鼻的癥狀學(xué)

鼻病

鼻癥狀癥狀每天發(fā)作、病程超過3天鼻的癥狀學(xué)鼻病鼻癥1部位：單側(cè)、雙側(cè)鼻塞持續(xù)性、間歇性、交替性、進行性表現(xiàn)特點、病程、伴癥、近日用藥史

輕度：僅在有意識吸氣時感到呼吸不暢；中度：感覺明顯,有時需張口呼吸配合,鼻音較重；重度：完全需張口呼吸程度危害部位：單側(cè)、雙側(cè)鼻塞持續(xù)性、間歇性、交替性、進行性表現(xiàn)特點、21．水樣鼻漏變應(yīng)性鼻炎、血管運動性鼻炎、急性鼻炎早期鼻竇囊腫破裂腦脊液鼻漏（外傷、劇烈活動，透明，無粘性，不自凝）鼻漏2．粘液性鼻漏——慢性鼻炎前鼻孔后鼻孔鼻后滴漏綜合征1．水樣鼻漏鼻漏2．粘液性鼻漏——慢性鼻炎前鼻孔后鼻孔鼻后滴3

4．血性鼻漏

僅數(shù)日后即消失（急性炎癥）>2w（鼻腔異物、鼻真菌感染鼻及鼻竇腫瘤）3．粘液膿性鼻漏——慢鼻炎、鼻竇炎、急鼻炎恢復(fù)期

4．血性鼻漏3．粘液膿性鼻漏——慢鼻炎、鼻竇炎、急鼻炎恢復(fù)4程度一般與原因和部位有關(guān)。局部、全身疾病對主訴鼻出血患者，應(yīng)詢問其首先出血側(cè)，判斷部位，尋找出血點，估計出血量。

鼻出血前鼻孔、后鼻孔，或經(jīng)鼻咽部流至口腔吐出或咽下涕中帶血、滴血、流血、血流如注性別年齡程度一般與原因和部位有關(guān)。局部、全身疾病鼻出血前鼻孔、后鼻孔5感染性：常伴有鼻及鼻竇的急性感染，且疼痛有一定部位和時間。非感染性：變應(yīng)性鼻炎、萎縮性鼻炎、鼻中隔偏曲，鼻內(nèi)腫瘤等。鼻源性頭痛判斷其頭痛是否為鼻源性，主要是根據(jù)性質(zhì)、部位發(fā)生的時間、鼻部癥狀以及必要的鼻科檢查

由鼻病引起的頭痛感染性：常伴有鼻及鼻竇的急性感染，鼻源性頭痛判斷其頭痛是否為6嗅覺減退和嗅覺喪失嗅覺過敏、嗅覺倒錯和幻嗅

嗅覺障礙詢問發(fā)生的時間、誘因，是突發(fā)或漸進性發(fā)生前病史、伴有的鼻腔局部癥狀和全身癥狀。鼻塞、感覺性、人類退化、環(huán)境、藥物嗅覺減退和嗅覺喪失嗅覺障礙詢問發(fā)生的時間、誘因，是突發(fā)或漸進7共鳴障礙

噴嚏閉塞性鼻音、開放性鼻音共鳴障礙

噴嚏閉塞性鼻音、開放性鼻音8鼻腔炎癥性疾病

鼻腔炎癥性疾病9鼻腔炎癥性疾病急性鼻炎

慢性鼻炎藥物性鼻炎

慢性單純性鼻炎

慢性肥厚性鼻炎

萎縮性鼻炎干燥性鼻炎干酪性鼻炎

鼻腔炎癥性疾病急性鼻炎慢性鼻炎藥物性慢性慢性萎縮性干10急性鼻炎

【病因】

鼻病毒、腺病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒感冒、傷風(fēng)概念：由病毒感染引起的急性鼻粘膜炎癥，病程一般為7～10d

繼發(fā)細菌感染誘因

1．全身因素：受涼，過勞，營養(yǎng)不良，Vit缺乏，全身慢性疾病

2．局部因素：鼻腔疾病及鄰近的病灶性疾病

急性鼻炎

【病因】

鼻病毒、腺病毒、冠狀病毒、流感病毒11中醫(yī)病機氣候突變，冷暖失調(diào)過度疲勞，受涼受濕生活起居失常腠理疏松肺衛(wèi)不固風(fēng)寒侵襲皮毛，內(nèi)遏于肺化熱，邪熱犯肺肺失宣降邪壅鼻竅風(fēng)熱直接從口鼻而入傷風(fēng)鼻塞中醫(yī)病機氣候突變，冷暖失調(diào)過度疲勞，受涼受濕生活起居失常腠理12

1.前驅(qū)期：鼻干燥，灼熱感、癢。全身畏寒不適，發(fā)熱，頭痛，納差。2.卡他期：鼻塞（夜甚）、噴嚏；流清涕（水樣粘膿性）閉塞性鼻音3.全身癥狀：輕重不一。小兒

如無合并癥各種癥狀漸減輕、消失

臨床表現(xiàn)1-3d7-10d

1.前驅(qū)期：鼻干燥，灼熱感、癢。全身畏寒不適，發(fā)熱，頭痛，13

直接蔓延，或因不適當(dāng)?shù)倪┍牵垢腥鞠蜞徑鞴贁U散①急性鼻竇炎（以篩竇炎和上頜竇炎多）②咽鼓管炎、中耳炎；③鼻咽炎、咽炎、喉炎、氣管及支氣管炎、肺炎；鼻前庭炎④淚囊炎、結(jié)膜炎（少見）

