中醫癥狀學研究的重要意義辨證論治之我見

辨證論治是中醫學的傳統特色和精髓。它是中醫獨特的臨床實踐與臨床實踐的具體體現。這是處理和應用原則和方法的過程。幾千年來,積累了豐富的經驗,不斷充實發展,成為診療疾病必須遵循的基本法則。但從當前臨床實際運用看,情況相當復雜,看法很不一致,臨床與文獻記錄混亂,很有深入探討之必要。1證的概念“證明”是指在疾病的發生和發展過程中，有一個內在聯系，能夠反映疾病過程在一定階段，是身體疾病因素的一個功能狀態。2中醫的癥狀、臨床診療和功效中醫學是臨床經驗醫學。關注移動生物體的系統反應，積累豐富經驗。它有自己的中醫證候特點，臨床診斷和治療主要以中醫理論為基礎。2.1中醫癥狀特色中醫證候是中醫學的基礎學科之一。要研究辨證治療，首先要研究中醫癥狀的性質。幾千年來,通過大量的臨床實踐,周密細致地觀察研究,記錄了人體發生的各類癥狀,積累了豐富的經驗,它的獨到之處是西醫不能相比的,如對胃脘疼痛一癥的觀察研究,認為疼痛暴作、畏寒喜暖者為寒邪犯胃,疼痛呈脹痛,來勢急伴噯腐者為飲食停滯;因情志痛作,痛連胸脅為肝氣犯胃,燒灼性疼痛急迫伴泛酸嘈雜為肝胃郁熱等,觀察細致入微之處,也是西醫欠缺之處。四診中要注意這些機體有病于內、反應于外的微妙區別,思考時要把握病機,記錄時要嚴謹、精確、一絲不茍。2.2特異性癥狀的概念及與診斷類型的關系與本病的診斷和辨證關系最密切的特征性表現為四種診斷，即特異性癥狀。有了它即可初步認定診斷與辨證類型,因為它最能反映疾病的本質聯系。在臨證時要客觀地掌握它的特征、部位、性質、時間及伴隨癥狀。如診斷肺癰的咯吐腥臭膿痰一癥,診斷泄瀉的排便次數增多、便質清稀如水一癥,均是診斷與辨證的特異性癥狀。2.3主癥與癥狀組合主要癥狀是與診斷和辯證法最相關的患者最痛苦和最明顯的一兩個癥狀。沒有它，我們就無法進行診斷和辯證。在某種程度上，主要癥狀與某些癥狀相似。以咳嗽為例,首先以咳嗽發生的時間區分外感與內傷,然后,以痰與咳的關系再行區分,咳嗽兼痰多色白清稀為風寒咳嗽之主癥,痰咯不爽,痰稠而黃為風熱咳嗽之主癥,干咳無痰或痰少粘稠難出為燥熱咳嗽之主癥,咳嗽痰多、痰稀白或稠白為痰濕犯肺之主癥等,所以,在臨證中應仔細掌握主癥的特點、發生時間、部位、性質、程度、主要伴隨癥狀,正確地評價主癥在臨床上的主導地位。此外，一些疾病的癥狀多樣而復雜。沒有一個或兩個主要癥狀可以描述主要癥狀和疾病性質。其一,一組或一群癥狀是幾乎同時出現與同時好轉,如風寒感冒是在短期內的鼻塞、噴嚏、流涕稀白、咳嗽、咯痰、脈浮,這就不是一兩個主癥所能代替的,是特定的癥狀組合。其二,是病情復雜,新病舊疾、虛實互見、寒熱錯雜、本虛標實,多臟腑證候的出現,臨床上應找到主次,理出頭緒,仔細推敲,“三思”定準,而后辨證論治。2.4癥狀的個體差異性由于職業、年齡、性別、教育程度、個性、身體素質和日常生活的差異，疾病的發生和發展在快、中、晚期癥狀、季節、氣候、心理狀態、飲食、疲勞和地區上都不同，嚴重程度也不同。癥狀的數量和概率。在臨床診斷和治療中，我們不應盲目追求癥狀的完整性，而應仔細觀察癥狀的個體差異，了解疾病的本質。2.5注意變異現象的發生受診斷和治療等多種因素的影響，隨著疾病的發生、發展和預后，癥狀不斷變化，臨床治療中應注意運動和癥狀的變化。如果你注意量變，就會有質變、癥狀和主次變化。原來占主導地位的人可以是從屬的，疾病的本質比例也會發生變化。臨證中由實轉虛、由虛轉實、由表入里、由里出表,“重陰必陽,重陽必陰”,“寒極生熱,熱極生寒”的現象是十分常見的。傷寒病就有六經傳變的不同,有循經傳、表里傳、越經傳、外邪直中等,溫病中衛氣營血的變化,內傷雜病的陰陽轉化均寓此意。2.6全身癥狀和局部癥狀人體疾病的發生反映了一般障礙。2.7假性癥狀的識別與疾病性質相反的癥狀稱為假癥狀，即“幻覺”，必須加以識別。如出現于寒證中的顏面浮紅(真寒假熱),出現于熱證中的畏寒肢冷(真熱假寒),出現于嚴重虛證中的便秘煩躁(至虛有盛候),出現于嚴重實證中乏力便溏(大實有羸狀)。因此,要全面仔細分析,結合體質、病因、病程、神志、治療經過等,去偽存真,透過假象,看到本質。3理法工藝之異對于不同的患者來說，有四種理論和方法。有些東西是不同的，有些東西是不同的。現實是無限的，充滿神秘。科學是以事實為依據,解決這一問題的唯一辦法是嚴格地確立疾病診斷與辨證的客觀依據。3.1診客觀化是四診的本質所臨床上有許多主觀因素。醫生們有主觀臆測和開放河流的機會主觀。因此，這四個診斷的客觀化是一致的。目前，關于這四種診斷的客觀化研究很少，調查的客觀化甚至被貶低。