急性胰腺炎并發癥及治療急性胰腺炎并發癥及治療1胰腺的解剖位置

胰腺是人體上腹部的一個重要器官，胰腺的解剖位置，胰腺在胃的后面，把胃翻起來就可以看到胰腺，胰腺是一個重要的消化器官，也是腹腔內向消化道排出消化液的最大的消化器官。因為胰腺在胃的后面，發生胰腺炎后，人們會誤認為是胃疼，就是由于胰腺與胃的解剖關系的緣故。胰腺有內分泌和外分泌的功能，內分泌分泌胰島素，外分泌分泌消化液、消化酶，如淀粉酶、脂肪酶，這些都有助于消化，當這些酶發生問題時，就會產生嚴重的后果。

胰腺的解剖位置

胰腺是人體上腹部的一個重要器官，2概述

急性胰腺炎是常見的急腹癥之一,多見于青壯年,女性較男性多見.主要病因為胰管阻塞、胰管內壓力驟然升高、和胰腺血液淋巴循環障礙等引起胰腺消化酶對其自身消化的一種急性炎癥。可分為急性水腫性胰腺炎（輕型）與急性出血性胰腺炎（重癥）。由于類型不同，治療方法和預后差別很大。概述急性胰腺炎是常見的急腹癥之一,多見于青壯年,女3病因膽道疾病最常見病因胰管梗塞十二指腸乳頭臨近部病變酗酒和暴飲暴食（酗酒原因引起的重癥胰腺炎為條款約定的除外責任）手術與損傷其它病因膽道疾病最常見病因4發病機理

急性胰腺炎的病因很多，其發病機理也有爭論。目前認為中心環節是胰腺消化酶經一系列激活過程，引起胰腺的自身消化，導致胰腺細胞和間質水腫，脂肪壞死及出血。發病機理急性胰腺炎的病因很多，其發病機理也有爭論。5急性水腫型胰腺炎

多見、占90％以上。病理表現為胰腺局限和彌漫性水腫、腫大變硬、表面充血、包膜張力增高。鏡下可見腺泡、間質水腫，炎性細胞浸潤，少量散在出血壞死灶，血管變化常不明顯，滲液清亮。臨床表現為上腹痛，腹膜刺激癥狀不明顯。體溫一般不高，血及尿淀粉酶明顯升高，腹腔有滲液時，多為淡黃色液體，量少。急性水腫型胰腺炎多見、占90％以上。病理表現為胰腺6急性水腫型胰腺炎B超或CT掃描可顯示胰腺增大，輪廓不清，但胰周圍無液體積聚。大多數病人經非手術治療均可治愈，有時可殘留假性囊腫。急性水腫型胰腺炎B超或CT掃描可顯示胰腺增7急性出血壞死型胰腺炎急性出血壞死型胰腺炎8概述

急性重癥胰腺炎（SAP)是指急性胰腺炎伴有器官功能障礙，或胰腺出現壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發癥。多器官功能障礙綜合征(MODS)和全身性感染是重癥胰腺炎患者最突出的問題。嚴密的生命體征、器官功能監測和加強治療是影響重癥胰腺炎患者預后的關鍵。概述急性重癥胰腺炎（SAP)是指急性胰腺炎伴有9病理

胰腺高度充血水腫，呈深紅、紫黑色。鏡下見胰組織結構破壞，有大片出血壞死灶、大量炎細胞浸潤。繼發感染可見膿腫或瘺管，胰周脂肪組織出現壞死，可形成皂化斑。病理胰腺高度充血水腫，呈深紅、紫黑色。鏡下見胰10病理生理全身炎癥反應期：以急性全身炎癥反應和MODS為特征。自發病至2周左右，常發生休克、呼吸衰竭、腎衰竭和胰性腦病等嚴重并發癥。

全身性感染期:急性重癥胰腺炎病程1－2周至2月，以全身性細菌或(和)真菌感染為主要表現。主要包括胰腺壞死組織、腹膜后結締組織感染，彌散性腹膜炎和全身性感染(膿毒癥)。病理生理全身炎癥反應期：以急性全身炎癥反應和MODS為特征。11臨床表現－－癥狀

腹痛：最主要癥狀，大多突然發作，常于飽餐和飲酒后1-2小時發病，持續性，有陣發性加劇，呈鈍痛、刀割樣痛或絞痛，常位于上腹或左上腹。惡心、嘔吐與腹漲：2/3病人發生，發作頻繁，早期為反射性，晚期由于麻痹性腸梗阻引起。腹脹：SAP患者通常腹脹明顯，出現腸郁張或并發麻痹性腸梗阻。臨床表現－－癥狀