并發(fā)癥

直接蔓延，或因不適當(dāng)?shù)倪┍牵垢腥鞠蜞徑鞴贁U散并發(fā)癥14鼻粘膜廣泛充血、干燥鼻粘膜腫脹分泌物：水樣、粘液樣或粘膿性咽部粘膜常有充血

檢查鼻粘膜廣泛充血、干燥檢查15

病史+癥狀+鼻部檢查鑒別1.某些急性傳染病：特別是小兒，可結(jié)合季節(jié)，流行病學(xué)鑒別

2.流感：全身癥狀重，上呼吸道癥狀反而輕3.變應(yīng)性鼻炎：無發(fā)熱等全身癥狀診斷

病史+癥狀+鼻部檢查診斷161.一般治療：休息、飲水，清淡飲食發(fā)汗：早期減輕癥狀，生姜、紅糖、蔥白中成藥：抗病毒口服液、維C銀翹片全身應(yīng)用抗生素：合并感染或可疑并發(fā)癥時用2.局部：滴鼻（1%0.5%）針刺、按摩治療主要是對癥及預(yù)防并發(fā)癥治療主要是對癥及預(yù)防并發(fā)癥17預(yù)防1.增強抵抗力：鍛煉、冷水洗臉、冷水浴、冬季戶外活動成人：鼻病毒疫苗，兒童：丙種球蛋白或胎盤球蛋白2.避免傳染預(yù)防1.增強抵抗力：鍛煉、冷水洗臉、冷水浴、冬季戶外活動18慢性鼻炎持續(xù)4周以上或炎癥反復(fù)發(fā)作的鼻粘膜及粘膜下的慢性炎癥。常無明確的致病微生物感染

慢性肥厚性鼻炎慢性單純性鼻炎鼻窒慢性鼻炎持續(xù)4周以上或炎癥反復(fù)發(fā)作的鼻粘膜及粘膜下的慢性炎癥19【病因】

局部：

急性慢性

鼻中隔病變、鼻腔或鼻竇慢性炎癥

鼻用藥不當(dāng)或過久全身：疾病、營養(yǎng)不良、內(nèi)分泌失調(diào)職業(yè)因素：粉塵、有害氣體，溫度及濕度急劇變化【病因】

局部：

急性慢性20中醫(yī)病機傷風(fēng)鼻塞失治誤治，邪熱蘊積于肺平素辛辣，肺經(jīng)蘊熱郁熱上蒸于鼻，壅滯鼻竅傷正肺脾氣虛衛(wèi)表不固，易感邪毒清陽不升，濁陰不降正不御邪，邪滯鼻竅邪毒滯留日久外邪屢犯鼻竅邪毒瘀阻脈絡(luò)，氣血郁阻不暢鼻窒窒：塞中醫(yī)病機傷風(fēng)鼻塞失治誤治，邪熱蘊積于肺平素辛辣，肺經(jīng)蘊熱郁熱21一、慢性單純性鼻炎特征：鼻粘膜腫脹、分泌物增多慢性炎癥

一、慢性單純性鼻炎特征：鼻粘膜腫脹、分泌物增多22【臨床表現(xiàn)】

鼻塞：間歇性：白天、勞動和運動時鼻塞減輕，睡眠、寒冷、靜坐時明顯。交替性：平臥時鼻塞較重，側(cè)臥時居上側(cè)通氣較好，下側(cè)較重；轉(zhuǎn)向側(cè)臥后，亦轉(zhuǎn)為下側(cè)鼻腔通氣差。多涕：粘液性，量較多。向后經(jīng)后鼻孔流到咽喉部（多“痰”及咳嗽）其它：一般無閉塞性鼻音、耳鳴、耳悶。但有鼻根部不適，頭痛、頭昏。

【臨床表現(xiàn)】鼻塞：間歇性：白天、勞動和運動時鼻塞減輕，睡眠23鼻粘膜慢性充血，雙下甲腫脹，暗紅表面光滑，濕潤，粘膜柔軟有彈性對血管收縮劑敏感

檢查鼻粘膜慢性充血，雙下甲腫脹，暗紅檢查24【治療】

關(guān)鍵：消除致病因素（鍛煉），以辯證論治為主局部治療：

1．減充血劑

2．封閉

3．針刺

4．鼻塞較重：下甲硬化劑粘膜下注射（50%GS、5%魚肝油酸鈉或5%石炭酸甘油）1～1.5ml，1次/周，2～3次

5．中成藥

鼻炎康、千柏鼻炎片、霍膽丸

【治療】關(guān)鍵：消除致病因素（鍛煉），以辯證論治為主25二、慢性肥厚性鼻炎特點：粘膜、粘膜下，甚至骨質(zhì)局限性或彌漫性增生肥厚鼻腔慢性炎癥

二、慢性肥厚性鼻炎特點：粘膜、粘膜下，甚至骨質(zhì)26

【臨床表現(xiàn)】

1．鼻塞：多為持續(xù)性。2．鼻涕（少，為粘液性或粘膿性）3．有閉塞性鼻音、嗅覺減退；耳鳴、耳悶、聽力減退；慢性咽喉炎4．頭痛、頭昏、失眠、精神萎靡等

【臨床表現(xiàn)】

1．鼻塞：多為持續(xù)性。27

鼻粘膜增生，肥厚，暗紅或淡紫紅色。

下甲腫大，堵塞鼻腔粘膜肥厚，表面不平，呈結(jié)節(jié)或桑椹狀觸診有硬實感粘膜對1%麻黃素收縮反應(yīng)差檢查鼻粘膜增生，肥厚，暗紅或淡紫紅色。檢查28中西醫(yī)鼻部疾病(20120310)課件29【治療】

1．下甲粘膜下硬化劑注射（適用于早期肥厚性鼻炎

2．下鼻甲激光或微波術(shù)

3．手術(shù)治療

（1）下鼻甲粘膜下組織切除術(shù)（2）下鼻甲部分切除術(shù)【治療】

1．下甲粘膜下硬化劑注射（適用于早期肥厚30【辯證論治】1.肺經(jīng)郁熱，邪犯鼻竅主證：鼻塞，涕少粘黃，鼻氣灼熱。粘膜暗紅，下甲肥厚腫脹。觸診、麻黃素反應(yīng)。全身（口微干渴，咳嗽痰黃，小便黃、大便干。舌尖紅，苔薄黃，脈數(shù)）治法：清熱散邪，宣肺通竅方藥：黃芩湯《醫(yī)宗金鑒》黃芩、梔子、桑白皮、甘草——瀉肺熱，解毒連翹、薄荷、荊芥穗——疏風(fēng)清熱通竅赤芍——清熱涼血麥冬——清熱養(yǎng)陰桔梗——清肺熱，載藥鼻炎片、辛夷鼻炎丸、香菊膠囊益氣升清+【辯證論治】1.肺經(jīng)郁熱，邪犯鼻竅鼻炎片、辛夷鼻炎丸、香菊膠312.肺脾氣虛，邪滯鼻竅主證：鼻塞（受涼甚），涕少粘白。粘膜淡紅，下甲肥厚腫脹。觸診、麻黃素反應(yīng)。全身（頭昏沉重、體倦乏力，面色無華，惡風(fēng)自汗，咳嗽痰稀，易感冒，納差便溏，舌淡苔白，脈浮無力或緩弱）治法：補益脾肺，散邪通竅方藥：溫肺止流丹《瘍醫(yī)大全》細辛、荊芥——疏散風(fēng)寒人參、訶子——補肺斂氣甘草、桔梗、魚腦石——散結(jié)除涕玉屏風(fēng)散補中益氣湯溫肺湯（升麻、葛根、黃芪、丁香、羌活、防風(fēng)、麻黃、蔥白、甘草）補中益氣丸、參苓白術(shù)散、玉屏風(fēng)散2.肺脾氣虛，邪滯鼻竅補中益氣丸、參苓白術(shù)散、玉屏風(fēng)散323.邪毒久留，瘀阻鼻竅主證：鼻塞，涕少粘黃/粘白，局部癥狀重。粘膜暗紅肥厚，下甲肥大質(zhì)硬。觸診、麻黃素反應(yīng)。全身（舌暗紅或有瘀點，脈弦澀）治法：行氣活血，化瘀通竅方藥：通竅活血湯

