急性心肌梗死的護理查房急診科盧偉急性心肌梗死的護理查房急診科盧偉急性心肌梗死的護理查房急診科盧偉急性心肌梗死的護心肌梗死病人護理查房課件心肌梗死病人護理查房課件

急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死

概述

心肌梗死是心肌的缺血性壞死。在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌因嚴重而持久性缺血導致局部壞死。目前，在全球每年1700萬人死于心血管疾病者，有一半以上死于心肌梗死。

病因與發病機制

本病的基本病因是冠狀動脈粥樣硬化，造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌供血不足，而側支循環尚未充分建立。一旦血供急劇減少或中斷，使心肌持續缺血達1h以上，即可發生心梗。心梗的原因多數是不穩定粥樣斑塊破潰，繼而出血或管腔內血栓形成，是血管腔完全閉塞

病因與發病機制本病的基本病因與發病機制本病的基本

誘因

（1）工作過累、重體力勞動（心肌耗氧增加）。

（2）精神緊張、情緒激動時（交感神經興奮冠脈收縮）

（3）

飽餐、大量飲酒、進食大量脂肪物質（血脂濃度增高，血栓易形成）

（4）

便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏氣而導致心肌梗塞。（5）寒冷刺激，特別是迎冷風疾走（血壓升高、心肌缺血）（6）大出血、大手術、休克、嚴重心律失常（可能觸發粥樣斑塊破裂）

誘因（1）工作過累、誘因（1）工作過累、

臨床表現

1.疼痛

是最先出現的癥狀，疼痛部位和性質與心絞痛相同，休息或含用硝酸甘油片多不能緩解，有瀕死之感。

2

.全身癥狀

一般在疼痛發生后24-48h出現，主要是發熱，伴有心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降率增快等，由壞死物質吸收所引起。體溫一般在38℃上下，很少超過39℃，持續一周左右。

3.心律失常

24h內最多見，以室性最常見

，室顫是急性心梗早期，特別是入院前的主要死因。一般前壁心肌梗死常出現室性心律失常，下壁心肌梗死常出現竇性心動過緩、房室傳導阻滯臨床表現1.疼痛

是最先出現的癥狀，疼臨床表現1.疼痛

是最先出現的癥狀，疼

4.胃腸道癥狀

疼痛劇烈時伴惡心嘔吐、上腹脹，與迷走神經受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足有關5.低血壓和休克

血壓下降常見。疼痛緩解后收縮壓仍低于80mmHg且病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現。（系心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致）

6.心力衰竭

主要是急性左心衰竭，為心梗后心臟舒縮力顯著減弱或不協調所致

4.胃腸道癥狀疼痛劇烈時伴惡心嘔吐、上腹脹，與迷走

4.胃腸道癥狀疼痛劇烈時伴惡心嘔吐、上腹脹，與迷走實驗室檢查

心電圖特征性改變在面向心肌壞死區的導聯上：ST段明顯抬高呈弓背向上型；寬而深的Q波；T波倒置在背向心肌壞死區的導聯上：出現相反的改變即R波增高，ST段壓低和T波直立并增高

4實驗室檢查心電圖特征性改變

4實驗室檢查心電圖特征性改變

4實驗室檢查

特征性心電圖

特征性心電圖

特征性心電圖

心電圖動態性改變：

1．超急性期：發病數小時內，可出現異常高大兩肢不對稱的T波。

2．急性期：數小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單向曲線，1－2日內出現病理性Q波，同時R波減低，病理性Q波或QS波常持久不退。

3．亞急性期：ST段抬高持續數日于兩周左右，逐漸回到基線水平，T波變為平坦或倒置。

4．恢復期：數周至數月后，T波呈V形對稱性倒置，此可永久存在，也可在數月至數年后恢復。

心電圖動態性改變：心電圖動態性改變：心電圖動態性改變：

實驗室檢查血清心肌壞死標記物增高肌鈣蛋白（cTnI）在胸痛后3-4小時上升，12小時達高峰，7天后才恢復正常，特異性強，是目前診斷AMI診的生化"金指標"。肌紅蛋白出現最早，起病后2h升高，12內達高峰，1-2天正常

乳酸脫氫酶（LDH）在梗死后8－10小時開始上升，3－5天達最高峰，約持續8－14日方恢復正常。肌酸激酶（CK）發病6小時內出現，12小時達高峰，3-4天后消失肌酸激酶的同工酶（CK-MB）在起病后4h內升高，16-24h達高峰，3-4天恢復正常天門冬氨酸轉移酶（AST）在起病6-10小時升高，24h達高峰，3-6天后降至正常