腹痛：最主要癥狀，大多突然發作，常于飽餐和12臨床表現－－癥狀發熱：多為中度熱，38-39度之間，輕型3－5天內自退，重型呈高熱或持續不退，度表示胰腺或腹腔有繼發感染。黃疸：較少見，發病后2－3天可出現輕度黃疸，數天后即消退。休克：僅見于急性出血壞死型胰腺炎。臨床表現－－癥狀發熱：多為中度熱，38-39度之間，輕型3－13臨床表現－－體征腹部壓痛及腹肌緊張：上腹壓痛顯著，出現腹膜炎時壓痛可遍及全腹，并有肌緊張及反跳痛。出現麻痹性腸梗阻，腸鳴音消失，呈現“安靜腹”。腹部包塊：炎癥包裹粘連，滲出物積聚在小網膜囊或膿腫形成、或發生假性胰囊腫。臨床表現－－體征腹部壓痛及腹肌緊張：上腹壓痛顯著，出現腹膜炎14臨床表現－－體征Cullen征：臍周皮膚出現紫色淤斑。Grey-Turner征：兩側腰出現棕黃色斑。以上發生乃胰酶穿過腹膜、肌層進入皮下引起脂肪壞死所致，是晚期表現。臨床表現－－體征Cullen征：臍周皮膚出現紫色淤斑。15并發癥局部并發癥：

1、胰腺膿腫

2、假性囊腫－產生胰源性腹水的主要原因

3、節段性門脈高壓全身并發癥：多臟器功能衰竭，如ARDS、、腎功衰竭、心律紊亂、心力衰竭、敗血癥、肺炎、糖尿病、血栓性靜脈炎及DIC等，死亡率極高。并發癥局部并發癥：16實驗室及其它檢查血清酶學檢查：血清淀粉酶是診斷急性胰腺炎最簡單而又敏感的方法，約90%的患者出現血清淀粉酶升高，一般常超過正常的3～5倍。血淀粉酶的升高水平和胰腺病變嚴重程度不成比例，有些SAP患者血清淀粉酶可正常。如血清淀粉酶持續升高超過10日，則提示有胰管梗阻、胰腺假性囊腫形成或胰腺膿腫等。

血清標志物：血清標志物不是診斷急性胰腺炎的獨立指標，但是可作為判斷胰腺壞死和疾病嚴重程度的輔助性指標。包括C-反應蛋白（CRP）、IL-6、IL-8和TNF。CRP是組織損傷和炎癥的非特異性標志物，CRP值的變化與急性胰腺炎的預后分數呈正相關，通常認為CRP>250mg/L，提示廣泛的胰腺壞死。

實驗室及其它檢查血清酶學檢查：血清淀粉酶是診斷急性胰腺炎最簡17實驗室及其它檢查

動態增強CT掃描是目前急性胰腺炎診斷、分期、嚴重度分級及并發癥診斷最準確的影像學方法。總的敏感性為87%，對胰腺壞死的發現率為90%。對鑒別水腫型和出血壞死型亦有較大價值。水腫型可見胰腺非特異性增大和增厚，胰周圍邊緣不規則，出血壞死型可見腎周圍區消失，網膜囊和網膜脂肪變性，密度增加，胸腹腔積液，在靜脈注入造影劑后密度減低區域改變不明顯。其他方法如超聲、ERCP等可從不同角度反映胰腺的病變狀態。