桃仁、紅花、赤芍、川芎——活血化瘀，疏通血脈麝香、老蔥——通陽開竅黃酒——溫通血脈鼻塞重加辛夷、白芷、石菖蒲、絲瓜絡(luò)；頭脹痛加柴胡、蔓荊子、菊花桂枝茯苓丸、血府逐瘀膠囊3.邪毒久留，瘀阻鼻竅桂枝茯苓丸、血府逐瘀膠囊33藥物性鼻炎長期鼻減充血劑鼻粘膜的慢性中毒反應(yīng)降血壓藥避孕藥中毒性鼻炎濫用滴鼻藥藥物性鼻炎長期鼻減充血劑鼻粘膜的慢性中毒反應(yīng)降血壓藥避孕藥中34

【臨床表現(xiàn)】

多用減效現(xiàn)象

連續(xù)應(yīng)用超過3～5d，效果漸差，藥物作用持續(xù)時間縮短，藥物失去作用后，鼻塞反更加重。隨著滴藥次數(shù)的頻繁，產(chǎn)生了惡性循環(huán)，稱~。

【臨床表現(xiàn)】

多用減效現(xiàn)象

連續(xù)應(yīng)用超過35

【診斷】

主要依據(jù)長時間鼻腔滴用血管收縮劑病史及多用減效現(xiàn)象。應(yīng)注意與慢性肥厚性鼻炎鑒別

【診斷】

主要依據(jù)長時間鼻腔滴用血管收縮劑病36【治療】

1．首先停用鼻血管收縮劑滴鼻，可改用生理鹽水滴鼻。

2．ATP40mg，tid，po

3．激素滴鼻劑【治療】1．首先停用鼻血管收縮劑滴鼻，可改用生理鹽水滴37變應(yīng)性鼻炎

變應(yīng)性鼻炎38鼻高反應(yīng)性：指鼻粘膜對某些刺激因子過度敏感而產(chǎn)生超出生理范圍的過強反應(yīng)——鼻粘膜高反應(yīng)性鼻病鼻高反應(yīng)性：指鼻粘膜對某些刺激因子過度敏感而產(chǎn)生超出生理范圍39變態(tài)反應(yīng)性鼻炎

常年性變應(yīng)性鼻炎過敏性鼻炎季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎

花粉癥鼻粘膜高反應(yīng)性疾病

血管運動性鼻炎

變態(tài)反應(yīng)性鼻炎常年性變應(yīng)性鼻炎過敏性鼻炎季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎

40中醫(yī)病名鼻鼽鼽：即鼻出清涕，《證治準繩》“鼽，謂鼻出清涕也。”鼽，又稱鼽嚏。《素問玄機原病式》“鼽者，鼻出清涕也。”“嚏，鼻中因癢而氣噴作于聲也。”中醫(yī)病名41發(fā)病率有明顯增加趨勢發(fā)達國家：達總?cè)丝诘?0～40%以上我國雖無正式統(tǒng)計，估計也在2千萬人以上。與大氣污染（室內(nèi)、室外）有密切關(guān)系發(fā)病率有明顯增加趨勢42【病因】

季節(jié)性：樹木、野草、農(nóng)作物在花粉播散季節(jié)播散到空氣中的植物花粉常年性：塵螨、屋塵、真菌、動物皮屑、羽絨

變應(yīng)原特應(yīng)性體質(zhì)【病因】

季節(jié)性：樹木、野草、農(nóng)作物在花粉播散季節(jié)播散43本虛肺脾腎標實風(fēng)寒濕乘襲鼻竅留滯不去陽氣無從泄越清涕、鼻塞、噴嚏火熱本虛肺脾腎標實風(fēng)寒濕乘襲鼻竅陽氣無從泄越清涕、鼻塞、噴嚏火44【臨床表現(xiàn)】

鼻癢、陣發(fā)性噴嚏、大量水樣涕和鼻塞

1.鼻癢:有時伴有軟腭、眼和咽部發(fā)癢。2.噴嚏:每天常有數(shù)次陣發(fā)性發(fā)作，每次幾～數(shù)十個3.鼻涕:水樣，有時可不自覺從鼻孔滴下。4.鼻塞:輕重不一，季節(jié)性者較重。部分患者可有嗅覺減退（與鼻腔粘膜水腫有關(guān)）季節(jié)性——較重，每年相同季節(jié)再次發(fā)作，發(fā)作時間固定常年性——較輕，呈間斷性或常年性發(fā)作，發(fā)作時間不定【臨床表現(xiàn)】

