農村宅基地和集體建設用地

使用權確權登記發證一、工作任務（一）結合城鎮、村莊地籍調查工作，對經依法審批、權屬合法和符合相關規定但尚未登記的宅基地和集體建設用地使用權，開展初始登記；核查整理已有土地登記資料，完善登記成果。（二）編制和轉換宅基地和集體建設用地宗地統一代碼。（三）建立和完善城鎮村莊地籍數據庫及管理信息系統。二、工作依據（1）《福建省土地登記條例》（2）《土地登記辦法》（國土資源部令第40號）（3）《確定土地所有權和使用權若干規定》（原國家土地管理局[1995]國土[籍]字第26號）（4）《城鎮地籍調查規程》（原國家土地管理局TD1001-93）（5）《第二次全國土地調查技術規程》（國土資源部TD/T1014－2007）（6）《土地利用現狀分類》（GB/T21010－2007）（7）《城鎮地籍數據庫標準》（TD/T1015-2007）（8）《宗地代碼編制規則（試行）》（國土資廳發〔2011〕57號）（9）《國土資源部、財政部、農業部關于加快推進農村集體土地確權登記發證工作的通知》（國土資發〔2011〕60號）（10）《國土資源部、中央農村工作領導小組辦公室、財政部、農業部關于農村集體土地確權登記發證的若干意見》（國土資發〔2011〕178號（11）《福建省城鎮村莊地籍調查工作方案》（閩國土調查辦[2007]10號）（12）《福建省村莊地籍調查試點工作方案》（閩國土資綜〔2011〕193號）（13）《福建省加快推進農村集體土地確權登記發證工作領導小組辦公室關于進一步加快農村宅基地和集體建設用地使用權確權登記發證工作的通知》（閩國土資綜〔2012〕56號）三、工作內容（一）收集整理資料1、對未登記的宅基地和集體建設用地，收集確權登記依據的文件資料，包括：人民政府或者有關行政主管部門的批準文件、處理決定；市、縣（區）人民政府國土資源行政主管部門的調解書；人民法院生效的判決、裁定或者調解書；當事人之間依法達成的協議；履行指界程序形成的地籍調查表、土地權屬界線協議書等地籍調查成果。2、對已登記的宅基地和集體建設用地，收集整理土地登記檔案資料，發現資料缺失、不規范或登記錯誤的，盡快補正完善。核查無誤后，對土地登記檔案和土地登記簿進行掃描，導入數據庫。3、收集近幾年新農村建設、村鎮規劃等大比例尺數字化地形圖以及現勢性強、分辨率高的正射影像圖等圖件資料。（二）制作調查底圖1、已有大比例尺地形圖測量成果的，各市、縣（區）國土資源管理部門應對其精度和現勢性進行全面檢核，滿足地籍調查要求的，可作為權屬調查工作底圖。（1）大比例尺地形圖主要為：2008年以前，各市、縣（區）自行組織測繪的1：500或1：1000地形圖；2008-2011年，用于新農村建設的1：1000地形圖；2011年，用于村鎮規劃編制的1：1000地形圖。（2）已有大比例尺地形圖精度檢核要求：地物點點位中誤差、地物點間距允許誤差超限的個數均未超過檢核數量的5％。（3）實地發生較大變化的，應按相關要求重新開展測量；實地變化較小的，應對少量新增地物、變化地物進行修測、補測。2、沒有大比例尺地形圖的，原則上應采用解析法開展1:500或1:1000比例尺地形圖測量，地物點點位中誤差±7.5cm，地物點間距允許誤差±15cm。3、采用圖解法開展1:500或1:1000比例尺地形圖測量的，鄰近地物點間距中誤差不得大于圖上0.4mm，地物點點位中誤差不得大于圖上0.5mm。4、目前沒有條件開展大比例尺地形圖測量的，可以現勢性強的小比例尺地形圖或現勢性強、分辨率高的正射影像圖作為權屬調查工作底圖。（三）發布通告按照土地總登記模式，宅基地使用權、集體建設用地使用權確權登記應與農村集體土地所有權確權登記一并由市、縣（區）人民政府發布通告。市、縣（區）人民政府未發布通告的，可采用會議等形式，對農村集體土地確權發證工作進行統一部署。通告的主要內容包括：1、土地登記區的劃分：各國土資源管理部門辦理登記的區域范圍；2、土地登記受理時限：從通告發布之日起至2012年12月31日止；3、土地登記收件地點：國土資源管理部門工作人員在規定時間內到村委會集中收件、國土資源管理部門日常土地登記收件；4、土地登記申請人應當提交的相關材料：土地登記申請書、申請人身份證明材料、土地權屬來源證明、農村村民占地建住宅時間證明材料等；5、需要通告的其他事項。（四）接受申請