4實驗室檢查血清心肌壞死標記物增高

4實驗室檢查血清心肌壞死標記物增高

4實驗室檢查血清心肌壞實驗室檢查實驗室檢查實驗室檢查實驗室檢查診斷標準

必須至少具備下列3條標準中的2條：缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動態演變心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態改變診斷標準

必須至少具備下列3條標準中的2條：診斷標準

必須至少具備下列3條標準中的2條：診斷標準

必治療

一、監護和一般治療：1.監護。2.休息：臥床休息。3.吸氧。

二、對癥處理：

（一）解除疼痛：應盡早解除疼痛,一般可肌注桿冷丁50－100mg,或嗎啡5－10mg,為避免惡心嘔吐可同時給予阿托品0.5mg肌注。（二）控制休克：有條件者應進行血流動力學監測,根據中心靜脈壓,肺毛細血管楔嵌壓判定休克的原因,給予針對性治療。

（三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。

（四）治療心力衰竭：嚴格休息,鎮痛或吸氧外,可先用利尿劑,常有效而安全。

治療一、監護和一般治療：1.監護。2.休息：臥床治療一、監護和一般治療：1.監護。2.休息：臥床

三、挽救瀕死心肌,縮小梗塞范圍.

溶血栓治療（在癥狀發生后12h內就診的ST段抬高的心肌梗死病人，若無禁忌癥均可考慮溶栓治療）：應用溶酶激活劑激活血栓中纖溶酶原轉變為纖溶酶而溶解血栓。目前常有的藥物有鏈激酶和尿激酶等。四、心肌梗死急性期的介入性治療主要包括冠狀動脈內溶栓術,冠狀動脈內血栓吸引術和急診經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)或急診PTCA+冠狀動脈內支架植入術(ICS）三、挽救瀕死心肌,縮小梗塞范圍.

溶血栓治療（在癥狀發三、挽救瀕死心肌,縮小梗塞范圍.

溶血栓治療（在癥狀發病例介紹一般資料病史介紹體格檢查心電圖及心肌酶譜檢查診療計劃病程記錄主要護理問題及護理措施健康教育病例介紹一般資料病例介紹一般資料病例介紹一般資料病例介紹

患者王佩良男72歲。于2016年09月01日19時50分以“陣發性胸痛3天”為主訴來診。入院診斷：急性心肌梗死

現病史：患者3天來出現胸痛，為陣發性，持續1—2分鐘好轉。至當地醫院就診，心電圖示心肌梗死，予低分子肝素4000單位皮下注射。轉來我院急診。既往史：高血壓，服藥控制，效果良好。否認糖尿病史，否認傳染病史，否認手術外傷史。生活習慣：吸煙飲酒。病例介紹患者王佩良男72歲。于2016年0病例介紹患者王佩良男72歲。于2016年0體格檢查查體T：36.3℃P：88次/分R：20次/BP140/90mmHg，訴胸悶.胸痛，

現患者精神緊張，訴胸悶、胸痛較前無明顯改善。體格檢查查體T：36.3℃P：88次/分R：20次/體格檢查查體T：36.3℃P：88次/分R：20次/實驗室檢查心肌酶譜提示：CK：2925IU/L（正常值：30-225）

CKMB：220U/L（正常值：0-25IU/L）乳酸脫氫酶（LDH):443U/L（正常值：109-245）肌鈣蛋白：74.78ng/ml（0-0.08）肝功能：AST:219U/L血常規：白細胞:14.0x10/L中性粒細胞：88.8%心電圖:下壁右室正后壁ST段弓背向上Ⅲ度房室傳導阻滯胸片：支氣管炎實驗室檢查心肌酶譜提示：實驗室檢查心肌酶譜提示：實驗室檢查心肌酶譜提示：診療計劃1、遵醫囑予以一級護理，低鹽、低脂飲食，監測生命征，絕對臥床休息。

2、抗凝抗血小板調脂擴冠，補充液體量維持血壓3、擇期行PCI術診療計劃1、遵醫囑予以一級護理，低鹽、低脂飲食，監測診療計劃1、遵醫囑予以一級護理，低鹽、低脂飲食，監測