鼻癢、陣發(fā)性噴嚏、大量水樣涕和鼻塞

1.鼻45

早發(fā)癥狀：以鼻癢,噴嚏為主遲發(fā)反應(yīng)：以分泌物與鼻塞為主早發(fā)癥狀：以鼻癢,噴嚏為主46【檢查】

1．一般檢查：鼻粘膜蒼白、水腫（下甲）清涕充血，膿性

反復(fù)發(fā)作——中鼻甲息肉樣變合并感染肺部哮鳴音【檢查】

1．一般檢查：充血，膿性反復(fù)發(fā)作——中鼻472．特異性檢查：變應(yīng)原皮膚試驗鼻內(nèi)激發(fā)試驗

血清或分泌物特異性IgE抗體檢測（+）2．特異性檢查：48【并發(fā)癥】

1．變應(yīng)性鼻竇炎

2．支氣管哮喘

（40%，80%）

3．過敏性咽喉炎

4．分泌性中耳炎

【并發(fā)癥】

1．變應(yīng)性鼻竇炎

49【診斷】

明確的變應(yīng)原吸入史（病史）典型的癥狀局部檢查特殊檢查

【診斷】

明確的變應(yīng)原吸入史（病史）50病史提示呼吸道變態(tài)反應(yīng)的存在皮膚實驗或血清學(xué)檢查陽性陰性癥狀治療病史強陽性·················································病史弱陽性鑒別診斷變應(yīng)原避免變應(yīng)原激發(fā)陽性陰性診斷流程病史不典型患者暴露病史提示呼吸道變態(tài)反應(yīng)的存在皮膚實驗或血清學(xué)檢查陽性陰性癥狀51分型間歇持續(xù)癥狀＜4天/周或＜連續(xù)4周癥狀＞4天/周或＞連續(xù)4周輕度（全部）睡眠正常日常生活、運動、娛樂正常有癥狀，但無明顯困擾重度（至少符合一條）睡眠障礙日常生活、運動、娛樂受限癥狀困擾明顯分型間歇持續(xù)癥狀＜4天/周或＜連續(xù)4周癥狀＞4天/周輕度（全52變應(yīng)性鼻炎—診斷標準記分條件1.常年發(fā)病,具有打噴嚏(每次連續(xù)3個以上),流清涕和鼻粘膜腫脹3個主要臨床表現(xiàn),1年內(nèi)發(fā)病日數(shù)累計超過6個月,1日內(nèi)累計超過0.5h.2.病程至少1年變應(yīng)性鼻炎—診斷標準記分條件53變應(yīng)性鼻炎—診斷標準記分標準1.有明確變應(yīng)原吸入線索1分2.有個人和/或家族過敏史1分3.發(fā)作期有典型的癥狀和體征1分4.變應(yīng)原皮試陽性(++或++以上)2分5.特異性IgE(+)或NPT(+),與皮試2分及病史符合6.鼻分泌物涂片嗜酸性粒細胞(+)和/或1分鼻粘膜刮片肥大細胞(嗜堿性粒細胞)(+)

6-8分可診斷,3-5分可疑,0-2分可能不是變應(yīng)性鼻炎—診斷標準記分標準54天天感冒？？？天天感冒？？？55變應(yīng)性鼻炎急性鼻炎病史有過敏病史有上感病史癥狀特點1．發(fā)病快，消失快，癥狀消失后則如常態(tài)，發(fā)作時間短，往往數(shù)小時即減輕或消失2．一般無發(fā)熱，惡寒等全身癥狀1．發(fā)熱漸起，消失亦慢，需數(shù)天而愈2．全身癥狀較重，發(fā)熱惡寒、頭痛等病程長，反復(fù)發(fā)作短，數(shù)日痊愈檢查鼻粘膜蒼白、水腫鼻涕清稀（水樣）鼻粘膜充血、紅腫鼻涕粘性變?yōu)槟撔宰儜?yīng)性鼻炎急性鼻炎病史有過敏病史有上感病史癥狀特點1．發(fā)病快56【治療】

避免接觸過敏原抗組胺藥和腎上腺皮質(zhì)激素變應(yīng)原減敏

治療原則【治療】

避免接觸過敏原治療原則57【治療】1．避免接觸過敏原

（已經(jīng)明確的過敏原）

2．藥物治療

（1）抗組胺藥：全身西替利嗪、依巴斯汀、氮卓斯汀、美奎他嗪、局部（氮卓斯汀、左卡巴斯汀）

（2）減充血劑（3）

糖皮質(zhì)激素伯克納、輔舒良地米

（4）肥大細胞穩(wěn)定劑：色甘酸鈉酮替芬（5）抗膽堿藥：異丙托溴胺

（6）白三烯拮抗劑：孟魯司特鈉花粉癥，發(fā)病前1-2周【治療】1．避免接觸過敏原

（已經(jīng)明確的過敏原）

258【治療】3．變應(yīng)原特異性減敏療法4.其他療法

降低鼻粘膜敏感性選擇性神經(jīng)切斷術(shù)微波激光射頻等【治療】3．變應(yīng)原特異性減敏療法59變應(yīng)性鼻炎間歇性持續(xù)性輕度中重度輕度中重度口服抗組胺藥減充血劑白三烯受體拮抗劑鼻用抗組胺藥口服抗組胺藥鼻用抗組胺藥減充血劑白三烯受拮持續(xù)2-4w后復(fù)診好轉(zhuǎn)失敗繼續(xù)治療1月升級治療鼻用糖皮質(zhì)激素抗組按藥或白抗2-4w后復(fù)診好轉(zhuǎn)失敗降級治1月以上診斷、依從性、感染、合并癥增加鼻用激素流涕：異丙托溴胺鼻塞：減充血劑或口服激素失敗：請會診注意：除外哮喘鼻癢噴嚏加抗組胺變應(yīng)性鼻炎間歇性持續(xù)性輕度中重度輕度中重度口服抗組胺藥減充血60一、肺氣虛寒主證：鼻竅奇癢+3下甲、肌膜、分泌物。全身+舌淡苔薄白，脈虛弱。治則：溫肺散寒，益氣固表方藥：溫肺止流丹/玉屏風(fēng)散合蒼耳子散由于風(fēng)寒襲肺，肺金受邪，營衛(wèi)不和，臨床常用桂枝湯癢甚嚏多，加蜈蚣、全蟲、地龍、蟬衣溫補，急者治其標緩者治其本一、肺氣虛寒主證：鼻竅奇癢+3下甲、肌膜、分泌物。全61二、脾氣虛弱主證：鼻塞較重，鼻涕清稀或粘白，淋漓而下，嗅覺遲鈍，雙下甲粘膜腫脹較甚，蒼白或灰暗，或呈息肉樣變。全身見脾虛癥狀。治則：健脾益氣，升陽通竅方藥：補中益氣湯小兒體質(zhì)柔弱，用藥不宜過于辛燥，參苓白術(shù)散小兒二、脾氣虛弱主證：鼻塞較重，鼻涕清稀或粘白，淋漓而下，嗅覺遲62三、腎陽不足主證：病情重，時間長，早晚較甚，遇寒易發(fā)，冬季尤甚。鼻竅粘膜蒼白、水腫。治則：溫陽補氣，固腎納氣方藥：溫肺止流丹＋補腎納氣藥物金匱腎氣丸三、腎陽不足主證：病情重，時間長，早晚較甚，遇寒易發(fā)，冬季尤63主證：鼻鼽初起，或稟質(zhì)過敏者，常在酷熱暑天或被熱氣引誘而發(fā)。遇熱氣或食燥熱食物時發(fā)作。全身癥狀不明顯/咽癢咳嗽，口干煩熱，脈弦或弦滑，舌紅，苔白，脈數(shù)。治則：清宣肺氣，通利鼻竅方藥：辛夷清肺飲《外科正宗》