對未登記宗地及已登記但需補正完善的宗地，土地權利人均可按照通告要求向國土資源管理部門提出初始登記或變更登記申請。（五）開展初始登記1、宅基地使用權初始登記初審要求（1）經依法審批、權屬合法的宅基地使用權①有以下權屬來源證明材料之一的：a.有批準權的人民政府：批準用地文件；b.縣級以上人民政府：生效的土地權屬爭議處理決定（即在法定期限內相關權利人未提起行政訴訟或申請行政復議的）；c.人民法院、仲裁機構：生效的判決、裁定等法律文書；②經有權機關批準，非本農民集體的農民因地質災害防治、新農村建設、移民安置等異地建房的。③已擁有一處宅基地的本農民集體成員、非本農民集體成員的農村居民或城鎮居民，因繼承房屋取得農村宅基地的，憑變更后的房屋所有權證辦理宅基地使用權登記，并在土地登記簿、集體土地使用證記事欄注記“該權利人為本農民集體原成員住宅的合法繼承人”。④農村村民轉為非農業戶口居民（含華僑），原在農村合法取得的宅基地，地上房屋產權沒有變化的，經村委會出具證明并張榜公告30天無異議的，可依法辦理土地登記，并在土地登記簿、集體土地使用證記事欄注記“該權利人為非本農民集體成員”。（2）未經依法審批的宅基地使用權①按照以下方式之一確認農村村民建房占用宅基地的時間：a.采取村民申報——村委會核實并張榜公告30天——鄉（鎮）人民政府審核蓋章；b.有遙感影像等資料證明占用宅基地時間的，由市、縣（區）國土資源部門出具審核意見；②1982年2月13日《村鎮建房用地管理條例》實施前，農村村民建房占用的宅基地，在《村鎮建房用地管理條例》實施后至今未擴大用地面積，符合現行土地利用總體規劃、村鎮規劃的，由村委會出具宅基地使用情況和現狀的證明并張榜公告30天無異議，經鄉（鎮）人民政府審核，報縣級人民政府審定后，可以按實際使用面積確權登記。③1982年2月13日《村鎮建房用地管理條例》實施起至1986年12月31日，農村村民超過批準面積的宅基地，符合現行土地利用總體規劃、村鎮規劃且當時已按國家和地方有關規定作出處理的，可以按實際使用面積確權登記。④1987年1月1日《土地管理法》實施后，超過批準面積的農村村民宅基地，按照實際批準面積確權登記，并在土地登記簿、集體土地使用證記事欄內注明超占面積，待以后分戶建房或現有房屋拆遷、改建、翻建、政府依法實施規劃重新建設時，按有關規定作出處理，并按照省規定的面積標準予以確權登記。（3）有下列情形之一的，不予登記：①除繼承外，農村村民一戶申請第二宗宅基地使用權登記的；②城鎮居民在農村購買住宅或違法建造住宅的；③將原住宅出售、出租、贈與或改作生產經營用途，申請其他宅基地使用權登記的。④其他不予登記的情形。2、集體建設用地使用權初始登記初審要求（1）1982年2月13日《村鎮建房用地管理條例》實施前，已由申請人使用的集體建設用地，符合現行土地利用總體規劃與村鎮規劃及有關用地政策的，應當由村委會出具土地使用情況和現狀的證明并張榜公告30天無異議，經鄉（鎮）人民政府審核，報縣級人民政府審定后，可以按實際使用面積確權登記。（2）1982年2月13日《村鎮建房用地管理條例》實施后，申請人使用的集體建設用地，應按以下要求辦理登記：①依法使用本集體土地進行建設的，應當提交有批準權的人民政府或政府部門的批準用地文件；②集體土地所有權人依法以集體建設用地使用權入股、聯營等形式興辦企業的，應當提交有批準權的人民政府的批準文件和相關合同；③1982年2月13日《村鎮建房用地管理條例》實施起至1986年12月31日，申請人超過批準面積的集體建設用地，符合現行土地利用總體規劃、村鎮規劃且當時已按國家和地方有關規定作出處理的，可以按實際使用面積確權登記。（3）集體建設用地使用權登記用途應按《土地利用現狀分類》（GB/T21010－2007）填寫至二級類。（4）有下列情形之一的，不予登記：①以興辦“鄉鎮企業”、“鄉（鎮）村公共設施和公益事業建設”為名，非法占用（租用）農民集體所有土地進行非農業建設的；②“以租代征”非法使用農民集體所有土地進行非農業項目建設的；③其他不予登記的情形；3、公告