主要的護理診斷

1、疼痛與心肌缺血缺氧有關護理措施：休息，協助病人滿足生活需要，吸氧4-6L/分，遵醫囑擴冠、止痛。持續心電監護觀察有無心律變化，并記錄。定時觀察病人面色、心率、呼吸及血壓變化，詢問疼痛是否減輕。告訴病人胸痛發作及加重時要告訴護士。指導放松技術如：深呼吸，全身肌肉放松。主要的護理診斷

1、疼痛主要的護理診斷

1、疼痛2、恐懼與病情危急、疼痛劇烈有關護理措施：護士再配合醫生搶救的同時，做好病人和家屬的安慰工作。關心體貼病人，鼓勵病人及家屬表達自己的感受保持周圍環境安靜，避免不良刺激加重病人的負擔工作人員應沉著冷靜，有條不紊的工作，使病人產生信任感和安全感不在病人面前談論其病情，用積極樂觀的態度和語言開導病人，幫助其樹立戰勝疾病的信心。2、恐懼與病情危急、疼痛劇烈有關2、恐懼與病情危急、疼痛劇烈有關2、恐懼與病情危急、3、知識缺乏護理措施：評估患者的文化水平及理解能力向患者解釋疾病的發病機制，癥狀，體征，病理生理，預后以及注意事項囑患者戒煙酒，說明煙酒對心血管的嚴重危害作用指導患者建立健康的飲食習慣，少油膩清淡飲食告知有關降壓藥的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，囑患者必須遵醫囑按時按量服藥，否者導致血壓波動3、知識缺乏3、知識缺乏3、知識缺乏4、心律失常：房室傳導阻滯護理措施：急性期嚴密心電監測，及時發現心率及心律的變化建立靜脈通路，遵醫囑用藥囑患者臥床休息，避免情緒激動或緊張心肌梗死溶栓治療后24h內易發生心律失常，發現異常及時通知醫生監測電解質和酸堿平衡狀況準備好急救藥物和搶救設備

4、心律失常：房室傳導阻滯4、心律失常：房室傳導阻滯4、心律失常：房室傳導阻滯5、心輸出量減少與心肌缺血致心肌收縮力減低心律失常有關護理措施：床邊心電監護監測血壓變化遵醫囑用藥每隔半小時巡視病人，若發現血壓下降，患者出現面色蒼白、口唇發紺、四肢厥冷、煩燥不安、出冷汗等癥狀時，即可判斷患者處于休克狀態，應積極抗休克治療5、心輸出量減少與心肌缺血致心肌收縮力減低心律失常有關5、心輸出量減少與心肌缺血致心肌收縮力減低心律失常有關56、潛在并發癥出血

與低分子肝素鈉和阿司匹林的使用有關溶栓藥物最常見的表現是出血，主要是輕度的粘膜皮膚出血和心導管部位的輕度出血。使用前詳細詢問病人有無出血史。用藥時準確調整滴速。用藥后觀察溶栓效果和出血情況抗凝藥物：低分子肝素、阿司匹林、氯比格雷，用藥期間應密切觀察病人的出血情況6、潛在并發癥出血與低分子肝素鈉和阿司匹林的使用有關6、潛在并發癥出血與低分子肝素鈉和阿司匹林的使用有關健康教育（一）注意勞逸結合，根據心功能進行適當的康復鍛煉。第1周應絕對臥床休息，進食、排便、翻身、洗漱等一切日常生活有護理人員幫助照料。避免不必要的翻動，并限制親友探視。（二）避免緊張、勞累、情緒激動、飽餐、便秘等誘發因素。（三）節制飽食，禁忌煙酒、咖啡、酸辣刺激性食物，多吃蔬菜、蛋白質類食物，少食動物脂肪、膽固醇含量較高的食物。健康教育（一）注意勞逸結合，根據心功能進行適當的康復鍛煉。第健康教育（一）注意勞逸結合，根據心功能進行適當的康復鍛煉。第健康教育（四）按醫囑服藥：隨身常備硝酸甘油等擴張冠狀動脈的藥物.（五）指導患者及家屬學會簡易應急措施（六）定期門診隨訪健康教育（四）按醫囑服藥：隨身常備硝酸甘油等擴張冠狀動脈的藥健康教育（四）按醫囑服藥：隨身常備硝酸甘油等擴張冠狀動脈的藥Thankyou!Thankyou!Thankyou!Thankyou!