黃芩、梔子、石膏、知母、桑白皮－清肺熱辛夷、枇杷葉、升麻－清宣肺氣百合、麥冬－養(yǎng)肺陰加黃芪、黨參—固護陽氣一旦熱像不明顯，應(yīng)轉(zhuǎn)入補氣溫陽，以固其本。四、肺經(jīng)郁熱主證：鼻鼽初起，或稟質(zhì)過敏者，常在酷熱暑天或被熱氣引誘而發(fā)。64用藥經(jīng)驗熱證——涼性、苦、咸寒證——溫性、甘、辛對于附子、細辛之類，不宜多、久、必要時配伍一兩味藥性偏涼的藥物用藥經(jīng)驗熱證——涼性、苦、咸65鼻粘膜腫脹/息肉—茯苓、車前子、澤、浙貝、僵蠶、生牡蠣、蔞仁、浮海石、法夏鼻塞較甚，鼻粘膜蒼白——細辛、桂枝、川椒、木香（辛散行氣，溫通鼻竅）噴嚏多——地龍、蟬衣、蛇、全蝎（止痙鎮(zhèn)嚏）清涕多——五味子、金櫻子、訶子、烏梅（斂肺止涕）酸澀藥（抗過敏）——烏梅、五味子、蟬衣、地龍鼻粘膜腫脹/息肉—茯苓、車前子、澤、浙貝、僵蠶、生牡蠣、蔞仁66臨床驗方

黃芪30g、防風(fēng)15g、白術(shù)15g、白芷15g辛夷12g、地龍15g、烏梅12g、蟬衣12g細辛3g、桂枝10g、生白芍15g、甘草6g臨床驗方

黃芪30g、防風(fēng)15g、白術(shù)15g、白芷15g67吹鼻①碧云散（芳香行氣通竅、散邪解毒）鵝不食草、辛夷花、細辛—散寒通竅川芎—活血行氣，祛風(fēng)通竅青黛—清熱解毒②冬季用溫囟法：蒼耳子散去薄荷，加良姜、細辛、蓽撥（辛散風(fēng)寒）吹鼻68鼻中隔偏曲

鼻中隔偏曲：鼻中隔偏向一側(cè)或兩側(cè)，或者局部有突起，并引起鼻腔通氣功能障礙或產(chǎn)生癥狀者。生理性偏曲:凡成年人鼻中隔有輕度偏曲而無自覺癥狀者。

鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲：鼻中隔偏向一側(cè)或兩側(cè)，或者局部有突起69中西醫(yī)鼻部疾病(20120310)課件70【病因】

1.

原發(fā)：發(fā)育不平衡

鼻中隔與鼻腔側(cè)壁骨骼2.

繼發(fā)：外傷、鼻腔、鼻竇腫瘤、巨大鼻息肉

【病因】

1.

原發(fā)：發(fā)育不平衡

鼻中隔與鼻腔側(cè)壁骨骼71【臨床表現(xiàn)】1.鼻塞

多呈持續(xù)性，一般在鼻中隔凸出的一側(cè)較重。嚴重者可出現(xiàn)嗅覺減退。（單、雙）2.鼻出血

多發(fā)生在鼻中隔凸出的一面或嵴、棘處3.反射性頭痛

偏曲部位壓迫下/中鼻甲，可引起同側(cè)反射性頭痛

【臨床表現(xiàn)】1.鼻塞

多呈持續(xù)性，一般在鼻中隔凸出的一側(cè)72【診斷】外鼻畸形（斜鼻、前鼻孔狹小）鼻中隔彎向一側(cè)，兩側(cè)鼻腔大小不等。凸面可見利特爾區(qū)充血、糜爛，對側(cè)下鼻甲代償性肥大。

【診斷】外鼻畸形（斜鼻、前鼻孔狹小）73

【治療】

鼻中隔偏曲診斷確定，且患者有明顯的鼻塞、頭痛或鼻出血癥狀，應(yīng)予治療。鼻中隔粘膜下矯正術(shù)——符合鼻生理功能鼻中隔粘膜下切除術(shù)

【治療】

鼻中隔偏曲診斷確定，且患者有明顯的鼻塞74鼻出血

局部疾病/全身性疾病單側(cè)/雙側(cè)間歇性/持續(xù)性前鼻孔/后鼻孔出血量輕者——涕帶血或倒吸血涕重者——休克反復(fù)——貧血

鼻出血局部疾病/全身性疾病75發(fā)病概況60%的人一生中至少發(fā)生過一次地區(qū)和季節(jié)分布：春季和季節(jié)交換時氣候寒冷、干燥，呼吸道感染是重要原因海拔：高原發(fā)生率多于平原年齡與性別：4歲以下很少發(fā)生,4~6歲鼻出血最多.60~80歲者占69%.性別：男>女職業(yè)：高溫、化學(xué)工業(yè)、粉塵作業(yè)發(fā)病概況60%的人一生中至少發(fā)生過一次76【病因】

1．局部因素（1）鼻部外傷或醫(yī)源性損傷：挖鼻、用力擤鼻、劇烈噴嚏、鼻腔異物等損傷粘膜血管

（2）鼻腔和鼻竇炎癥（3）鼻中隔病變：偏曲、糜爛、潰瘍、穿孔（4）腫瘤：惡性、良性（鼻腔血管瘤或鼻咽纖維血管瘤—劇烈）

【病因】

1．局部因素77（1）急性發(fā)熱性傳染病（2）心血管疾病（3）血液病：①凝血機制異常（血友、纖維蛋白形成障礙、異常蛋白血）②血小板異常（紫癜、白血病、再障）（4）營養(yǎng)障礙或維生素缺乏（5）肝、腎（6）中毒：磷、汞、砷、苯（7）遺傳性出血性毛細血管擴張癥：家族史（8）內(nèi)分泌失調(diào)：月經(jīng)期、絕經(jīng)期、妊娠后期動脈壓或靜脈壓增高、凝血或血管張力改