本次宅基地和集體建設用地確權登記發證按照土地總登記模式，對于土地登記申請經初步審查符合登記條件的，由國土資源管理部門組織公告。公告的主要內容包括：（1）土地權利人的姓名或者名稱、地址；（2）準予登記的土地坐落、面積、用途、權屬性質、使用權類型和使用期限；（3）土地權利人及其他利害關系人提出異議的期限、方式和受理機構；（4）需要公告的其他事項。公告期限為30天。公告期間，當事人對土地登記審查結果提出異議的，國土資源管理部門應當對異議內容進行審查，并按下列規定處理：(1)異議成立的，予以暫緩登記；(2)異議不能成立的，書面駁回異議申請。公告期滿，當事人對土地登記審核結果未提出異議或提出異議不成立的，由國土資源管理部門報人民政府批準后予以注冊登記，頒發集體土地使用證。4、注冊登記經縣級以上人民政府批準，由國土資源管理部門填寫土地登記簿、土地歸戶卡，頒發集體土地使用證。（六）土地登記審批表、土地登記簿、集體土地使用證填寫要求1、土地登記審批表中國土資源行政主管部門初審意見欄應表述清楚的主要內容：申請人占用宅基地或集體建設用地建設的時間、占地面積、土地權屬來源情況、村委會公告情況（包括公告地點、公告日期、公告期間是否異議）、鄉（鎮）人民政府審核情況、縣級人民政府審定情況等需要說明的相關內容。2、土地登記簿、集體土地使用證中記事欄應注明：該權利人為本農民集體原成員住宅的合法繼承人、該權利人為非本農民集體成員、超占面積等需要備注的相關內容。（七）更新和完善已有登記成果1、核實已登記宗地的登記成果結合城鎮、村莊地籍調查及地籍數據庫建設，按照省土地調查辦《關于進一步做好城鎮地籍調查工作有關問題的通知》（閩國土調查辦〔2008〕36號）要求，對已登記農村宅基地和集體建設用地開展核實。各縣（市、區）要選擇2-3個行政村作為試點，逐宗開展實地核實，對宗地權屬狀況、界址及面積發生變化的，依法予以變更登記或更正登記。在總結經驗的基礎上，全面鋪開調查核實，力爭在較短的時限內，完成轄區農村宅基地和集體建設用地使用權登記成果的更新。（1）權屬核實內容應包括：土地權利人姓名或名稱、宗地位置、宗地界址和界線、地類、宗地面積和地上建筑物情況等。（2）內業展繪上圖應根據已有宗地圖和地籍調查表中的界址說明，對照工作底圖上的相關位置，特別是圍墻、明顯建筑物的拐點等界標物綜合判定后將宗地界線展繪上圖。展繪中如出現已登記宗地界線與展繪底圖上對應的相關位置發生變化，應進行外業復核并認真分析原因，核實結果必須在核實表中如實記錄。（3）實地核實應進行界址點位置、界址線邊長、宗地現狀以及宗地其他屬性的核實。對土地登記后各類變化情況要進行詳細記錄，界址點和界址線發生變化的，要附以示意圖說明。（4）權屬核實過程中發現本次調查測繪界線邊長與原土地登記不符的，邊長較差15厘米以下的，保持原邊長數據不變；邊長較差超過15厘米的，應查明原因后對原邊長數據進行糾正。（5）權屬核實表由設區市自行設計，其主要內容應包括：土地權利人名稱、宗地號、宗地面積、核實情況（權屬、界址、面積、地類等有否變化）、處理情況、備注等。2、變更或更正登記（1）經依法審批取得集體建設用地的鄉鎮企業，因破產、兼并、改制等致使土地使用權依法發生轉移的，應通知當事人及時辦理變更登記。（2）經權屬核實，市、縣（區）國土資源管理部門發現已登記宗地土地登記簿記載的事項確有錯誤的，可按照《土地登記辦法》第五十八條規定進行更正登記。（八）宗地統一代碼編制與轉換

