一、妊娠梅毒的防治和管理二、妊娠合并乙肝母嬰傳播和阻斷妊娠梅毒的防治和管理一、妊娠梅毒的危害及其治療意義二、梅毒病程和分期三、梅毒診斷四、治療五、隨訪妊娠梅毒的危害梅毒是有由梅毒螺旋體引起的一種慢性傳染病，臨床表現復雜，幾乎可侵犯全身各器官，造成多器官損害。妊娠梅毒的危害在妊娠任何階段，梅毒螺旋體均可通過胎盤傳染梅毒，也可通過產道傳染胎兒妊娠梅毒的危害

未經治療的導致胎兒自然流產或死產（17%-46%），早產或低出生體重（25%），新生兒死亡（12%-35%）或嬰兒感染（21%-33%），不良圍產結局發生率（36-81%）妊娠梅毒的危害導致不良圍產結局的因素有一、早期梅毒（特別是二期）二、非螺旋體實驗抗體高滴度≥1:16和孕早期未及時治療（如治療后30天內分娩）妊娠梅毒治療的意義◆國外研究中，對妊娠合并梅毒規范治療，二期梅毒治療后可預防94%的新生兒患先天性梅毒，一期梅毒和晚期潛伏梅毒治療后可預防新生兒患先天性梅毒，如在20周內治療，可預防99%的新生兒患先天性梅毒。◆國內研究中，通過及時診斷和治療妊娠合并梅毒，99%的孕婦可獲得健康的嬰兒。梅毒病程和分期一期梅毒（硬下疳）二期梅毒（全身皮疹）三期梅毒（即晚期梅毒，病情在2年以上，包括皮膚、粘膜、骨、眼等梅毒；心血管梅毒；神經梅毒；內臟梅毒）早期潛伏梅毒（無臨床表現，病期在2年內）晚期潛伏梅毒（無臨床表現，病期在2年以上）

妊娠合并梅毒大多為潛伏梅毒，沒有臨床表現，只能通過血清學診斷篩查發現。孕婦梅毒篩查的重要性對所有孕婦應在孕早期或第1次產前檢查時常規行梅毒血清篩查在梅毒高流行區或高危人群,推薦在妊娠初3個月內和妊娠末3個月各作1次血清學檢查妊娠梅毒診斷病史、臨床癥狀、體檢、實驗室檢查綜合分析梅毒潛伏期10-90d，多數在6周，梅毒感染時間不足2-3周者，血清學可以是陰性，所以高度高危者應在孕早期、孕28周和分娩前復查。試驗室檢查孕婦梅毒初篩試驗（RPR或TRUST)陽性者，必須作確診(TPPA)試驗，陽性，立即給予青霉素治療。如初篩試驗（RPR或TRUST)陽性，確診試驗(TPPA)陰性，無臨床表現，則考慮梅毒血清學假陽性，4周后復查。

孕婦梅毒初篩試驗（RPR或TRUST)陰性者，(TPPA)試驗陽性，立即給予青霉素治療，每月進行RPR或TRUST檢查連續三個月，若均為陰性繼續進行常規產前保健，若其中一次陽性則診斷為梅毒感染。根據病史、臨床表現、體檢進行病程分期妊娠梅毒的治療原則與非妊娠梅毒治療原則相同點：診斷明確，依據不同病期梅毒給予相應的治療，但禁用四環素、多西環素及米諾環素早診斷，早治療，規范治療嚴格定期隨訪傳染源或其性伴同時接受檢查和治療

妊娠梅毒的治療原則妊娠早期，治療是為了使胎兒不受感染；

妊娠晚期，治療是為了使受感染的胎兒在分娩前治愈，同時也治療孕婦產前至少要有30天的充足治療才能有效地預防先天梅毒。臨產前才治療，則胎兒感染的發生率明顯增高因此，推薦在妊娠早期和妊娠晚期各治療一個療程孕婦梅毒的治療方案梅毒感染孕產婦治療首選青霉素根據孕婦梅毒感染的臨床分期，確定適合的青霉素治療方案（與非妊娠患者相同）對于孕早期發現的梅毒感染孕婦，應在孕早期與孕晚期各提供1個療程的抗梅毒治療孕中、晚期發現的感染孕婦，應立刻給予2個療程的抗梅毒治療，2個治療療程之間需間隔4周以上，第2個療程應在孕晚期進行孕婦梅毒的治療方案對臨產時發現的梅毒感染產婦也應立即給予治療在孕產婦治療期間應進行隨訪，若發現再次感染或復發，應立即再開始一個療程的治療妊娠期梅毒治療方案：藥物所有階段梅毒的治療首選青霉素。應根據不同階段及不同臨床表現，選擇不同的青霉素類劑型、劑量和療程，正規、足量給以治療。