2．全身因素

（1）急性發(fā)熱性傳染病動脈壓或靜脈壓增高、凝血或血管張力改

78【治療】鎮(zhèn)靜問部位（哪一側(cè)）仔細檢查鼻腔選擇適宜的止血方法，達到止血目的

急診【治療】鎮(zhèn)靜急診791．一般處理

坐位/半臥；平臥低頭位。勿咽2．止血方法

首先明確出血部位，尋找出血部位：收縮粘膜；吸引器邊吸邊找1）簡易止血法：捏緊鼻翼+冷敷2）常用止血方法1．一般處理

坐位/半臥；平臥低頭位。勿咽80常采用的止血方法（1）燒灼法：反復(fù)小量出血且能找到固定出血點。藥物/電灼，激光、射頻微波（2）填塞法：出血較劇、滲血面較大或出血部位不明。1）可吸收性物：血液病所致。淀粉海綿、明膠海綿、纖維蛋白綿等，凝血酶粉、三七粉或云南白藥。2）紗條：出血較劇、且出血部位尚不明確或外傷致鼻粘膜較大撕裂的出血以及經(jīng)上述各止血方法無效者。材料（凡、碘、抗生素）常采用的止血方法（1）燒灼法：反復(fù)小量出血且能找到固定出血點81中西醫(yī)鼻部疾病(20120310)課件823）氣囊或水囊：用指套或氣囊縛在導(dǎo)尿管頭端，置于鼻腔或鼻咽部，囊內(nèi)充氣或充水（可代替后鼻孔填塞）

（3）血管結(jié)扎法、血管栓塞法：嚴重出血3）氣囊或水囊：用指套或氣囊縛在導(dǎo)尿管頭端，置于鼻腔或83（1）全身基本治療：

1）鎮(zhèn)靜劑：對反復(fù)出血者尤重要。

2）止血劑：立止血、安絡(luò)血、止血敏、凝血酶等。

3）維生素：維生素C、K4、P。

4）鼻出血嚴重：須住院觀察，注意失血量和可能出現(xiàn)的貧血或休克。

5）有貧血或休克：糾正貧血或抗休克

3．全身治療（1）全身基本治療：

1）鎮(zhèn)靜劑：對反復(fù)出血者尤重要。84（2）特殊治療：

1）鼻中隔前下部反復(fù)出血者，注射硬化劑、鼻中隔粘膜劃痕、鼻中隔粘骨膜下剝離術(shù)。

2）遺傳性出血性毛細血管擴張癥：鼻中隔植皮成形術(shù)。

3）因全身性疾病引起者應(yīng)請相應(yīng)專科診治。（2）特殊治療：

1）鼻中隔前下部反復(fù)出血者，注射硬化劑85中西醫(yī)鼻部疾病(20120310)課件86急性化膿性鼻竇炎鼻竇炎慢性化膿性鼻竇炎急性化膿性鼻竇炎鼻竇炎慢性化膿性鼻竇炎87鼻竇炎概念：指鼻竇粘膜的化膿性炎癥慢性者居多前組鼻竇發(fā)病率高上頜竇炎最常見全組鼻竇炎——單側(cè)各竇鼻炎——鼻竇炎

鼻淵鼻竇炎概念：指鼻竇粘膜的化膿性炎癥鼻淵88與鼻竇的解剖特點有關(guān)①竇口小②竇口鼻道復(fù)合體的通道狹窄，相對的粘膜容易相互接觸，導(dǎo)致纖毛運動障礙③與鼻腔粘膜相連續(xù)④竇口毗鄰⑤各竇特點，上頜竇、篩竇易感染與鼻竇的解剖特點有關(guān)①竇口小89⑤各竇自身特點及竇口的位置上頜竇：受累機會最多篩竇：蜂房結(jié)構(gòu)，不利于引流發(fā)育最早，兒童期即可罹患額竇：雖位置高、竇口低，但鄰前組篩竇蝶竇：位于各竇之后上，單獨開口（發(fā)病機會相對少）竇口的引流和通氣障礙——最重要機制⑤各竇自身特點及竇口的位置上頜竇：受累機會最多發(fā)育最早，兒童90鼻淵病名及別名《素問·氣厥論》“膽移熱于腦，則辛額鼻淵。鼻淵者，濁涕下不止也。”辛：酸脹灼熱感。額：鼻根部。淵：即部位較深。形容鼻涕量之多，流涕時間之久。說明鼻淵的特點是鼻涕長流不止。腦滲、歷腦、控腦砂鼻淵病名及別名《素問·氣厥論》“膽移熱于腦，則辛額鼻淵。鼻淵91肺經(jīng)風(fēng)熱

胃腑火熱肝膽濕熱循經(jīng)上犯結(jié)滯鼻竅竄及鼻竇壅遏氣血，腐灼肌膜膿實肺脾氣虛虛鼻失濡養(yǎng)邪滯鼻竇鼻肌膜失正氣之養(yǎng)受邪毒侵襲腐而自溶濁涕不止內(nèi)傳反侮腎虛寒凝膽腑郁熱急性慢性肺經(jīng)風(fēng)熱循經(jīng)上犯結(jié)滯鼻竅竄及鼻竇壅遏氣血，腐灼肌膜膿實肺脾氣92急性化膿性鼻竇炎

多繼發(fā)于急性鼻炎病理：鼻竇粘膜的急性化膿性炎癥——骨質(zhì)——周圍組織和鄰近器官的并發(fā)癥

急性化膿性鼻竇炎多繼發(fā)于急性鼻炎93【病因】

1．全身因素

抵抗力低下，慢性疾病

2．局部因素

（1）鼻腔疾病

（2）鄰近病灶

（3）直接感染（4）鼻腔填塞物留置時間過久（5）氣壓驟變

【病因】

1．全身因素

抵抗力低下，慢性疾病94

【致病菌】1.化膿性球菌（肺炎雙球菌、溶血型鏈球菌）2.桿菌（流感桿菌、大腸桿菌、變形桿菌）3.厭氧菌混合感染

【致病菌】1.化膿性球菌（肺炎雙球菌、溶血型鏈球菌）混合95【臨床表現(xiàn)】2．局部癥狀（1）鼻塞：多為患側(cè)持續(xù)性。（2）膿涕：多，難擤盡，涕中可帶血，可有臭味。惡臭（牙）