實驗室及其它檢查動態增強CT掃描是目前急性胰腺炎18診斷

中華醫學會外科學會胰腺外科學組織在1992年5月第四屆學術會議上提出急性重癥（出血壞死型）胰腺炎臨床診斷標準：突發上腹劇痛，惡心嘔吐，腹漲并有腹膜刺激征，經檢查可除外胃腸穿孔。絞窄性腸梗阻等其它急腹癥，并具備以下4項中2項即可診斷為急性重癥胰腺炎：1、血尿淀粉酶增高（128或256溫氏單位或大于500蘇氏單位）；或突然下降到正常但病情惡化；2、血型腹水，其中淀粉酶增高（大于1500蘇氏單位）；3、難復性休克（擴容后休克不好轉）4、B超或CT檢查亦證明胰腺腫大，質不均，胰外浸潤。診斷中華醫學會外科學會胰腺外科學組織在1992年19鑒別診斷消化性潰瘍急性穿孔膽石癥和急性膽囊炎急性腸梗阻心肌梗塞急性胃腸炎其它需注意予腸系膜血管栓塞、脾破裂、異位妊娠破裂等相鑒別鑒別診斷消化性潰瘍急性穿孔20治療-內科治療監護抗休克及維持水、電解質平衡，保持血容量解痙鎮痛減少胰腺外分泌、降低胰管內壓、減少胰液外滲抗菌藥物抑制胰酶活性腹膜透析處理多器官功能衰竭中醫中藥治療治療-內科治療監護21治療－外科治療手術適應癥：1、重型胰腺炎伴嚴重休克，彌漫性腹膜炎，腹腔內滲液度，腸麻痹，胰周膿腫及消化道大出血者2、膽源性胰腺炎明確診斷者或合并敗血癥者3、病情嚴重，非手術治療無效，高熱不退及中毒癥狀明顯者4、上腹外傷，進行性腹痛，淀粉酶升高，疑有胰腺損傷者，應立即手術探查5、多次反復發作，證實十二指腸乳頭狹窄或胰管狹窄及結石者6、并發膿腫或假性胰腺囊腫者治療－外科治療手術適應癥：22治療－外科治療手術方法胰腺被膜切開及引流病灶清除術胰腺切除術持續腹腔灌洗膽道手術

治療－外科治療手術方法23治療

對于重癥膽源性胰腺炎伴有壺腹部嵌頓結石，合并膽道梗阻或膽道感染者，應在發病后72h內，行纖維腸鏡Oddi括約肌切開取石引流(ERCP)，療效顯著，并發癥少。如無ERCP的條件，應考慮其他膽道引流手段。即使有膽囊或膽道結石，若無膽道梗阻或感染，應行非手術治療，待病情緩解后，擇期膽道手術。

治療對于重癥膽源性胰腺炎伴有壺腹部嵌頓結石，合并24治療－并發癥的治療假性囊腫

重癥急性胰腺炎患者通常出現急性液體積聚，其中50%自行吸收消失，另50%發展為假性囊腫。囊腫直徑小于6cm，無癥狀者，不作處理，隨訪觀察。若出現癥狀，或體積增大可以先行經皮穿刺引流術；若繼發感染則需行外引流術。囊腫直徑大于6cm，作B超、CT、MRI檢查證實無感染壞死組織者，可作經皮穿刺引流術。假性囊腫經過6個月仍不吸收者，作內引流術，術前行ERCP以明確假性囊腫與主胰管的關系，如果囊腫與胰管相通，可行胰管支架引流。

治療－并發癥的治療假性囊腫

重癥急性胰腺炎患者通常出現急性25治療－并發癥的治療瘺

部分重癥急性胰腺炎會發生胰管斷裂，其中部分能自行愈合，而胰管破裂持續存在，可以導致胰液的積聚形成假性囊腫，或胰液滲漏入腹腔形成胰腹水。ERCP能證實胰管破裂的存在，并且可以置入胰管支架進行治療。

重癥急性胰腺炎也可并發胃腸瘺，常見部位為十二指腸和橫結腸。十二指腸或空腸瘺可采用持續雙腔管低壓負吸引流，有自愈可能。結腸瘺宜行近端造瘺以減輕胰周病灶的感染，后期行結腸造瘺還納。

治療－并發癥的治療瘺

部分重癥急性胰腺炎會發生胰管斷裂，26治療－并發癥的治療胰腺膿腫

胰腺膿腫為胰腺周圍包裹性的化膿性病灶，內不含或含少量的壞死胰腺組織，經臨床及CT檢查證實有膿腫形成者，應立即作手術引流。

以上介紹了急性壞死性胰腺炎的一些外科治療，林林總總，有針對壞死組織的清除、胰腺的部分切除，也有針對原發病因治療膽道疾病、還有針對并發癥置管引流。在理賠實務中，客戶實行的手術是否是符合我司重疾條款約定的手術，還需理賠人員針對案例加以甄別。治療－并發癥的治療胰腺膿腫

