經(jīng)方運(yùn)用的客觀度量之法

去年年底，他擔(dān)任了《全國優(yōu)才第三類中醫(yī)藥理論集中培訓(xùn)》（廣州）的指導(dǎo)講座。現(xiàn)在，根據(jù)演講的想法，他寫了兩篇文章。一個(gè)是“經(jīng)典與應(yīng)用的垂直模型”，另一個(gè)是本文。前文概述經(jīng)方運(yùn)用方法凡四：曰全方運(yùn)用，曰加減運(yùn)用，曰模塊運(yùn)用，曰方義運(yùn)用。本文則以方劑計(jì)量學(xué)方法，設(shè)計(jì)經(jīng)方運(yùn)用之度量指標(biāo)與評(píng)判程式，借以測度臨證處方與經(jīng)方之親疏關(guān)系，評(píng)價(jià)醫(yī)家運(yùn)用經(jīng)方之方式類型，判別其流派屬性。1經(jīng)方運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)不同的經(jīng)典和處方、不同的方法、不同的含義、不同的差異等等。其何者為正，何者為偏？孰個(gè)為近，孰個(gè)為遠(yuǎn)？總須有所權(quán)衡，以便比較。茲予提示度量之法，僅供同道參考。（1）主觀測量：首先，醫(yī)生觀察臨床處方，評(píng)估是否使用經(jīng)典處方，并測量接近經(jīng)典處方程度的主觀測量。其中又有自行度量與他人度量之分。在臨床處方的臨床處方中，如果是以經(jīng)典處方的臨床處方，或是以經(jīng)典處方的調(diào)整來解釋的，則其成本隨時(shí)間推移。此類度量于中醫(yī)著述中時(shí)常見到。內(nèi)中有恰如其分者，亦有不能自圓其說者。如曾見某醫(yī)舉病案，其按語中謂案中某診次處方為桂枝湯加味。然數(shù)其方藥，多達(dá)18味，又未用生姜，則以桂枝湯之4藥對(duì)比其他14藥，烏可如此說？真大言而無慚者也。公眾測量或自我測量的可靠性、盲和。諸如整理古代醫(yī)家診籍，或總結(jié)老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，總要分析其臨證處方，指明某方出自某經(jīng)方化裁，便為他人度量之屬。由于醫(yī)學(xué)水平和心理狀態(tài)的限制，主觀測量往往是不現(xiàn)實(shí)的。建立橫向比較和綜合評(píng)價(jià)的客觀測量體系。（2）客觀測定：自20世紀(jì)80年代末以來，我們一直致力于研究處方計(jì)量、制定處方和應(yīng)用測定方法；然而，由于許多公共和個(gè)人原因，任何延遲都失敗了。近年來，博士點(diǎn)負(fù)責(zé)人陳懷科統(tǒng)計(jì)了10多個(gè)醫(yī)療案例的處方，實(shí)施了處方計(jì)量技術(shù)的信用分析，制定了計(jì)量指標(biāo)，并進(jìn)行了實(shí)際計(jì)量。今將基本方法簡述如下。1.1經(jīng)方運(yùn)用之用藥范圍比較在此基礎(chǔ)上，計(jì)算并計(jì)算t經(jīng)典藥物的親密度，比較每個(gè)醫(yī)生的藥物使用區(qū)域之間的異同，并使用以下公式進(jìn)行定義和計(jì)算。1.2經(jīng)典方劑中藥的頻率比較據(jù)統(tǒng)計(jì)，曹英福將中經(jīng)159的20種藥物排在第一位，并與其他9位醫(yī)生進(jìn)行了比較。給藥頻率為p。1.3經(jīng)典與實(shí)踐的純度之比1.3.1用藥純度指數(shù)比較式中c表示純度指數(shù)，n代表醫(yī)生的單一藥物攝入量，m代表醫(yī)生單一藥物的使用量。純度指數(shù)計(jì)算需要將醫(yī)家臨證處方與所用經(jīng)方一一對(duì)照，每一處方均選擇一首與之最接近經(jīng)方，計(jì)算其純度指數(shù)，然后求每位醫(yī)家所有處方純度指數(shù)之均值，結(jié)果如表3所示。結(jié)果表明，“經(jīng)典方劑實(shí)驗(yàn)記錄”的純度指數(shù)明顯高于其他醫(yī)生，但“曹英孚醫(yī)療事件”接近其他經(jīng)典方劑，略高于三。胡錫樹第二，余景和、劉渡洲醫(yī)生的值非常高，分為4對(duì)4對(duì)5對(duì)。