倒流

（3）頭痛或局部疼痛

前組——額部或頭面部后組——顱底或枕部頭痛可呈周期性

1．全身癥狀：上感癥狀加重小兒消化道和呼吸道癥狀

【臨床表現(xiàn)】2．局部癥狀

1．全身癥狀：上感癥狀加重96急性鼻竇炎—臨床表現(xiàn)*急性上頜竇炎：前額部、頜面部、上列磨牙痛，晨起輕，午后重。*急性篩竇炎：多局限于內(nèi)眥或鼻根部疼痛，前組與額竇相似，后組與蝶竇相似。*急性額竇炎：前額部痛，晨起重，午后輕，晚間完全消失。周期性*急性蝶竇炎：顱底或眼球深處痛，早晨輕，午后重。急性鼻竇炎—臨床表現(xiàn)*急性上頜竇炎：前額部、頜面部、上列磨牙97中西醫(yī)鼻部疾病(20120310)課件98急性上頜竇炎

急性額竇炎

急性篩竇炎

急性蝶竇炎鼻塞

較重

輕

重

輕鼻涕

晨少,

下午多

晨多,

下午少

晨多,

下午少

晨少,下午多

牙源性者有臭味

后組后流至咽部

向后流疼

痛

患側(cè)頰顳部痛,

患側(cè)額,前頭,眶

患側(cè)內(nèi)眥,

鼻根

頭深部,

頂部

上牙槽牙根痛,

內(nèi)上角痛,

早晨

眼后痛,

眼球運

枕部/乳突部痛,

上午輕,

下午重

重,

午后輕

動時加重,

晨重午后輕

晨輕下午重鼻外部

患側(cè)面頰部腫脹

患側(cè)內(nèi)眥及上瞼腫脹

患側(cè)內(nèi)眥,

鼻根部腫脹

無壓

痛

尖牙窩,

眶下上

患側(cè)額/眶內(nèi)上角壓

患側(cè)內(nèi)眥部

無

牙槽有壓痛

痛嗅覺障礙

輕

輕

較重

重檢查

中鼻道腫脹,

粘

中道前部有膿涕

中甲紅腫,

粘膜

中甲紅腫,

嗅裂

膜充血,

中鼻道

流下

充血,

中鼻道或嗅

有膿,

并向后流至

有膿,

量較多

裂有膿,

量中等

咽部急性上頜竇炎

急性額竇炎

99【檢查和診斷】詳細詢問和分析病史，若上述癥狀出現(xiàn)在急性鼻炎（可能已在緩解中）之后，應(yīng)首先考慮本病。1．局部紅腫、壓痛及叩擊痛

2．鼻腔檢查：涕位置體位引流3．若單側(cè)膿性分泌物惡臭——牙源性4.影像學(xué)檢查：

粘膜增厚、密度增高，液平5.上頜竇穿刺沖洗、實驗室檢查【檢查和診斷】詳細詢問和分析病史，若上述癥狀出現(xiàn)100中西醫(yī)鼻部疾病(20120310)課件101中西醫(yī)鼻部疾病(20120310)課件102有時可主要表現(xiàn)為中鼻甲粘膜充血腫脹有時可主要表現(xiàn)為中鼻甲粘膜充血腫脹103【鑒別診斷】1.眶下神經(jīng)痛：部位局限，與神經(jīng)分布有關(guān)，無急性感染全身表現(xiàn)，鼻及鼻竇（—）2.三叉神經(jīng)痛：神經(jīng)分布，突然、痛甚。余（—）4.眼部疾病：眼部癥狀和體征5.急性鼻炎【鑒別診斷】1.眶下神經(jīng)痛：部位局限，與神經(jīng)分布有關(guān)，無急性104【治療】原則：根除病因解除鼻腔鼻竇引流和通氣障礙控制感染和預(yù)防并發(fā)癥

【治療】原則：1051.抗炎治療：足量足程抗生素大環(huán)內(nèi)酯、甲硝唑2.抗變態(tài)反應(yīng)：撲爾敏、阿司咪唑

、特非那定、西替利嗪、苯海拉明

3.促進纖毛運動：沐舒坦（鹽酸氨溴索）吉諾通（強力稀化粘素）4.局部治療：血管收縮劑和糖皮質(zhì)激素5.物理治療

：熱敷、霧化、紅外線照射等6.上頜竇穿刺沖洗：全身癥狀消退、局部炎癥基本控制雙黃連粉針劑（煎劑？？）7.鼻腔沖洗1.抗炎治療：足量足程抗生素大環(huán)內(nèi)酯、甲硝唑106局部辯證1.粘膜：充血——熱；色淡——肺脾氣虛；中鼻甲腫脹或息肉樣變——濕濁困阻2.分泌物：色黃粘稠——熱；色白而稀——虛寒；白粘量多——脾虛濕困局部辯證107一、肺經(jīng)風(fēng)熱主證：外感病史，鼻塞，涕白粘或黃稠，嗅覺減退；中鼻甲肌膜紅腫，鼻竇相應(yīng)部位疼痛。全身：風(fēng)熱表證。治則：疏風(fēng)清熱，宣肺通竅方藥：蒼耳子散+芩、菊、葛、連翹銀翹散銀翹片、雙黃連口服液、鼻淵通竅顆粒一、肺經(jīng)風(fēng)熱銀翹片、雙黃連口服液、鼻淵通竅顆粒108二、胃熱熏竇主證：涕黃稠量多，鼻塞甚，嗅覺差；肌膜紅腫，中鼻道、嗅溝、鼻底分泌物，鼻竇相應(yīng)部位疼痛。全身發(fā)熱、頭痛劇烈，口渴欲飲，口臭，大便干結(jié)，小便短赤，舌紅，苔黃，脈數(shù)。治則：清胃瀉火，宣肺通竅方藥：涼膈散、黃芩滑石湯（黃芩、滑石、茯苓、黃連、大腹皮、大黃、生石膏、蒼耳子、冬瓜仁、白芷、石菖蒲）二、胃熱熏竇主證：涕黃稠量多，鼻塞甚，嗅覺差；肌膜紅腫，中鼻109三、濕熱蒸竇主證：涕黃綠粘稠量多，鼻塞重而持續(xù)，嗅減；粘膜紅腫，中鼻道、嗅溝或鼻底有粘性/膿性分泌物，頭痛重。全身發(fā)熱、口苦咽干，頭悶痛或重脹，目眩、耳鳴耳聾，煩躁易怒，舌紅苔黃，脈弦數(shù)或滑數(shù)。治則：清熱利濕，化濁通竅方藥：龍膽瀉肝湯（頭痛劇——當(dāng)歸龍薈丸）龍膽瀉肝丸、鼻竇炎口服液、鼻淵舒口服液三、濕熱蒸竇主證：涕黃綠粘稠量多，鼻塞重而持續(xù)，嗅減；粘膜紅110巔頂痛：藁本、細辛、吳茱萸前額眉棱骨痛：白芷、蔓荊子后枕疼痛及頸項痛：葛根太陽穴痛：柴胡、黃芩、川芎頭痛明顯：制乳沒、全蟲、皂刺、蔓荊子。鼻涕黃濁而量多：冬瓜仁、蔞仁、馬勃、魚腥草、角刺鼻塞甚：白芷、辛夷、蒼、薄等痰多者：北杏、桔梗、蔞仁、冬瓜仁巔頂痛：藁本、細辛、吳茱萸111【預(yù)防】