主要內容護理查房分類及特點護理查房方法護理查房規范與流程護理查房質量的評價護理查房的方法與流程主要內容護理查房主要內容護理查房護理查房分類與特點護理查房分類為護理業務查房和護理行政查房，護理業務查房包括專科查房、個案查房、教學查房;護理行政查房包括護理管理查房、護理質量查房。護理三級查房者為責任護士(管床護士)、責任組長(主管護師)、高級護師查房(副高職稱以上護師或護士長).護理查房分類與特點護理查房分類為護理業務查房和護理行政查房，護理查房分類與特點護理查房分類為護理業務查房和護理行政查房，護理業務查房方法:上級護師在充分了解患者治療及護理整體狀況基礎上，對責任護士的治療護理進行指導調整，以保證患者獲得最佳療效與就醫感受。護理專家、上級護師通過責任護士對患者病情、治療、護理措施效果的報告，與患者及家屬的交流、溝通經過綜合整理分析，對下一步的護理方案進行討論、分析、指導，以保證患者安全，有效、人文的治療與護理，提高下級護士專科護理能力與水平，提高患者就醫感受。護理業務查房方法:上級護師在充分了解患者治療及護理整體狀況基護理業務查房方法:上級護師在充分了解患者治療及護理整體狀況基護理業務查房的原則1遵循護理查房跟著診斷走、跟著醫囑走的原則護理業務查房應依據醫療診斷與醫師醫囑進行，護理措施都是為了使患者獲得最好的療效，使患者處于最好的身心狀態，所以在護理業務查房中，要醫護一體化，避免醫護分離護理業務查房的原則1遵循護理查房跟著診斷走、跟著醫囑走護理業務查房的原則1遵循護理查房跟著診斷走、跟著醫囑走護理業務查房的原則2以患者為中心的原則護理業務查房的核心目的就是為患者解決問題，以團隊形式傳達醫者對患者的重視與關懷，所以從服務禮儀到護患溝通都要遵循，以患者為中心，查房過程不要冷落患者及家屬，全程中責任護士、查房者、全體醫護都要體現出對患者的重視、尊重、關懷、溝通護理業務查房的原則2以患者為中心的原則護理業務查房的核心護理業務查房的原則2以患者為中心的原則護理業務查房的核心護理業務查房的原則3查房是為了患者獲得更有效治療與護理通過責任護士對患者病情報告及治療護理措施的實施，通過查房者與患者溝通交流，全面了解患者的基本信息及醫療護理措施落實的效果，對責任護士的護理提出指導及調整意見護理業務查房的原則3查房是為了患者獲得更有效治療與護理通過護理業務查房的原則3查房是為了患者獲得更有效治療與護理通過護理業務查房的原則4這個過程是了解療效、了解治療護理措施落實是否得當，是業務指導的過程，而非質量檢查的過程。避免將護理業務查房與護理質量檢查混淆，避免只評價不指導，避免只與責任護士對話不與患者溝通，避免只指導護士不對患者健康問題進行互動指導，特別要注意在不重視與患者溝通的情況下，就不可避免的說出對患者不恰當、不規范的查房語言，影響患者的感受。護理業務查房的原則4這個過程是了解療效、了解治療護理措施落護理業務查房的原則4這個過程是了解療效、了解治療護理措施落護理查房的規范與流程護理查房的規范與流程護理查房的規范與流程護理查房的規范與流程護理查房的規范與流程護理查房的規范與流程護理查房的規范與流程護理查房的規范與流程病例介紹床號：32床姓名：XXX性別：女年齡：45歲職業：農民主訴：發作性咳喘3余年，加重5天診斷：支氣管哮喘病例介紹床號：32床病例介紹床號：32床病例介紹床號：32床討論問題夜間為什么反復哮喘發作？發作后如何處理？文獻《***學院學報》****.12***，****《支氣管哮喘夜間發作的原因分析與護理干預》討論問題夜間為什么反復哮喘發作？討論問題夜間為什么反復哮喘發作？討論問題夜間為什么反復哮喘發支氣管哮喘夜間發作原因分析生理因素。因為氣管、支氣管的平滑肌受副交感神經纖維的迷走神經支配，夜間迷走神經的作用占優勢。加上夜間睡眠時平臥，膈肌上移，肺容積腔縮小，吸氧減少。正常睡眠時，亦伴有不同程度的乏氧，PaO2、Sa02明顯低于白天，夜間咳嗽、咳痰反射減弱，氣道阻力增加，使哮喘發作時臨床癥狀重體溫下降。正常睡眠時體溫可下降1℃過敏原因素血藥濃度降低支氣管哮喘夜間發作原因分析生理因素。因為氣管、支氣管的平滑肌支氣管哮喘夜間發作原因分析生理因素。因為氣管、支氣管的平滑肌護理干預環境保持避免與過敏原接觸體位調整做好心理護理合理用藥正確氧療加強巡視觀察加強生命體征的監測護理干預環境保持護理干預環境保持護理干預環境保持護理業務查房質量評價護理業務查房應制定有可操作的流程及指引，制定相應的質量標準，以使各級護士及查房者能獲得同質化+個性化的查房指引及培訓，具體查房達到的質量標準可涵蓋如下項護理業務查房質量評價護理業務查房應制定有可操作的流程及指引，護理業務查房質量評價護理業務查房應制定有可操作的流程及指引，護理業務查房質量評價(1)患者感受到重視及專業的護理服務。(2)責任護士了解患者，報告流暢符合患者實際并能互動。(3)查房者查體準確、患者及參與查房者獲得信息及指導。(4)討論交流問題與患者現存問題密切相關。(5)責任護士獲得與本患者治療護理有價值的指導。護理業務查房質量評價(1)患者感受到重視及專業的護理服務護理業務查房質量評價(1)患者感受到重視及專業的護理服務護理業務查房質量評價(6)查房者專業知識豐富，介紹前沿信息及調整護理措施符合治療護理需要，充分展示高水平查房，很實用的指導。(7)整體查房體現人文、互動、醫患協力攻克疾病。(8)責任護士報告病情熟練自然，能掌握護理重點及難點。(9)患者護理能得到醫師參與指導，護士長、責任組長、高職稱護士能充分發揮作用，低年資護士能獲得指導及成長。護理業務查房質量評價(6)查房者專業知識豐富，介紹前沿信護理業務查房質量評價(6)查房者專業知識豐富，介紹前沿信謝謝您的聆聽！謝謝您的聆聽！謝謝您的聆聽！謝謝您的聆聽！急性心肌梗死的護理查房急診科盧偉急性心肌梗死的護理查房急診科盧偉急性心肌梗死的護理查房急診科盧偉急性心肌梗死的護心肌梗死病人護理查房課件心肌梗死病人護理查房課件