然后是徐大昌、于昌、李金勇和岳美忠這四位醫(yī)生的值非常接近。朱良春和張山雷的純度指數(shù)平均值很小，與經(jīng)典食譜差異很大。1.3.2給藥率指數(shù)的比較使用經(jīng)典藥物的真率指數(shù)，可以分析醫(yī)生經(jīng)典處方的真率，并使用以下公式進(jìn)行定義和計(jì)算。1.3.3用藥真實(shí)度指數(shù)比較將上述兩個(gè)指數(shù)結(jié)合起來時(shí)，純度指數(shù)的定義和計(jì)算公式如下：。這是純度指數(shù)。此外，需要獲得每個(gè)初始臨床處方的純度指數(shù)值，然后計(jì)算臨床處方中選擇的所有醫(yī)生的指數(shù)值的平均值，以便醫(yī)生之間進(jìn)行比較。結(jié)果見表3最末一行。表內(nèi)可見，《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》此指標(biāo)值最高，次為胡希恕，曹穎甫先生醫(yī)案第三，其余依次為余景和、俞昌、劉渡舟、李今穎、岳美中，而徐大椿、朱仁康等，而張錫純則居最末。1.3.4真度指數(shù)計(jì)算（1）姜左景治謝先生：每天步行10次，腹痛后沉重，小便短紅，脈搏沉重不足。大論曰：太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。本證似之。四川桂枝（千斑）、白芍（千斑）、炒甘草（千斑）、姜（2）、棗（4）、六曲（三）、谷麥芽（炒，三）、赤芍（三）。計(jì)算：n.5，m.8，n。純度指數(shù)：c.5.885.0.625。實(shí)際指數(shù)：z.5.5.1。純度指數(shù)：d=（5.5）/（8.5）=25.40，0.625。（2）姜左景治療張先生的癱瘓：時(shí)間與疾病密切相關(guān)，尤其是睡眠障礙。刻診脈苔均和，惟右腿按之尚覺微痛，再擬桂枝芍藥知母湯主之。四川桂枝（三千）、京麻黃（一千點(diǎn)）、青防風(fēng)（一千點(diǎn)）、大白芍（三千點(diǎn)、酒炒）、生白術(shù)（三千點(diǎn)）、熟附子（一千點(diǎn)）、知母（二千點(diǎn)）、生甘草（二千點(diǎn)）、生姜（一行）。計(jì)算：n.9，m.9，n。純度指數(shù)：c=9.9.1。實(shí)際指數(shù)：z.9.991。純度指數(shù)：d=（9.9）/（9.9）=1。（3）葉天石治療外陰病例：a（53），冷損傷，魏陽。咳痰。（寒）四川桂枝（5），杏仁（3），紫仁（3），炒草（4），姜（1），棗（2）。計(jì)算：n.4，m.6，n。純度指數(shù)：c.4.06.0.67。實(shí)際指數(shù)：z.4.55.80。純度指數(shù)：d=（4.4）/（6.5）/0.53。（4）葉天石治療咳嗽和哮喘的案例：a、氣逆轉(zhuǎn)、咳嗽、哮喘。生姜，人參，半夏，五味子，椰子。小黃龍湯（麻、苦、干、甘草、桂枝、五味子、半夏）。計(jì)算：n.4，m.6，n。純度指數(shù)：c.4.06.0667。實(shí)際指數(shù)：z.4。8.05。純度指數(shù)：d=（4.4）/（6.8）/0.333。2經(jīng)方運(yùn)用廣泛，觀經(jīng)方我認(rèn)為我們的一代人應(yīng)該首先學(xué)習(xí)經(jīng)典的處方，然后學(xué)習(xí)后續(xù)處方，然后學(xué)習(xí)當(dāng)前的處方，但這三者不能拋棄。蓋時(shí)方亦歷經(jīng)千百年驗(yàn)證，允其有效，否則不傳；而今方又結(jié)合今時(shí)今地今人今病以創(chuàng)制，固有效驗(yàn)，有不得不立異標(biāo)新之情在焉，雖起仲景同堂而談，料必亦興今已勝夕之嘆。是則經(jīng)方也，時(shí)方也，今方也，各具千秋，均有妙處，我輩學(xué)其一固可，學(xué)其二亦可，全學(xué)猶可，倘若惟學(xué)一家，囿于門派，則萬不可矣。在臨床癥狀表現(xiàn)出明確癥狀和癥狀的人是罕見的。越少越少。信息不完整，很難確定辯證法，使用的處方是適用的，尤其是不適用的。乃見用經(jīng)方或用時(shí)方，用此方抑用彼方，往往舉棋不定。