普魯卡因青霉素G芐星青霉素G水劑青霉素G目前尚無對青霉素耐藥的報告對于青霉素過敏的患者，可采用替代療法，但效果均不如青霉素好。替代藥物四環素類（四環素、多西環素、二甲胺四環素）大環內酯類（紅霉素）頭孢三嗪（頭孢曲松）大環內酯類抗生素：紅霉素穿過胎盤能力低下，用于妊娠期對胎兒的治療無效

不能通過腦脊液，頭孢三嗪生物利用度高，易于進入各種組織和器官內，特別是對腦脊液（CSF）的穿透性較強，半衰期長一切非青霉素治療的梅毒復發率較高。妊娠合并梅毒孕婦的治療一期梅毒、二期梅毒、病程不到一年的潛伏梅毒：

1、普魯卡因青霉素G80萬單位/日，肌注，連續10-14天要求早孕一療程，晚孕一療程。治療后每月做一次定量USR或RPR，了解有無復發或再感染。2、芐星青霉素G240萬單位/次，1次/周，肌注，共2次。療程、監測同上。

妊娠合并梅毒孕婦的治療病程超過一年或病程不清楚地潛伏梅毒、梅毒瘤樹膠腫及心血管梅毒：1、普魯卡因青霉素G80萬單位/日，肌注，連續10-14天要求早孕一療程，晚孕一療程。治療后每月做一次定量USR或RPR，了解有無復發或再感染。2、芐星青霉素G240萬單位/次，1次/周，肌注，共3次。療程、監測同上。

妊娠合并梅毒孕婦的治療神經性梅毒：1、水劑青霉素300-400萬單位靜滴，每4小時1次，連續10-14天，之后芐星青霉素G240萬單位/次，1次/周，肌注，共3次。療程、監測同上。

治療注意事項青霉素過敏者用上述方法治療者，在停止哺乳后，要用多西環素復治。如在妊娠期發現的梅毒為神經梅毒或心血管梅毒，應采用針對神經梅毒和心血管梅毒的治療方案吉海反應，應給予必要的醫療監護和處理，但不應就此不治療或推遲治療規則而足量的治療的重要性早期梅毒未經治療者，25%有嚴重損害發生，而接受不適當治療者則為35%～40%，比未經治療者結果更差。說明不規則治療可增多復發及促使晚期損害提前發生吉海反應（Jarisch-Herxheimerreaction)梅毒治療時，大量梅毒螺旋體被殺死，發出異性蛋白所致。首次治療初次給藥的4小時發生，8小時達高峰，24小時內消退，表現為高熱、頭痛、寒顫、肌肉疼、心律過速、嗜中性細胞增高、血管擴張伴有輕度低血壓，一般在24小時緩解。心血管梅毒可發生心絞痛、主動脈破裂；神經梅毒惡化等。一期梅毒發生率約為50%，二期梅毒為75%，而晚期梅毒發生率較低，但后果嚴重。妊娠婦女可發生早產和胎兒宮內窒息。對孕晚期非螺旋體實驗抗體高滴度（如RPR≥1:32）患者治療前一天開始口服強的松，20mg/日，分二次口服，共4日，可減輕反應。必要時住院。妊娠合并梅毒孕婦治療后隨訪隨訪：分娩前每月一次，包括臨床和血清學試驗。早期梅毒，其滴度下降要求≥4倍。其他類型的梅毒，其滴度至少保持原水平或下降至≤1：4。

