臨武縣中醫醫院ICU朱潔娜危重患者護理記錄單書寫的要求危重患者護理記錄單書寫的要求新護理記錄單的內容及特點危重患者護理記錄單書寫的要求1.時間的限制危重患者護理記錄應根據病情變化隨時記錄，如果因搶救未能及時記錄，應在本班次內或是處置完病人后馬上完成，不得超過6小時。危重患者護理記錄單書寫的要求2.書寫的內容及格式書寫的內容和層次應該符合規范要求；格式要正確、語言要通順、字跡應工整；書寫的內容應該客觀、準確，突出護理內容；治療、搶救和護理措施及表格中所列的各個項目應該具體的記錄，而且要注明時間并有簽名。危重患者護理記錄單書寫的要求3.記錄的頻次首先，應根據病情變化隨時記錄；其次，應該按照醫囑要求的時限記錄，例如，醫囑要求1小時測量血壓一次，護士就應按醫囑要求1小時記錄一次危重記錄單；如果患者病情變化，應隨時測量，必要時每15～30分鐘記錄一次。危重患者護理記錄單書寫的要求4.危重患者護理記錄單質量標準與質量控制首先應該字跡清楚、工整，使用醫學術語。其次，記錄應該及時、準確、客觀、具體。語言描述、數據記錄等，都應該非常準確，而且應該是病人客觀存在的，而不是護士主觀判斷或推理出的結論,能反映病情變化及處置情況。危重患者護理記錄單書寫的要求

病人的病情變化我們能做到觀察后及時記錄，而且針對病情變化和病人存在的問題，及時采取了有效的護理措施和醫療措施，這些也應該及時地記錄。

危重患者護理記錄單書寫的要求護士長如何對危重患者護理記錄單進行質量控制？護士長應在每日剛上班后及下班前查看危重患者，了解患者情況及責任護士工作完成情況。而且每日檢查護理記錄的質量，如果發現問題應該及時指導護士進行修正。危重患者護理記錄單書寫的要求5.危重患者出入量的記錄患者的出量和入量各包括什么？如何記錄給液量和余量呢？如何進行出入量的匯總記錄呢？

危重患者護理記錄單書寫的要求危重患者實入量欄應記錄患者飲食、飲水、輸入液體、輸入的藥物。出量欄應該記錄患者的嘔吐物、滲出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并將顏色、氣味、性狀、次數記錄在病情觀察欄內。有些特殊的病種需要嚴格計算病人的出入量，為了保證計算的準確性，我們要用標準的刻度量杯計算病人的出入量。入量中液體應該以毫升計算，流食和水果要記錄含水量，不需要把全組的液體或者藥物的名稱都寫上。危重患者護理記錄單書寫的要求

危重患者的輸液、給藥的記錄方法：所有用藥均應記錄在入量欄內。藥物的用法、效果都應該記錄在病情記錄欄內。余量的記錄方法：在交接班時，輸入的液體量有剩余時，應該把剩余的液體量留給下一班記錄，第二，出入量總結時應該在格的下方劃兩條橫線，在線內書寫“××小時總結”的字樣，并在相應的欄內書寫出入液體的總量。第三，出入量應該按種類記錄在病情欄內。危重患者護理記錄單書寫的要求6.護理記錄中是否應該記錄生化檢驗的結果

一般的情況下，生化檢驗如果不是陽性的結果，就不需要在護理記錄中記錄，但是如果是陽性的結果，特別是與護理措施密切相關的陽性結果就要記錄。例如，“血鉀3.0mmol/L”、“等，這樣的一些陽性的檢查結果是必須要記錄的，因為這些陽性檢查結果與護理措施和護理的健康指導是密切相關的。危重患者護理記錄單書寫的要求7.搶救的護理記錄內容首先，應該包括危重患者記錄的各項內容；第二，搶救時的各項治療、護理措施的時間和效果都應該記錄；第三，搶救開始的時間、死亡的時間應該記錄；第四，補寫記錄時應該寫明記錄的時間和執行醫囑的時間，雖然執行醫囑的時間不是記錄的時間，我們也要如實地書寫，不要把這些東西落掉。危重患者護理記錄單書寫的要求8.書寫特護記錄和死亡記錄的注意事項第一，要注意特護記錄和死亡記錄的連續性和完整性；第二，一切治療、搶救、護理措施均應按時間順序記錄；第三，允許6小時內補寫搶救記錄；第四，死亡時間的記錄應該以醫師宣布和記錄的時間為準，不可聽他人傳達而填寫死亡時間，以避免同一病案中出現了醫生和護士的記錄死亡的時間不一致的情況；第五，死亡原因和最后的診斷不明時，要保持醫護記錄的一致性。新護理記錄單的內容及特點1.記錄單的組成記錄單為A3紙大小，分正反兩面六個部分內容組成。正面為：生命體征、意識、瞳孔、出入量、呼吸機參數、特殊用藥等內容；反面為：基礎護理(口腔護理、會陰抹洗、床上擦浴、床上洗頭、胃腸減壓、鼻飼、冷療、吸痰)落實情況，管道護理(氣管切開、氣管插管、靜脈導管、動脈導管、鼻胃管、鼻腸管、尿管、引流管)，皮膚情況（完整、異常、適時更換體位、氣墊床），其它（痰液性質、胃液性質、尿液性質、引流液性質）新護理記錄單的內容及特點2記錄單的書寫方法2．1生命體征、神志、瞳孔的記錄生命體征每小時記錄1次，有病情變化時隨時記錄，只記錄具體的時間和測量值。意識和瞳孔根據疾病不同每l～2h記錄1次，填入對應的數字及符號新護理記錄單