急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死

概述

心肌梗死是心肌的缺血性壞死。在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌因嚴重而持久性缺血導致局部壞死。目前，在全球每年1700萬人死于心血管疾病者，有一半以上死于心肌梗死。

病因與發病機制

本病的基本病因是冠狀動脈粥樣硬化，造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌供血不足，而側支循環尚未充分建立。一旦血供急劇減少或中斷，使心肌持續缺血達1h以上，即可發生心梗。心梗的原因多數是不穩定粥樣斑塊破潰，繼而出血或管腔內血栓形成，是血管腔完全閉塞

病因與發病機制本病的基本病因與發病機制本病的基本

誘因

（1）工作過累、重體力勞動（心肌耗氧增加）。

（2）精神緊張、情緒激動時（交感神經興奮冠脈收縮）

（3）

飽餐、大量飲酒、進食大量脂肪物質（血脂濃度增高，血栓易形成）

（4）

便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏氣而導致心肌梗塞。（5）寒冷刺激，特別是迎冷風疾走（血壓升高、心肌缺血）（6）大出血、大手術、休克、嚴重心律失常（可能觸發粥樣斑塊破裂）

誘因（1）工作過累、誘因（1）工作過累、

臨床表現

1.疼痛

是最先出現的癥狀，疼痛部位和性質與心絞痛相同，休息或含用硝酸甘油片多不能緩解，有瀕死之感。

2

.全身癥狀

一般在疼痛發生后24-48h出現，主要是發熱，伴有心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降率增快等，由壞死物質吸收所引起。體溫一般在38℃上下，很少超過39℃，持續一周左右。

3.心律失常

24h內最多見，以室性最常見

，室顫是急性心梗早期，特別是入院前的主要死因。一般前壁心肌梗死常出現室性心律失常，下壁心肌梗死常出現竇性心動過緩、房室傳導阻滯臨床表現1.疼痛

是最先出現的癥狀，疼臨床表現1.疼痛

是最先出現的癥狀，疼

4.胃腸道癥狀

疼痛劇烈時伴惡心嘔吐、上腹脹，與迷走神經受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足有關5.低血壓和休克