按照國土資源部《宗地代碼編制規則（試行）》要求，采取“雙碼運行”的方式，即：新登記宗地編制新碼；已登記宗地編制新舊代碼轉換對照表，保留原編碼。（具體內容詳見其他授課教材）（九）編繪地籍圖1、在已有大比例尺數字化地形圖的基礎上編繪地籍圖，應將原圖的坐標系統和高程基準進行坐標轉換，統一采用西安80坐標系，高程基準應與農村土地調查的一致。2、采用解析法開展地籍測量的，應按照城鎮地籍調查相關要求編繪地籍圖，精度要求為：界址點點位中誤差±7.5cm，界址點間距、界址點與鄰近地物點關系距離允許誤差±15cm。3、采用圖解法開展地籍測量的，可根據調查結果編繪地籍草圖，精度要求為：相鄰界址點間距、界址點與鄰近地物點關系距離的中誤差不得大于圖上0.3mm，鄰近地物點間距中誤差不得大于圖上0.4mm，地物點點位中誤差不得大于圖上0.5mm。4、目前沒有條件開展地籍測量的，應在小比例尺地形圖或現勢性強、分辨率高的正射影像圖上按村莊現狀繪制宗地相對位置，作為地籍示意圖。地籍示意圖可根據需要適當放大比例尺，不作精度要求。（十）地籍數據庫建設1、建立和完善城鎮地籍數據庫及管理信息系統；參照國土資源部《城鎮地籍數據庫標準》，建立村莊地籍數據庫及管理信息系統。2、城鎮地籍數據庫與村莊地籍數據庫應分別建立，待今后條件成熟時再將兩個數據庫合并。3、采用解析法開展地籍測量的，應按照相關要求開展農村宅基地和集體建設用地使用權確權登記發證工作，并參照《城鎮地籍數據庫標準》建立村莊地籍數據庫及管理信息系統。沒用采用解析法開展地籍測量的，可暫不建立村莊地籍數據庫，待今后開展村莊地籍調查時，再參照《城鎮地籍數據庫標準》建立村莊地籍數據庫，逐步擴大村莊地籍管理信息系統的應用范圍。4、各地應以城鎮、村莊地籍數據庫為基礎，在地籍數據庫管理信息系統上開展城鎮日常土地登記與變更登記，同時根據登記資料及時對地籍數據庫進行更新。四、成果資料與歸檔農村宅基地和集體建設用地使用權確權登記發證主要成果資料如下：1、農村宅基地和集體建設用地使用權確權登記發證工作方案；2、地籍調查技術設計書、檢查驗收報告、技術報告、工作報告；城鎮、村莊地籍數據庫及管理信息系統建設報告；3、地籍平面控制測量的控制點網、記錄手簿、平差計算資料、控制點成果表及點之記；4、地籍圖（地籍草圖、地籍示意圖）、宗地圖；5、地籍調查表、權屬核實表、解析界址點成果表、面積計算表、新舊宗地編碼對照表；6、土地利用現狀數據匯總表；7、城鎮、村莊地籍數據庫及管理信息系統；8、土地登記申請表、土地登記審批表、土地登記簿、土地歸戶卡等土地登記檔案資料；9、其他應歸檔的資料。MagneticResonanceImaging磁共振成像發生事件作者或公司磁共振發展史1946發現磁共振現象BlochPurcell1971發現腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現人體磁共振成像的條件:人體內氫原子核是人體內最多的物質。最易受外加磁場的影響而發生磁共振現象(沒有核輻射)有一個穩定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現象信號接收裝置：各種線圈計算機系統：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內的H核子可看作是自旋狀態下的小星球。自然狀態下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發生規律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數正向排列（低能態）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態1H→低能態1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態1H高能態1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數百至數千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數十至數千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節、磁共振檢查技術檢查技術產生圖像的序列名產生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數：層厚、層距、層數、矩陣等序列常規序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關節運動分析是一種成像技術而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結構目前只用于T1加權像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權像水抑制反轉恢復（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉恢復（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設備一、信號的產生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導型（resistivemagnet）超導型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數模轉換、計算機，等等；MRI技術的優勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術MRI技術的禁忌證和限度1.禁忌證