增強體質(zhì)，改善生活和工作環(huán)境。謹防感冒和其他急性傳染病。積極治療貧血和糖尿病。及時合理地治療急性鼻炎以及鼻腔、鼻竇、咽部和牙的各種慢性炎性疾病，保持鼻竇的通氣和引流。

【預(yù)防】

增強體質(zhì)，改善生活和工作環(huán)境。112慢性化膿性鼻竇炎

急性慢性12周雙側(cè)或多竇可單側(cè)或單竇發(fā)病*病因和致病菌與急性化膿性鼻竇炎類似。

特應(yīng)性體質(zhì)與本病關(guān)系密切，變應(yīng)性因素有重要意義。慢性化膿性鼻竇炎急性慢性12113【臨床表現(xiàn)】1．局部癥狀（1）多膿涕：粘膿性/膿性量多。方向（前鼻孔、咽部）（2）鼻塞：因鼻粘膜腫脹、息肉、分泌物較多所致。（3）頭痛：鈍痛和悶痛（4）嗅覺減退或消失

2．全身癥狀

輕重不等。較常見為精神不振、易倦、頭昏、記憶力減退、注意力不集中等。兒童較重【臨床表現(xiàn)】1．局部癥狀2．全身癥狀

輕重不等。較常見114①伴鼻塞、流膿涕和嗅覺減退等癥狀；②多有時間性或固定部位，多為白天重、夜間輕，且常為一側(cè)，如為雙側(cè)者必有一側(cè)較重；前組鼻竇炎者多在前額部痛，后組鼻竇炎者多在枕部痛③加重或緩解因素休息、滴鼻藥、蒸汽吸入或引流改善、鼻腔通氣減輕。咳嗽、低頭位或用力；吸煙、飲酒和情緒激動時加重。

頭痛特點①伴鼻塞、流膿涕和嗅覺減退等癥狀；頭痛特點115

【檢查和診斷】

1．詳細了解病史

多膿涕、鼻塞、既往有急性鼻竇炎發(fā)作史。鼻源性頭痛為本病重要病史和癥狀。

2．檢查

1）鼻粘膜慢性充血，中甲肥大或息肉樣變2）中鼻道粘膜水腫或有息肉，鼻道變窄；膿液位置3）口腔和咽部檢查：同側(cè)上567牙咽后壁膿液/干痂4）影像學(xué)檢查：大小、密度、液平、息肉、占位性、破壞性病變。

5）上頜竇穿刺沖洗

【檢查和診斷】

1．詳細了解病史

多膿涕、鼻塞、116【鑒別診斷】1.慢性鼻炎：鼻塞（交替性）、下甲，中鼻甲和中鼻道（—）鼻竇（—）2.惡性腫瘤：長期鼻塞和流膿血涕病史。常為一側(cè)鼻塞（進行性加重），鼻內(nèi)疼痛，頭痛頭脹。腫塊，色紅，易出血。【鑒別診斷】1.慢性鼻炎：鼻塞（交替性）、下甲，中鼻甲和中鼻117

【治療】1．血管收縮劑和糖皮質(zhì)激素2．上頜竇穿刺沖洗

1-2次/w3．置換法：4．藥物（1）中藥：鼻淵舒、鼻竇炎（2）沐舒坦、吉諾通（3）抗阻胺藥5．手術(shù)

（1）改善鼻腔通氣，如息肉摘除（2）鼻竇手術(shù)：功能性、根治性

【治療】1．血管收縮劑和糖皮質(zhì)激素118中西醫(yī)鼻部疾病(20120310)課件119鼻竇手術(shù)

1.在正規(guī)的保守治療無效后2.原則：應(yīng)以解除鼻腔和鼻竇口的引流和通氣障礙為關(guān)鍵，盡可能地保留鼻腔和鼻竇結(jié)構(gòu)，及正常粘膜和可良性轉(zhuǎn)歸的病變粘膜。3.目的:保持和恢復(fù)鼻腔和鼻竇的生理功能

鼻竇手術(shù)

1.在正規(guī)的保守治療無效后120（1）傳統(tǒng)的鼻竇手術(shù)：上頜竇開窗術(shù)、上頜竇根治術(shù)等

（2）功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)：以切除篩漏斗為中心的附近區(qū)域（竇口鼻道復(fù)合體）病變，特別是前組篩竇的病變，恢復(fù)鼻竇口的引流和通氣為關(guān)鍵，無須行廣泛的鼻竇粘膜切除。臨床治愈率提高到80～90%（1）傳統(tǒng)的鼻竇手術(shù)：上頜竇開窗術(shù)、上頜竇根治術(shù)等臨床治愈率121一、膽腑郁熱主證：膿濁涕，色黃或黃綠，或腥臭，鼻塞，頭昏重。肌膜紅腫，中鼻道、嗅溝或鼻底有粘性/膿性分泌物。煩躁易怒，口苦咽干，小便黃，舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)。治則：清泄膽熱，利濕通竅方藥：奇授