血壓下降常見。疼痛緩解后收縮壓仍低于80mmHg且病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現。（系心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致）

6.心力衰竭

主要是急性左心衰竭，為心梗后心臟舒縮力顯著減弱或不協調所致

4.胃腸道癥狀疼痛劇烈時伴惡心嘔吐、上腹脹，與迷走

4.胃腸道癥狀疼痛劇烈時伴惡心嘔吐、上腹脹，與迷走實驗室檢查

心電圖特征性改變在面向心肌壞死區的導聯上：ST段明顯抬高呈弓背向上型；寬而深的Q波；T波倒置在背向心肌壞死區的導聯上：出現相反的改變即R波增高，ST段壓低和T波直立并增高

4實驗室檢查心電圖特征性改變

4實驗室檢查心電圖特征性改變

4實驗室檢查

特征性心電圖

特征性心電圖

特征性心電圖

心電圖動態性改變：

1．超急性期：發病數小時內，可出現異常高大兩肢不對稱的T波。

2．急性期：數小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單向曲線，1－2日內出現病理性Q波，同時R波減低，病理性Q波或QS波常持久不退。

3．亞急性期：ST段抬高持續數日于兩周左右，逐漸回到基線水平，T波變為平坦或倒置。

4．恢復期：數周至數月后，T波呈V形對稱性倒置，此可永久存在，也可在數月至數年后恢復。

心電圖動態性改變：心電圖動態性改變：心電圖動態性改變：

實驗室檢查血清心肌壞死標記物增高肌鈣蛋白（cTnI）在胸痛后3-4小時上升，12小時達高峰，7天后才恢復正常，特異性強，是目前診斷AMI診的生化"金指標"。肌紅蛋白出現最早，起病后2h升高，12內達高峰，1-2天正常

乳酸脫氫酶（LDH）在梗死后8－10小時開始上升，3－5天達最高峰，約持續8－14日方恢復正常。肌酸激酶（CK）發病6小時內出現，12小時達高峰，3-4天后消失肌酸激酶的同工酶（CK-MB）在起病后4h內升高，16-24h達高峰，3-4天恢復正常天門冬氨酸轉移酶（AST）在起病6-10小時升高，24h達高峰，3-6天后降至正常

4實驗室檢查血清心肌壞死標記物增高

4實驗室檢查血清心肌壞死標記物增高

4實驗室檢查血清心肌壞實驗室檢查實驗室檢查實驗室檢查實驗室檢查診斷標準

必須至少具備下列3條標準中的2條：缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動態演變心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態改變診斷標準

必須至少具備下列3條標準中的2條：診斷標準

必須至少具備下列3條標準中的2條：診斷標準

必治療

一、監護和一般治療：1.監護。2.休息：臥床休息。3.吸氧。

二、對癥處理：

（一）解除疼痛：應盡早解除疼痛,一般可肌注桿冷丁50－100mg,或嗎啡5－10mg,為避免惡心嘔吐可同時給予阿托品0.5mg肌注。（二）控制休克：有條件者應進行血流動力學監測,根據中心靜脈壓,肺毛細血管楔嵌壓判定休克的原因,給予針對性治療。

（三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。

（四）治療心力衰竭：嚴格休息,鎮痛或吸氧外,可先用利尿劑,常有效而安全。

治療一、監護和一般治療：1.監護。2.休息：臥床治療一、監護和一般治療：1.監護。2.休息：臥床

三、挽救瀕死心肌,縮小梗塞范圍.

溶血栓治療（在癥狀發生后12h內就診的ST段抬高的心肌梗死病人，若無禁忌癥均可考慮溶栓治療）：應用溶酶激活劑激活血栓中纖溶酶原轉變為纖溶酶而溶解血栓。目前常有的藥物有鏈激酶和尿激酶等。四、心肌梗死急性期的介入性治療主要包括冠狀動脈內溶栓術,冠狀動脈內血栓吸引術和急診經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)或急診PTCA+冠狀動脈內支架植入術(ICS）三、挽救瀕死心肌,縮小梗塞范圍.

溶血栓治療（在癥狀發三、挽救瀕死心肌,縮小梗塞范圍.