體內彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關節、支架等危重病人的生命監護系統、維持系統不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內壁及各種導線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發等應事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應癥顱內良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結核等脫髓鞘性或變性類疾病多發性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內、髓外硬膜內、硬膜外），椎骨腫瘤（轉移性、原發性）2.炎癥性疾病脊椎結核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾病（如MS），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應證呼吸系統對縱隔及肺門區病變顯示良好，對肺部結構顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關系其他較CT無明顯優越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優勢，應用不廣腹部MRI適應證主要用于部分實質性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關節MRI適應證X線及CT的后續檢查手段－－鈣質顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨病（早期骨缺血性壞死，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結構復雜關節的損傷（膝、髖關節）3.形狀復雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應用抗菌藥物預防手術部位感染概述外科手術部位感染的2/3發生在切口醫療費用的增加病人滿意度下降導致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫生面臨的重大問題，處理不當，將產生嚴重后果外科手術部位感染占院內感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內感染第3位嚴重手術部位的感染——病人的災難，醫生的夢魘

預防手術部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術部位感染的40%–60%可以預防圍手術期使用抗菌藥物的目的外科醫生的困惑★圍手術期應用抗生素是預防什么感染？★哪些情況需要抗生素預防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發生在切口或手術深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標準——切口淺部感染

指術后30天內發生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫師將切口開放者（如培養陰性則不算感染）

4．由外科醫師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術部位感染二、SSI診斷標準——切口深部感染

指術后30天內（如有人工植入物則為術后1年內）發生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經手術或病理組織學或影像學診斷，發現切口深部有膿腫

4.外科醫師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染

二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

指術后30天內（如有人工植入物★則術后1年內）、發生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養有致病菌

3.經手術或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節等二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

不同種類手術部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發生率美國1986年～1996年593344例手術中，發生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫院報告在74734例手術中，發生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發生率SSI與部位：非腹部手術為2%～5%腹部手術可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術類別手術數SSI數感染率(%)小腸手術6466610.2大腸手術7116919.7子宮切除術71271722.4肝、膽管、胰手術1201512.5膽囊切除術8222.4不同種類手術的SSI發生率：三、SSI的發生率手術類別SSI數SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術6652.335.412.3大腸手術69158.426.315.3子宮切除術17278.813.57.6骨折開放復位12379.712.28.1不同種類手術的SSI類別：三、SSI的發生率延遲愈合疝內臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導致:延遲愈合疝內臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關，其中90%是器官/腔隙嚴重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導致SSI的危險因素（2）術前因素：術前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術野衛生狀況差（術前未很好沐浴）對有指征者未用抗生素預防五、導致SSI的危險因素（3）手術因素：手術時間長、術中發生明顯污染置入人工材料、組織創傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當器械敷料滅菌不徹底等手術特定時間是指在大量同種手術中處于第75百分位的手術持續時間其因手術種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導致SSI的危險因素（4）SSI危險指數（美國國家醫院感染監測系統制定）：病人術前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術切口手術持續時間超過該類手術的特定時間（T）