如3個月內血清反應素滴度不下降2個稀釋度(如1：16到1：4，即4倍)，或上升2個稀釋度，應予復治。分娩后血清RPR檢測：第一年，每3個月檢查一次，以后每半年檢查一次，隨訪3年神經梅毒腦脊液檢查：治療后第三個月作第一次，以后每6個月復查一次，直到腦脊液正常，此后，每年復查一次，隨訪3年。療效取決于：選用的藥物、劑量、療程、梅毒病期，以及機體的免疫力早期梅毒青霉素治療療效好RPR一般在6-12個月內陰轉,但TPHA或TPPA一般不會陰轉文獻報道治療失敗率0-10％妊娠期間RPR滴度下降速度慢于非妊娠期間，且妊娠期間梅毒治療越晚，梅毒血清學滴度下降越慢。孕婦梅毒怎樣取得最好妊娠結局孕前即有正規的驅梅治療：婚檢，RPR≦1:4再妊娠。早孕期梅毒篩查，早、晚孕各規范治療一療程，90%以上可取得良好結局。高危人群在孕晚期須再次篩查如乳房沒有皮損，哺乳不傳染梅毒

妊娠合并梅毒是否終止妊娠1、經規范治療，能控制早產、死胎、死產，新生兒先天梅毒明顯降低，但不能杜絕先天梅毒。2、從接受治療到分娩的時間少于30ｄ，則先天性梅毒發生的機率極高。3、國外報道先天梅毒遠期精神、智力障礙達40%。妊娠后半期，可通過B超檢查判斷有無胎兒梅毒，如發現胎兒肝脾腫大、腹水、腦積水要考慮引產。

孕產婦梅毒檢測及服務流程

先天梅毒先天梅毒（congenitalsyphilisCS胎傳梅毒）：先天梅毒不發生硬下疳，發病起即是血行播散期(二期梅毒)，常有較嚴重的內臟損害先天梅毒的診斷:梅毒血清學目前的梅毒血清學檢查IgG及IgM抗體IgG抗體可以通過胎盤，如果新生兒的梅毒血清學檢查陽性，提示梅毒兒正常，陽性由于母親的抗體進入引起IgM抗體檢查可以幫助診斷早期先天梅毒診斷（我國）

下列實驗室檢查和隨訪結果應考慮先天梅毒診斷：（1）皮膚及粘膜損害中查到梅毒螺旋體。為確診依據。（2）嬰兒血清梅毒螺旋體IgM抗體陽性，為確診依據。（3）嬰兒出生時非梅毒螺旋體抗原血清學試驗滴度大于或等于母親最近滴度的4倍(2個稀釋度），結合梅毒螺旋體抗原血清學試驗陽性，可確診。（4）嬰兒出生時非梅毒螺旋體抗原血清學試驗陰性或滴度未達到母親滴度的4倍，但在隨訪中發現由陰轉陽，或滴度上升且有臨床癥狀，結合梅毒螺旋體抗原血清學試驗陽性，可確診。（5）上述嬰兒隨訪至18月齡時梅毒螺旋體抗原血清學試驗仍持續陽性，可回顧性確診。

早期先天梅毒診斷（美國CDC推薦）診斷有臨床癥狀和體征，皮損、鼻分泌物查到梅毒螺旋體(應用直接免疫熒光(DIF)或其他特殊染色方法)出生時RPR/TRUST滴度是母親最近滴度的4倍或以上，FTA-ABS-19s-IgM陽性(密螺旋體熒光抗體吸收試驗)，腦脊液VDRL陽性、非其他原因引起的WBC>5／mm3或CSF蛋白定量>40mg／dl梅毒感染產婦所生兒童的隨訪和處理！！1.對于沒有條件進行梅毒螺旋體暗視野顯微鏡檢查或梅毒螺旋體IgM抗體檢測者，應采集嬰兒靜脈血，進行非梅毒螺旋體抗原血清學定量試驗。

呈陰性反應，應每隔3個月繼續隨訪非梅毒螺旋體抗原血清學試驗，連續2次結果陰性，則排除先天梅毒，停止觀察。兒童的隨訪和處理

呈陽性反應，且滴度低于母親的4倍，無臨床癥狀，此時應給予嬰兒預防性梅毒治療，繼續每隔3個月隨訪非梅毒螺旋體抗原血清學試驗，如果（1）連續2次結果陰性，則排除先天梅毒，停止觀察。（2）6月齡時未轉陰，始終維持在低滴度水平，則每3個月進行1次梅毒螺旋體抗原血清學試驗，任何1次轉陰，可排除先天梅毒，停止觀察；如18月齡后仍為陽性，可回顧性診斷先天梅毒。（3）任何1次滴度不下降或或反而上升，結合臨床表現，可考慮先天梅毒的診斷。兒童的隨訪和處理