胰腺膿腫為胰腺周圍包裹性的化27案例（一）

被保險人吳XX，女，51歲，2002年12月27日在本公司投保了《康乃馨》4萬。2005年12月20日至2006年2月7日被保險人因“急性壞死性胰腺炎”住院。現病史:緣于3天前無明顯誘因出現上腹痛,自行口服藥物治療,癥狀無緩解,2小時前無明顯誘因癥狀加重,伴大汗.于急診科測血壓78/43mmHg,血淀粉酶3652u/L,考慮急性胰腺炎入院。

2005.12.23CT檢查示：胰腺無明顯腫大,輪廓模糊,胰周圍見滲出影,考慮急性胰腺炎,慢性膽囊炎、膽囊結石;

腹部B超：膽囊多發結石，胰腺旁實性低回聲包塊（炎性？）；案例（一）被保險人吳XX，女，51歲，200228案例（一）2005.12.27CT:胰腺增粗,密度欠清晰,胰周脂肪間隙模糊,可見大片狀軟組織密度影,符合重癥胰腺炎.

治療及出院情況：入院后給予禁食水，抗炎，補液支持治療，并檢測多項生化指標，給予保肝，抑酸，抗DIC治療，由消化內科轉ICU穩定后轉外三科，對癥治療后好轉出院。被保險人出院后提交材料申請<康乃馨>重大疾病保險金，并提出曾在外科手術治療.

案例（一）2005.12.27CT:胰腺增粗,密度29案例（一）

分析：

審核整個診治過程,被保險人急性出血壞死性胰腺炎診斷明確,客戶發病時兇險,一度在ICU搶救治療,病情穩定后轉入外科,在外科治療過程中病情穩定,治療后各項生命體征平穩,好轉出院,并未實行外科手術治療。不符合條款約定的重疾給付標準，拒付保險金。案例（一）分析：30案例（二）

被保險人蘇XX，男,46歲,2003.03.05投保<常青樹>5萬元,2005.07.13因急性重癥胰腺炎住院治療.

主訴:進肉食后急性上腹痛3小時,既往半年前因急性胰腺炎住院治療.

治療經過:住院期間患者出現過昏迷,腹內壓增高,多次病危,三次行穿刺置管引流術,好轉出院.

客戶出院后向我司申請重大疾病保險金.案例（二）被保險人蘇XX，男,46歲,2031案例（二）分析:

被保險人在治療過程種出現過昏迷,腹內壓增高,多次病危,從其嚴重程度上講,其歸屬重癥胰腺炎,且確實病情較嚴重.但該病歷中明確沒有出現感染,而作為開腹清除壞死組織的一個重要考慮點就是出現感染,可以說此案被保險人沒有達到臨床開腹的手術指征,只施行了穿刺置管引流術,治療后好轉出院.不符合條款約定的重疾給付條件,拒付保險金.案例（二）分析:32案例（三）

被保險人嚴XX,男,36歲,2005.10.28投保<鴻盛重疾>6萬元.2006.04.18－06.12因急性重癥胰腺炎住院治療.

主訴:上腹痛3天,突發加重12小時.B超:腹腔見大量游離液體;

腹平片:可見游離氣體;

胰腺CT:胰腺較飽滿,胰腺區可見條形低密度影,胰腺周圍見低密度影包繞,胃腸道內見氣體積聚.

入院后急診手術探查,術中診斷重癥胰腺炎,行胰腺被膜切開減壓,腹腔沖洗引流術.案例（三）被保險人嚴XX,男,36歲,2033案例（三）分析：

審核整個治療過程，被保險人發病兇險，入院時病情危急，入院后即施行手術治療，腹腔探查見腹腔內大量黃色渾濁液體，腹膜腸管及網膜表面有大量白色膜狀膿苔，胰腺變硬，被膜水腫，予胰腺被膜切開減壓，腹腔沖洗引流，并清除膿苔。其診斷明確，手術清除了壞死組織，符合條款約定的重大疾病給付標準，我司給付重大疾病保險金并豁免余下保費。案例（三）分析：34案例分析問題：急性壞死性胰腺炎責任的給付條件：診斷+手術我司非通俗化重疾條款中釋義：由本公司認可的醫師確診為急性壞死性胰腺炎，并需進行手術治療，以進行組織清除、病灶切除或胰腺切除。而通俗化條款的釋義為：由本公司認可的醫師確診為急性壞死性胰腺炎，已經進行了胰腺組織清除、病灶切除或胰腺部分切除的手術治療。對于通俗化條款而言，給付重疾的標準必須實行手術治療，而對于早期的非通俗化條款，是否必須實行手術？

案例分析問題