順爾寧病例分享患者病史患者女性27歲未婚貌美既往體健主訴：反復(fù)咳嗽4月咳嗽以晨起及晚間明顯。咳嗽時無明顯咳痰，無明顯流涕鼻塞等癥狀。無發(fā)熱訴在當(dāng)?shù)卦\所服用阿斯美后稍好轉(zhuǎn)，但仍有發(fā)作。曾用過阿奇霉素效果不佳。查體：無明顯陽性體征。診斷思路1：上氣道？病史：無感冒等誘因癥狀：無咽部癥狀，無鼻部癥狀查體咽部視診：無明顯扁桃體腫大，無扁桃體膿點，咽后壁無明顯粘液膿涕，下鼻甲無蒼白水腫、下鼻道無明顯分泌物等。基本除外：上氣道咳嗽綜合癥（鼻后滴漏綜合癥）、扁桃體炎、慢性咽炎鼻咽等可能。診斷思路2：下氣道感染性病變？胸部CT：左上肺胸膜下2mm小結(jié)節(jié)。血常規(guī)：正常。基本除外：肺結(jié)核、肺部感染。除外：氣管軟化肺炎性結(jié)節(jié)？支氣管炎？診斷思路3：胃食管反流病？無燒心反酸噯氣病史平臥前傾位無明顯加重基本除外診斷思路3：百日咳？既往預(yù)防接種史不詳理論上1978中國政府開始6種疫苗（卡介苗、百日咳、白喉、破傷風(fēng)(DTP)、脊髓灰質(zhì)炎、麻疹）接種但1980-2000(22-12歲):由于遷移和松散管理許多人沒有接受疫苗。27歲獨生子女應(yīng)該種過！且患者用過阿奇霉素?zé)o效，不像百日咳。診斷思路4：習(xí)慣性咳嗽綜合征特點：入睡后就完全消失反復(fù)性刺耳的犬吠聲咳嗽，每分鐘數(shù)次，可持續(xù)數(shù)小時患者答不知道是否有睡眠時咳嗽不承認(rèn)也不否認(rèn)沒老公、男友、女友一起睡咋辦？診斷思路5：囊性纖維化汗液氯化物實驗醫(yī)院沒得做但患者為亞洲人黃種人，攜帶有這種缺陷基因的概率僅是1/90。純合子的概率太低。且患者無咳痰，無呼吸困難，已成年等。故可能性不大。診斷思路6：氣道高反應(yīng)性？肺功能：FEV1預(yù)計值=89.8%FEV1/FVC=91.62激發(fā)試驗：陽性咳嗽變異性哮喘？缺陷：未作痰嗜酸粒細(xì)胞監(jiān)測Slide10CVA在我國慢性咳嗽中約占1/3Slide101.練睿,等.咳嗽變異性哮喘的診治進(jìn)展.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):218-20.2.WeiW,etal.Comparisonofcausedistributionbetweenelderlyandnon-elderlypatientswithchroniccough.Respiration.2009;77:259-64.3.劉國梁,等.“不明原因"慢性咳嗽的病因構(gòu)成和臨床特征分析.中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(6):422-5.咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma，CVA）是以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型的哮喘1CVA是慢性咳嗽的主要病因之一，在我國慢性咳嗽患者中約占1/3?數(shù)據(jù)來源于一項2005-2009年衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院針對門診或住院103例不明原因慢性咳嗽患者的調(diào)查研究，目的是進(jìn)一步明確慢性咳嗽病因構(gòu)成及臨床特征，為經(jīng)驗性診治慢性咳嗽提供依據(jù)。研究遵循我國的慢性咳嗽病因診斷流程，在詢問病史和查體的基礎(chǔ)上，進(jìn)行常規(guī)肺通氣功能測定和支氣管激發(fā)試驗、誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查、X線或CT等檢查，根據(jù)榆查結(jié)果和治療后反應(yīng)，最后確立病因診斷。慢性咳嗽患者中CVA比例2*3?<60歲41.5%≥60歲34.6%(P=0.37)Slide11國內(nèi)外咳嗽指南對CVA的診斷標(biāo)準(zhǔn)基本一致我國咳嗽的診斷與治療指南(2009版)，CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)為2：①慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽；②支氣管激發(fā)試驗陽性，或呼氣峰流速日間變異率＞20%，或支氣管舒張試驗陽性；③支氣管舒張劑治療有效。2006美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)咳嗽指南中指出1：對懷疑CVA的患者，可應(yīng)用乙酰甲膽堿吸入激發(fā)(MIC)試驗；只有經(jīng)特異的抗哮喘治療咳嗽緩解才可確診；激素治療有效者不能排除變異性咳嗽或嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎；若無法確診可行經(jīng)驗性治療。1.DicpinigaitisPV.Chroniccoughduetoasthma:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest.2006;129:75S-79S.2.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版).