呈陽性反應，且滴度低于母親的4倍，但有梅毒感染的臨床癥狀，應給予嬰兒規范的抗梅毒治療和隨訪。18月齡后進行梅毒螺旋體抗原血清學試驗。如呈陰性反應，可排除先天梅毒。如呈陽性反應，可回顧性診斷先天梅毒。

分享主題HBV的概況HBV感染對妊娠母兒的危害HBV的傳播途徑及母嬰阻斷概況HBV的流行情況?全球約20億人感染了乙型肝炎病毒?全球超過2.4億人是慢性乙型肝炎病毒感染者?每年50萬至70萬人由于乙型肝炎病毒感染死亡?比HIV感染高50到100倍在乙肝高度流行區HBV的主要傳播途徑是母嬰傳播以及幼兒期的兒童間傳播，因此阻斷母嬰傳播的途徑尤其重要。母嬰阻斷及時接種疫苗尤其重要40%-50%的慢性HBV攜帶者是通過母嬰傳播造成的。若不采取免疫預防：

1、母親HBsAg和HBeAg陽性，1年內，90%以上嬰兒受傳染；

2、母親HBsAg陽性，1年內，40%以上嬰兒受傳染。HBV感染時間越早，成為慢性乙肝病毒攜帶者幾率越大：

1、新生兒期約90%2、幼兒期（＜6歲）約30%3、成人為5%慢性HBV感染預后HBV感染與肝硬化和肝癌的相關因素病毒載量高、HBeAg持續陽性、ALT水平高或反復波動、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等HBeAg陽性者高于HBeAg陰性者6歲前感染：25%在成年時發展成肝硬化和HCC為預防母嬰傳播，世界衛生組織建議嬰兒在出生時接種乙肝疫苗。但只有不到一半的會員國制定了新生兒接種乙肝疫苗的政策，同時全球只有27%的新生兒獲得乙肝疫苗接種。到2010年底，嬰兒乙肝免疫接種已經在179個國家進行全國范圍內的推廣（包括印度和蘇丹的部分地區），目前全球乙肝接種覆蓋率估計為75%，仍低于90%的全球目標。我國是肝病大國，2006年人群HBV攜帶率為7.18%，乙肝防治工作任重道遠。

乙肝的標志物HBsAgHBcAgHBeAg

抗原和抗體說明：HBsAg消失，產生HBsAb,感染結束HBeAg消失，產生HBeAb,傳染性下降不產生HBsAb，就不能清除乙肝病毒，長期攜帶HBsAg

抗原與抗體癥狀解讀HBV感染對孕婦的危害1、妊娠合并癥的發生率高孕早期發生急性肝炎——加重早孕反應孕晚期肝炎——妊娠高血壓疾病↑（肝臟對醛固酮滅活降低）分娩時——產后出血↑（凝血因子合成降低）2、重癥肝炎發生率升高3、孕產婦死亡率升高69乙肝對胎兒和新生兒的影響胎兒及新生兒疾病率和死亡率增高HBV的母兒垂直傳播：（除生殖細胞傳播外）宮內傳播：經胎盤或其它途徑傳播胎盤感染學說胎盤滲漏學說母胎細胞轉運學說（PBMC感染學說)產時傳播：分娩時產道內接觸母血及羊水傳播子宮收縮使帶病毒的母血被擠壓入胎兒體內產后傳播：母乳傳播、密切接觸，如唾液等69HBV的傳播三大途徑1、性接觸傳播2、血液傳播3、母嬰傳播日常生活接觸不傳播乙肝握手、禮節性接吻和擁抱共餐、共用電話、共用書籍和桌椅共用衛生間、浴池和游泳池咳嗽和打噴嚏父親將HBV傳播給嬰兒？