筆者認為,應確實加強望聞問切四診的客觀依據的客觀收集、整理,然后,研究其意義,研究其本質所在,最后合參之。工作是怎么開始的？首先，強調醫生思維的“客觀性”，禁止一切主觀事物。其次,在醫生管理中貫徹之,如病歷記錄時設“客觀依據項”。其準確與否,作為考核醫生水平之據。再次,由點到線法,試圖從零亂與片斷的陳述病史中捕捉客觀依據,以解決問診的“客觀化”問題。對望聞切診資料要強調客觀存在,并與現代醫學輔助手段結合認定,這樣才能做到客觀收集,一切以證為憑。3.2防止誘導詢問與會診形象的出現訪談最初是患者的講話，癥狀本身是一個重要的客觀依據。然而，由于對現代醫療設備的絕對信心、對一種疾病的極端信心以及四種診斷中的脈搏跳動，如今通過視頻和引導檢查不提問的現象很普遍。以此為客觀依據，加上醫生的主觀成分，危害極大。有時與疾病診斷或辨證相關癥狀并不明顯,加上病情繁雜,醫生在臨證中的習慣性思維也很多,亦應力戒之。3.3正確診斷與辨證論治辯證治療不能一蹴而就。它需要不斷的觀察、修正和補充才能正確和完善。對復診患者需要認真參閱初診及以往就診記錄,檢查其治療效果,驗證診斷與辨證論治是否正確,不能一味確信初診時的診治意見。守法守方之事并非不妥,然由于多種原因造成的錯、誤、漏診屢見不鮮,況且,隨著病情的發展變化,舊癥狀減輕或消失,新癥狀相繼出現,所以,重新審定是必不可少的,以便及時改弦易轍。3.4評定客觀依據客觀依據是有必要評估臨床意義，并對這些構成因素進行定性和定量處理。這一步做不好,辨證論治也是搞不好的。為了更接近疾病本質,取得良好效果,筆者認為,評定客觀依據應遵循以下三法。(1)綜合法:所謂綜合法是將疾病臨床中可能出現的確實有臨床意義的主要癥狀在中醫整體動態觀念指導下不分主次地綜合排列為數個客觀依據,當這些癥狀超過一定數量時即可成立診斷和辨證分型。討論檢查資料沒有一個明確的評定標準,則資料(客觀依據)就失去了它存在的意義。(2)認定排除法:患者最痛苦的最明顯的與疾病本質聯系最密切的與診斷或辨證最相關的特異性癥狀(可以是一兩個主要癥狀或相關聯的一個證候群)稱為認定性癥狀,這些癥狀的客觀出現即可初步確定診斷或辨證分型,此可謂“但見一證便是”。如腹痛只要是暴痛無間斷,遇熱則減一般可斷為寒痛。與此同時,還要尋找排除性特異性癥狀以除外其他診斷或辨證之可能,即缺乏預期出現的特殊病癥時可認為其可能性小或否定、排除之。如無腹痛陣作、病勢急、拒按、得寒則減即可排除熱痛之可能。這里應特別注意認定性與鑒別性癥狀要點。(3)主一旁二法:主一旁二法是必須具備主要依據中的一兩個癥狀,同時,還要具備次要依據中的幾個,才能確定診斷或辨證的一種方法。這是為處理臨床客觀表現中的主要癥狀和次要癥狀關系評定而設。小柴胡湯證中總以寒熱往來,苔白脈弦為主。如具備明顯的口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、默默不思飲食、心煩喜嘔中的一證,便可診斷。4辨證方法選擇中醫有很多辨證方法，包括八項原則、臟腑、病因、氣、血、體液、六經、衛氣營血、三焦和辯證法。每一種都有自己的特點和優先事項，應在臨床綜合征中加以選擇和應用。4.1臨床辨證分型去年，我院中醫藥教材系為350名臨床診斷明確的患者編寫了國立大學手冊的臨床辯證法。350例中涉及八綱辨證139例(39.71%),涉及臟腑辨證的106例(30.28%),涉及病因辨證的157例(44.86%),可見,以病因辨證尋找病因,八綱辨證掌握病性,臟腑辨證定位是當前中醫辨證的主要趨向。4.2中醫臨床癥狀特色中醫有很多辨證方法，通過臨床實踐不斷發展、豐富、完善。這八條原則是不同辯證法的一般規則，腸道辯證法是各種辯證法的基礎。六經、衛氣營血和三焦辯證法主要用于外感病原體。氣、血和體液的辯證密切相關，彌補了缺陷。癥狀的辯證法反映了中醫臨床癥狀的特點。它們之間存在差異，相互連接和補充。事實上，它是疾病本質的多角度觀察數據。4.3臨證應活,把握主要矛盾在臨床癥狀上，尤其是反復治療疾病、老疾病、長期疾病的患者，病理過程復雜，癥狀多樣，虛實寒熱。新疾病和舊疾病之間的重疊并不罕見。我們應該把它們分為不同的領域，探索不同的方法，努力區分優先事項、優先事項和次要事項。以寒熱為例,有表寒重內熱輕的大青龍湯證,有熱重寒輕的麻杏石甘湯證,有寒熱并重的越婢湯證,有寒熱互結中焦的半夏瀉心湯或黃連湯證,有胃寒為主腸熱為輔的理中湯合黃連證等,需細心鑒別。為了臨床實施,使初學者有所依附,理出頭緒,筆者認為,診斷或辨證結論記錄之順序排列時,注意先主后次,先新病后舊病,先本病后合病并病,先孰多,后孰少,先孰重,后孰輕,