溶血栓治療（在癥狀發病例介紹一般資料病史介紹體格檢查心電圖及心肌酶譜檢查診療計劃病程記錄主要護理問題及護理措施健康教育病例介紹一般資料病例介紹一般資料病例介紹一般資料病例介紹

患者王佩良男72歲。于2016年09月01日19時50分以“陣發性胸痛3天”為主訴來診。入院診斷：急性心肌梗死

現病史：患者3天來出現胸痛，為陣發性，持續1—2分鐘好轉。至當地醫院就診，心電圖示心肌梗死，予低分子肝素4000單位皮下注射。轉來我院急診。既往史：高血壓，服藥控制，效果良好。否認糖尿病史，否認傳染病史，否認手術外傷史。生活習慣：吸煙飲酒。病例介紹患者王佩良男72歲。于2016年0病例介紹患者王佩良男72歲。于2016年0體格檢查查體T：36.3℃P：88次/分R：20次/BP140/90mmHg，訴胸悶.胸痛，

現患者精神緊張，訴胸悶、胸痛較前無明顯改善。體格檢查查體T：36.3℃P：88次/分R：20次/體格檢查查體T：36.3℃P：88次/分R：20次/實驗室檢查心肌酶譜提示：CK：2925IU/L（正常值：30-225）

CKMB：220U/L（正常值：0-25IU/L）乳酸脫氫酶（LDH):443U/L（正常值：109-245）肌鈣蛋白：74.78ng/ml（0-0.08）肝功能：AST:219U/L血常規：白細胞:14.0x10/L中性粒細胞：88.8%心電圖:下壁右室正后壁ST段弓背向上Ⅲ度房室傳導阻滯胸片：支氣管炎實驗室檢查心肌酶譜提示：實驗室檢查心肌酶譜提示：實驗室檢查心肌酶譜提示：診療計劃1、遵醫囑予以一級護理，低鹽、低脂飲食，監測生命征，絕對臥床休息。

2、抗凝抗血小板調脂擴冠，補充液體量維持血壓3、擇期行PCI術診療計劃1、遵醫囑予以一級護理，低鹽、低脂飲食，監測診療計劃1、遵醫囑予以一級護理，低鹽、低脂飲食，監測

主要的護理診斷

1、疼痛與心肌缺血缺氧有關護理措施：休息，協助病人滿足生活需要，吸氧4-6L/分，遵醫囑擴冠、止痛。持續心電監護觀察有無心律變化，并記錄。定時觀察病人面色、心率、呼吸及血壓變化，詢問疼痛是否減輕。告訴病人胸痛發作及加重時要告訴護士。指導放松技術如：深呼吸，全身肌肉放松。主要的護理診斷

1、疼痛主要的護理診斷

1、疼痛2、恐懼與病情危急、疼痛劇烈有關護理措施：護士再配合醫生搶救的同時，做好病人和家屬的安慰工作。關心體貼病人，鼓勵病人及家屬表達自己的感受保持周圍環境安靜，避免不良刺激加重病人的負擔工作人員應沉著冷靜，有條不紊的工作，使病人產生信任感和安全感不在病人面前談論其病情，用積極樂觀的態度和語言開導病人，幫助其樹立戰勝疾病的信心。2、恐懼與病情危急、疼痛劇烈有關2、恐懼與病情危急、疼痛劇烈有關2、恐懼與病情危急、3、知識缺乏護理措施：評估患者的文化水平及理解能力向患者解釋疾病的發病機制，癥狀，體征，病理生理，預后以及注意事項囑患者戒煙酒，說明煙酒對心血管的嚴重危害作用指導患者建立健康的飲食習慣，少油膩清淡飲食告知有關降壓藥的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，囑患者必須遵醫囑按時按量服藥，否者導致血壓波動3、知識缺乏3、知識缺乏3、知識缺乏4、心律失常：房室傳導阻滯護理措施：急性期嚴密心電監測，及時發現心率及心律的變化建立靜脈通路，遵醫囑用藥囑患者臥床休息，避免情緒激動或緊張心肌梗死溶栓治療后24h內易發生心律失常，發現異常及時通知醫生監測電解質和酸堿平衡狀況準備好急救藥物和搶救設備