于是則同一病人，同一脈癥，不同醫(yī)家之用方不盡相同，甚至相去殊遠(yuǎn)。斯或流派生成之原因歟？是以經(jīng)方派也，溫病派也，主火派也，寒涼派也，養(yǎng)陰派也，及夫京派、海派，孟河派，等等，各有企及，各有所長，宜相互學(xué)習(xí)，揚(yáng)長補(bǔ)短，切忌互為指責(zé)損抑耶。經(jīng)典方劑的使用是中醫(yī)學(xué)術(shù)活動(dòng)的一個(gè)重要方面，所有經(jīng)典方劑都受到尊重。而世之好用經(jīng)方者，卻未必盡為善用擅用者，故于經(jīng)方運(yùn)用之情，宜有所評(píng)價(jià)判別，以俾學(xué)用經(jīng)方更趨合理。2.1臨床處方與經(jīng)典處方的關(guān)系評(píng)估2.1.1某醫(yī)所開臨證處方如果一種醫(yī)學(xué)理論，其臨床處方為桂枝湯。桂枝9克，白芍12克，甘草9克，防風(fēng)9克，陳皮9克，五味子6g，棗核5個(gè)，生姜9克。由于它只對(duì)應(yīng)于絡(luò)合物2，而不對(duì)應(yīng)于絡(luò)合物1，因此不能將其視為加味桂枝湯。2.1.2小青龍湯減味例如，一種醫(yī)學(xué)說法是“小青龍湯”的緩解配方。麻黃12克，細(xì)辛3克，干姜9克，半夏9克，甘草9克，五味子6g。根據(jù)這兩種說法，可以認(rèn)為小青龍湯的減少是正確的。2.1.3某醫(yī)所開臨證處方如果一名醫(yī)生說，其臨床處方為半夏瀉心湯。半夏12克，黃連6克，黃甘草9克，白術(shù)20g，。由于這符合平等，我們可以認(rèn)為它是半夏瀉心湯的配藥方法。2.1.4臨證處方模塊如果臨床處方可以滿足以下兩個(gè)公式，則假定該處方是“臨床處方”模塊。c1，k（k是主證書數(shù)和同時(shí)證書數(shù)之和）。例如，一名仆人在他十幾歲時(shí)就去世了。我想在兩個(gè)月內(nèi)服用，三個(gè)月內(nèi)也可以停止服用。春節(jié)外出游玩，奔波勞頓，遂致月經(jīng)反而愆期，已逾半月不行，且右側(cè)牙齦腫痛，口干而苦。脈弦細(xì)關(guān)上滑，舌暗紅，苔白膩欠津。陽明之風(fēng)火蘊(yùn)結(jié)于上，沖任之氣血郁滯于下，當(dāng)清上而達(dá)下。白虎湯與桃紅四物湯合方化裁。疏方：生石膏、知母、生甘草、麥冬、白芷、防風(fēng)、蜂房、當(dāng)歸、川芎、赤芍、紅花、桃仁。注：在最初的診斷處方中，白虎湯中的三粒大米作為君，用清熱瀉火降陽陽氣。輔助以桃紅四物湯為輔助，通過經(jīng)絡(luò)轉(zhuǎn)移血液。既有升騰之火，火必夾風(fēng)，故又加白芷、防風(fēng)、蜂房，疏散風(fēng)火也；火熱灼陰，再加麥冬，養(yǎng)陰生津也。四品均為佐藥。因此，主要證據(jù)為陽明經(jīng)絡(luò)熱，同時(shí)證據(jù)為脈沖脈停滯、逆火相風(fēng)、火洗陰等四證。因此，認(rèn)為白虎湯中的米飯是君立醫(yī)學(xué)的模塊。桃紅四物湯去地黃，五物是輔助模塊。2.2醫(yī)生經(jīng)典處方的選擇2.2.1用藥范圍與經(jīng)方學(xué)派判斷當(dāng)醫(yī)生的臨床治愈效果顯著且其臨床處方的使用范圍滿足以下公式時(shí)，醫(yī)生的親屬是使用經(jīng)典學(xué)校處方或經(jīng)典處方的人。例如，徐大昌是清代著名的醫(yī)學(xué)科。統(tǒng)計(jì)結(jié)果（1）為0.58.55，（2）為0.42-0.65，（3）為0.24-0.40，它與（1）（2）和（3）不一致，因此不屬于經(jīng)典學(xué)校。測量指數(shù)和評(píng)價(jià)公式是作者的家人的話，這是有偏見的。希望同一局可以對(duì)其進(jìn)行糾正。表1顯示了11位醫(yī)生選擇的臨床處方總數(shù)，包括160種曹英孚藥物和其他醫(yī)生的藥物。為了分析醫(yī)生經(jīng)典處方的純度并確定純度指數(shù)，使用以下公式進(jìn)行定義和計(jì)算。z是真度指數(shù)，n。如果一個(gè)臨床處方能滿足以下兩個(gè)處方，它被認(rèn)為是