尚無循證醫學證據有研究表明：父親為乙肝病毒攜帶者，其父嬰傳播率與母嬰傳播率相近。傳播途徑：精子途徑，父→母→嬰途徑母親HBsAb陽性的前提下，HBV父嬰傳播率非常低日常生活傳播可能性小，所以父親為乙肝病毒攜帶者的新生兒一般不主張肌注乙肝免疫球蛋白HBV的母嬰垂直傳播宮內傳播：經胎盤或其它途徑傳播胎盤感染學說胎盤滲漏學說母胎細胞轉運學說（PBMC感染學說)產時傳播：分娩時產道內接觸母血及羊水傳播子宮收縮使帶病毒的母血被擠壓入胎兒體內產后傳播：母乳傳播、密切接觸，如唾液等HBV的母嬰阻斷孕前處理措施孕期處理措施分娩時處理措施新生兒聯合免疫孕前預防措施1、婚前或孕前接種乙肝疫苗→非乙肝人群研究：追蹤全程接種乙肝疫苗的母兒結果：免疫成功母親的嬰兒6個月血清抗HBs陽性率高達90%，無一人感染HBV.2、加強乙肝病毒攜帶者孕前咨詢孕期進行HBV篩查HBV攜帶者：監測血清病毒滴度，對HBV-DNA水平較高者積極治療+暫時避孕→HBV-DNA水平下降后再考慮妊娠孕期阻斷：能注射乙肝疫苗嗎？臨床上最常見的幾種疫苗：

1、減毒活疫苗

2、死疫苗

3、基因重組疫苗——孕期應用是安全的孕婦禁用的疫苗：

水痘、風疹、麻疹、腮腺炎，口服脊髓灰質炎疫苗等病毒減毒活疫苗乙肝疫苗是基因重組疫苗，可在孕期用。但有些學者不主張應用。孕期阻斷：

HBV攜帶者應用乙肝免疫球蛋白？目前爭議非常激烈，反對的觀點1、對效果表示懷疑2、成本效益低，新生兒全程及時聯合免疫對雙陽性母親母嬰傳播的阻斷高達92%-96%3、乙肝免疫球蛋白可能會導致病毒變異→變異后的病毒致病力不定，影響疫苗預防作用4、生物制品，存在感染血液傳播疾病的可能5、乙肝免疫球蛋白是抗體，抗原結合形成免疫復合物，沉積在腎小球基底膜上，增加腎臟的負擔。孕期阻斷：應用拉米夫定？目前多用于肝功能異常伴高病毒血癥者1、孕28周起口服：拉米夫定100mg，qd結果：降低孕婦血HBV-DNA含量，減少宮內感染2、拉米夫定用于乙肝病毒含量高于108gep/ML3名孕婦從孕36周至分娩，隔日用拉米夫定，新生兒常規接受主被動免疫→2例新生兒HBsAg陽性，HBV-DNA陰性，3個月時轉陰。爭議：病毒含量已降至0的孕婦仍有發生宮內傳播!分娩期處理在分娩方式對圍產期HBV傳播危險影響方面，不同的研究，其結果不同。

我國學者曾對301例HBsAg陽性妊娠婦女進行了研究。在該研究中，所有嬰兒均接受規范的聯合免疫。結果顯示，經陰道分娩、使用產鉗或真空吸引或剖宮產對嬰兒HBV感染危險的影響無差異

但也有相反的研究結果。一項對隨機對照研究進行的薈萃分析顯示，與經陰道分娩組相比，擇期剖宮產可降低HBV母嬰傳播發生率（28%對10.5%），但差異無顯著性

國際上大部分產科指南不推薦應用剖宮產來預防圍產期HBV母嬰傳播。

分娩期處理所以1、普通型肝炎孕婦根據是否有產科指針決定是否剖宮產2、重型肝炎在短期內行保肝治療機糾正凝血后及時行剖宮產胎兒小，宮口乙開大，估計短時內能分娩者可以經陰道分娩，分娩時積極做好輸血準備，防止產道撕裂及胎盤殘留。新生兒出生后：聯合免疫正常出生體重新生兒1、母親HBsAg陰性出生后24小時內接種10μg重組酵母乙肝疫苗，間隔1、6個月個再接種10μg2、母親HBsAg陽性出生后盡早（12小時內）肌肉注射乙肝免疫球蛋白，≥100IU，同時在不同部位接種10μg重組酵母乙肝疫苗，間隔1、6個月個再接種10μg效果：國內外均對此方法的阻斷效果比較公認新生兒出生后：聯合免疫孕婦分娩前HBsAg情況不明者盡快抽血進行化驗當測試結果未知時，應出生后12小時內接種第一次10μg重組酵母乙肝疫苗，暫時不肌注乙肝免疫球蛋白。

一旦化驗結果證實母親為HBsAg陽性，出生后7天內盡早注射乙肝免疫球蛋白，劑量≥100IU（7天后無需注射）間隔1、6個月接種2、3劑次新生兒出生后：聯合免疫低體重兒（出生體重低于2Kg）1、孕