中華結(jié)核和呼吸雜志,2009;32:407-13.我國咳嗽指南1和ACCP咳嗽指南2，均強調(diào)了支氣管激發(fā)試驗是診斷CVA的關(guān)鍵指標(biāo)2006美國2009中國Slide12加強認(rèn)識，幫助正確鑒別CVACVAUACS/PNDSEBGERCAC慢性咳嗽特點刺激性干咳，較劇烈夜間咳嗽為主咳嗽、咳痰，伴鼻塞、鼻腔分泌物增加等刺激性干咳或伴少量白黏痰白天或夜間咳嗽干咳或咳少量白黏痰白天咳嗽為主刺激性干咳，多陣發(fā)性白天或夜間咳嗽伴隨癥狀鼻、鼻竇、咽、喉部等不適燒心、反酸、噯氣等咽喉發(fā)癢咳嗽的誘發(fā)或加重因素感冒、冷空氣、灰塵、油煙等與鼻部、咽喉部疾病相關(guān)油煙、灰塵、異味或冷空氣進(jìn)食酸性、油膩食物油煙、灰塵、冷空氣、講話等氣道高反應(yīng)性(+)(-)(-)相關(guān)輔助檢查及診斷依據(jù)肺功能檢查：支氣管激發(fā)試驗(+)呼氣峰流速日間變異率>20%支氣管舒張試驗(+)局部影像學(xué)檢查變應(yīng)原檢查痰細(xì)胞學(xué)檢查：嗜酸粒細(xì)胞比例≥2.5%X線胸片(-)肺通氣功能(-)24h食管PH值監(jiān)測：Demeester積分≥12.70，和(或)SAP≥75%食管阻抗檢測或膽汁反流監(jiān)測肺通氣功能(-)具有下列指征之一：有過敏性疾病史或過敏物質(zhì)接觸史變應(yīng)原皮試(+)血清總IgE或特異性IgE增高咳嗽敏感性檢查增高其他診斷依據(jù)支氣管舒張劑治療有效針對基礎(chǔ)疾病治療能有效緩解咳嗽排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失CVA與其他常見慢性咳嗽病因的鑒別診斷1.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版).中華結(jié)核和呼吸雜志,2009;32:407-13.UACS/PNDS=上氣道咳嗽綜合征/鼻后滴流綜合征，EB=嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎，GERC=胃食管反流性咳嗽，AC=變應(yīng)性咳嗽Slide13各國指南均推薦LTRA作為CVA單獨或聯(lián)合治療之選2006美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)咳嗽指南1：推薦初始治療應(yīng)給予標(biāo)準(zhǔn)平喘方案；LTRA治療CVA療效明顯，經(jīng)LRTA治療可更為有效地調(diào)節(jié)氣道上皮咳嗽感受器的炎癥環(huán)境；對于ICS與支氣管舒張劑療效不佳的難治性患者，排除患者依從性不佳或其它原因后，建議在使用全身激素前先考慮加用LTRA。2006美國2006英國2006英國咳嗽指南3：已有報道證實LTRA用于治療CVA可緩解咳嗽推薦在第3階段，證據(jù)支持應(yīng)用LTRA的方案1.DicpinigaitisPV.Chroniccoughduetoasthma:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest.2006;129:75S-79S.2.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案).中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31:177-185.3.MoriceAH,etal.Recommendationsforthemanagementofcoughinadults.Thorax.2006;61(suppl1):i1-24.2008中國我國2008年支氣管哮喘防治指南2：常用控制藥物包括LTRA；除ICS外，LTRA是唯一可單獨應(yīng)用的長期控制藥，可作為輕度哮喘的替代治療和中重度哮喘的聯(lián)合治療用藥患者處理給予順爾寧片10mgqn2天后癥狀明顯緩解。1周后自行停用癥狀再發(fā)囑再次服用后好轉(zhuǎn)。白三烯的合成白三烯合成以花生四烯酸(C20H32O2)為原料，在脂氧合酶（5-lipoxygenase）作用下，生成氫過氧化二十四烯酸（5-HPETE），后者在脫水酶作用下生成白三烯（LTA4）。LTA4在酶促作用下轉(zhuǎn)變成具有重要生物活性的化合物，如LTB4、LTC4、LTD4、及LTE4等。白三烯的合成p=NSbetweengroupsAdaptedfromO’ShaughnessyKMetalAmRevRespir

Dis1993;147:1472-1476.

18.7201612840尿LTE4

excretion(ng/mmol

肌氨酸酐)18.4安慰劑丙酸氟替卡松糖皮質(zhì)激素?zé)o法阻斷哮喘患者體內(nèi)白三烯很奇怪？理論上應(yīng)該可行的抑制對糖皮質(zhì)激素敏感的介質(zhì)阻斷半胱氨酰

白三烯的作用吸入糖皮質(zhì)激素孟魯司特本片由人工繪制.5.Peters-GoldenM,SampsonAPJAllergyClin

Immunol2003;111(1suppl):S37-S42;6.BisgaardHAllergy2001;56(suppl66):7-11改編

對糖皮質(zhì)激素敏感