（或一般手術＞2h)六、預防SSI干預方法根據指南使用預防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術前住院時間維持手術患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預防/治療預防

在污染細菌接觸宿主手術部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術部位后給藥

防患于未然六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用97預防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術：防止可能的外源污染可染手術：減少粘膜定植細菌的數量污染手術：清除已經污染宿主的細菌六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用98需植入假體，心臟手術、神外手術、血管外科手術等六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風險六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素顯示有效的手術有：婦產科手術胃腸道手術(包括闌尾炎)口咽部手術腹部和肢體血管手術心臟手術骨科假體植入術開顱手術某些“清潔”手術六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發生率最低，且不建議在切皮前30min內給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學特性手術中污染發生的可能時間病人的循環動力學狀態止血帶的使用剖宮產細菌在手術傷口接種后的生長動力學

手術過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數logCFU/ml六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用104術后給藥，細菌在手術傷口接種的生長動力學無改變

手術過程抗生素血腫血漿六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用Antibioticsinclot

手術過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術前給藥，可以有效抑制細菌在手術傷口的生長六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用106ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不同給藥時間，手術傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術期（切皮后3h內）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用結論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導開始時給藥，預防SSI效果好108六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥！！！抗菌素應在切皮前45～75min給藥六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用抗生素的選擇原則：各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

手術最可能的病原菌預防用藥選擇膽道手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結、直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環丙沙星婦產科手術革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應用）注:各種手術切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用單次給藥還是多次給藥？沒有證據顯示多次給藥比單次給藥好傷口關閉后給藥沒有益處多數指南建議24小時內停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術時間延長或術中出血量較大時可重復給藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數小時從十數小時到數十小時六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用用藥時機不同，用藥期限也應不同短時間預防性應用抗生素的優點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用減少毒副作用不易產生耐藥菌株不易引起微生態紊亂減輕病人負擔可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量藥品消耗增加抗菌素相關并發癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用延長抗菌素使用的缺點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用應靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術超過３４h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術，術前用抗菌藥物準備腸道局部抗生素沖洗創腔或傷口無確切預防效果，不予提倡不應將日常全身性應用的抗生素應用于傷口局部（誘發高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應用可能有一定益處六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不提倡局部預防應用抗生素：時機不當時間太長選藥不當，缺乏針對性六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內投藥按最新臨床指南選藥術后24小時內停藥擇期手術后一般無須繼續使用抗生素大量對比研究證明，手術后繼續用藥數次或數天并不能降低手術后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數次小結預防SSI干預方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術前即刻備皮可有效減少SSI的發生手術部位脫毛方法與切口感染率的關系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術前24小時前 ＞20%

術前24小時內 7.1%

術前即刻 3.1%方法/時間 術前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發生事件作者或公司磁共振發展史1946發現磁共振現象BlochPurcell1971發現腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現人體磁共振成像的條件:人體內氫原子核是人體內最多的物質。最易受外加磁場的影響而發生磁共振現象(沒有核輻射)有一個穩定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現象信號接收裝置：各種線圈計算機系統：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內的H核子可看作是自旋狀態下的小星球。自然狀態下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發生規律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數正向排列（低能態）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態1H→低能態1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態1H高能態1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數百至數千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數十至數千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節、磁共振檢查技術檢查技術產生圖像的序列名產生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數：層厚、層距、層數、矩陣等序列常規序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散