衡透析液引流量=2L49溶質的清除-溶質的清除-50腹膜轉運相關的障礙腹膜毛細血管腹膜轉運的主要障礙間質腹膜轉運的重要障礙–長期腹膜透析病人間質組織學結構改變間皮在腹膜轉運中的重要性？-腹膜轉運相關的障礙腹膜毛細血管-51腹膜間皮結構和功能對腹膜透析的長期影響-腹膜間皮結構和功能對腹膜透析的長期影響-52腹膜組織學表現隨時間的變化間皮的喪失漿膜下間質的增厚毛細血管后微靜脈的玻璃樣變和閉塞腹膜新生血管-腹膜組織學表現隨時間的變化間皮的喪失-53長期腹膜透析對腹膜結構和功能的影響腹膜透析過程所導致的腹膜損傷增加腹膜血管的面積損傷腹膜血管與腹膜間質特別值得關注的問題腹膜組織學變化與腹膜功能變化之間的相關性？-長期腹膜透析對腹膜結構和功能的影響腹膜透析過程所導致的腹膜損54CA125的動態水平的檢測動態檢測腹膜透析液癌胚抗原125（CA125）水平間接反映腹膜間皮細胞的數量和轉化情況隨著透析治療時間的延長，腹膜間皮細胞的數量會逐漸減少與小分子溶質轉運能力相關間皮細胞生成血管活性物質-CA125的動態水平的檢測動態檢測腹膜透析液癌胚抗原125（55腹膜平衡試驗腹膜平衡試驗(PET)Twardowski1987ZbylutJ.Twardowski,MD,PhD-腹膜平衡試驗腹膜平衡試驗(PET)ZbylutJ.Tw56腹膜轉運功能的檢測PET腹膜平衡試驗SPA標準滲透性分析PDC個體透析能力試驗-腹膜轉運功能的檢測PET腹膜平衡試驗-57腹膜溶質轉運功能隨時間的變化四種基礎腹膜溶質轉運功能病人的腹膜溶質轉運功能隨時間的變化JAmSocNephrol1994;4:1466–1474-腹膜溶質轉運功能隨時間的變化四種基礎腹膜溶質轉運功能病人的腹58腹膜溶質轉運功能隨時間的變化四種基礎腹膜溶質轉運功能病人的腹膜溶質轉運功能隨時間的變化JAmSocNephrol1994;4:1466–1474-腹膜溶質轉運功能隨時間的變化四種基礎腹膜溶質轉運功能病人的腹59腹膜溶質轉運功能隨時間的變化腹膜溶質轉運功能隨腹膜透析進程的變化目前的研究并有完全一致的結論較為普遍的意見認為隨診腹膜透析的進程，腹膜溶質轉運功能趨于升高-腹膜溶質轉運功能隨時間的變化腹膜溶質轉運功能隨腹膜透析進程的60腹膜轉運特性變化的影響因素-腹膜轉運特性變化的影響因素-61葡萄糖暴露與腹膜溶質轉運功能變化葡萄糖腹膜透析液導致腹膜損傷的物質葡萄糖降解產物血管內皮細胞生長因子氧化應激過程-葡萄糖暴露與腹膜溶質轉運功能變化葡萄糖腹膜透析液-62葡萄糖暴露與腹膜溶質轉運功能變化腹膜長期暴露在非生物相容性的腹膜透析液中導致腹膜組織學結構的變化導致腹膜溶質轉運功能的升高導致超濾衰減的發生在臨床中應避免不必要的葡萄糖暴露-葡萄糖暴露與腹膜溶質轉運功能變化腹膜長期暴露在非生物相容性的63腹膜炎與腹膜溶質轉運功能的關系長期多次發生的腹膜炎可能造成腹膜有效面積的增加腹膜通透性增加后者的作用更為顯著單一一次腹膜炎但可能導致腹膜超濾功能長期損壞-腹膜炎與腹膜溶質轉運功能的關系長期多次發生的腹膜炎可能造成-64合并癥與腹膜功能的變化對于腹膜功能不佳病人包括老年病人、存在大量合并癥病人，特別是較早發生殘余腎功能減退病人往往需要使用更多的高滲腹膜透析液。是導致腹膜溶質轉運功能發生變化的重要原因-合并癥與腹膜功能的變化對于腹膜功能不佳病人-65腹膜透析液引流不利的原因腹膜透析管引流障礙或殘余腹膜透析液量增加皮下滲漏超濾