4、心律失常：房室傳導阻滯4、心律失常：房室傳導阻滯4、心律失常：房室傳導阻滯5、心輸出量減少與心肌缺血致心肌收縮力減低心律失常有關護理措施：床邊心電監護監測血壓變化遵醫囑用藥每隔半小時巡視病人，若發現血壓下降，患者出現面色蒼白、口唇發紺、四肢厥冷、煩燥不安、出冷汗等癥狀時，即可判斷患者處于休克狀態，應積極抗休克治療5、心輸出量減少與心肌缺血致心肌收縮力減低心律失常有關5、心輸出量減少與心肌缺血致心肌收縮力減低心律失常有關56、潛在并發癥出血

與低分子肝素鈉和阿司匹林的使用有關溶栓藥物最常見的表現是出血，主要是輕度的粘膜皮膚出血和心導管部位的輕度出血。使用前詳細詢問病人有無出血史。用藥時準確調整滴速。用藥后觀察溶栓效果和出血情況抗凝藥物：低分子肝素、阿司匹林、氯比格雷，用藥期間應密切觀察病人的出血情況6、潛在并發癥出血與低分子肝素鈉和阿司匹林的使用有關6、潛在并發癥出血與低分子肝素鈉和阿司匹林的使用有關健康教育（一）注意勞逸結合，根據心功能進行適當的康復鍛煉。第1周應絕對臥床休息，進食、排便、翻身、洗漱等一切日常生活有護理人員幫助照料。避免不必要的翻動，并限制親友探視。（二）避免緊張、勞累、情緒激動、飽餐、便秘等誘發因素。（三）節制飽食，禁忌煙酒、咖啡、酸辣刺激性食物，多吃蔬菜、蛋白質類食物，少食動物脂肪、膽固醇含量較高的食物。健康教育（一）注意勞逸結合，根據心功能進行適當的康復鍛煉。第健康教育（一）注意勞逸結合，根據心功能進行適當的康復鍛煉。第健康教育（四）按醫囑服藥：隨身常備硝酸甘油等擴張冠狀動脈的藥物.（五）指導患者及家屬學會簡易應急措施（六）定期門診隨訪健康教育（四）按醫囑服藥：隨身常備硝酸甘油等擴張冠狀動脈的藥健康教育（四）按醫囑服藥：隨身常備硝酸甘油等擴張冠狀動脈的藥Thankyou!Thankyou!Thankyou!Thankyou!

主要內容護理查房分類及特點護理查房方法護理查房規范與流程護理查房質量的評價護理查房的方法與流程主要內容護理查房主要內容護理查房護理查房分類與特點護理查房分類為護理業務查房和護理行政查房，護理業務查房包括專科查房、個案查房、教學查房;護理行政查房包括護理管理查房、護理質量查房。護理三級查房者為責任護士(管床護士)、責任組長(主管護師)、高級護師查房(副高職稱以上護師或護士長).護理查房分類與特點護理查房分類為護理業務查房和護理行政查房，護理查房分類與特點護理查房分類為護理業務查房和護理行政查房，護理業務查房方法:上級護師在充分了解患者治療及護理整體狀況基礎上，對責任護士的治療護理進行指導調整，以保證患者獲得最佳療效與就醫感受。護理專家、上級護師通過責任護士對患者病情、治療、護理措施效果的報告，與患者及家屬的交流、溝通經過綜合整理分析，對下一步的護理方案進行討論、分析、指導，以保證患者安全，有效、人文的治療與護理，提高下級護士專科護理能力與水平，提高患者就醫感受。護理業務查房方法:上級護師在充分了解患者治療及護理整體狀況基護理業務查房方法:上級護師在充分了解患者治療及護理整體狀況基護理業務查房的原則1遵循護理查房跟著診斷走、跟著醫囑走的原則護理業務查房應依據醫療診斷與醫師醫囑進行，護理措施都是為了使患者獲得最好的療效，使患者處于最好的身心狀態，所以在護理業務查房中，要醫護一體化，避免醫護分離護理業務查房的原則1遵循護理查房跟著診斷走、跟著醫囑走護理業務查房的原則1遵循護理查房跟著診斷走、跟著醫囑走護理業務查房的原則2以患者為中心的原則護理業務查房的核心目的就是為患者解決問題，以團隊形式傳達醫者對患者的重視與關懷，所以從服務禮儀到護患溝通都要遵循，以患者為中心，查房過程不要冷落患者及家屬，全程中責任護士、查房者、全體醫護都要體現出對患者的重視、尊重、關懷、溝通護理業務查房的原則2以患者為中心的原則護理