2023〔5〕第一篇：2023年護理不良大事成因分析2023一、2023年不良大事統計：共3例，使用高危藥物〔50%GS〕1刺傷〔拔針時刺傷家屬〕1例，非打算性拔管〔胃管〕1例。二、3〔1〕全部是發生在夜班，〔2〕都發生在交接班期間，〔3〕發生在低年資護士值班期間〔4〕發生在一些有思想負擔的人員身上。〔5〕不遵守操作標準，有行心理。〔6〕約束方法不當。〔7〕沒有落實好宣教工作及預防措施。緣由：〔1〕夜班缺少監視，護理人員缺乏慎獨精神，工作馬虎。夜班護士易消滅精神疲乏，精力下降，思想不集中，工作力氣降低等表現。沒有落實好交接班前巡察，床邊交接班及分級護理制度等。低年資護理人員缺乏臨床閱歷，前瞻性治理意識。沒有落實好宣教、告知工作或患者、家屬不清楚宣教內容。當班帶教工作及護理三級查房未準時落實。三、整改措施：加強護士慎獨精神教育，多關心護士生活、心理變化，及成長供給準時幫助。加強對重點時段、環節、內容、人物的監察，準時供給指導或支援。嚴格執行各項護理核心制度，加強制度培訓。使人人把握。落實好低年資護士帶教、培訓，準時落實三級護理查房，為護士供給預防措施并準時評估措施有效性。執行告知義務及落實好防意外大事宣教，務必使病人及家屬把握宣教內容并能執行。其次篇：護理不良大事成因分析十四病區護理不良大事典型案例成因分析一、護理不良大事工程病人識別錯誤二、發生護理不良大事人員構造上崗護士：陳延延三、護理大事后果準時改正未造成后果四、發生不良大事的緣由1、查對制度落實不到位。具體表現在用藥查對不嚴，如給病人進展治療時只喊床號，不喊姓名，更換液體時未做到床號、瓶簽、輸液卡三比照。2、由于低年資護士較多，工作閱歷缺乏，查對制度落實不認真，導致護理不良大事的發生。3、護士不嚴于職守，責任心不強，工作時思想不集中，態度不嚴謹，導致護理不良大事的發生。4、護士消極倦怠心理極易引起護理不良大事的發生。由于護理工作平凡瑣碎，技術與效勞要求高，精神高度緊急，思想壓力大，易引起護士消極倦怠心情。5、護理質量安全小組督導力度不大，對重點環節、重點人群疏于治理，對上崗護士培訓不到位。五、不良大事的預防措施1、認真學習護理核心制度，嚴格執行查對制度。熟知確認患者身份的方法和程序；至少使用兩種核對患者身份的識別方式，制止僅以房間才床號作為唯一的識別依據。科室組織人員細化學習查對制度執行流程。2、嚴格執行分級護理制度，親熱觀看患者病情變化，對重點環節和重點人群加強治理。3、科室加強對來科人員的培訓教育，重點加強對本科疾病的培訓及護理核心制度的培訓，不定期抽查。4、護理人員樂觀調整心態，合理安排作息時間，減輕緊急和焦慮。護理質量小組準時對護理人員進展疏導，減輕護士心理壓力，以樂觀樂觀的心態做好護理工作。5、學習相關護理法規，了解護理工作中潛在的法律問題。了解自己和病人的權利義務，做到有據可依，有法可循。6、嚴格執行護理不良大事報告制度。護士在工作中消滅不良大事，應馬上通知護士長，逐級上報，制定整改措施，紡織類似大事發生。7、護理質量安全小組嚴格督導，保證護理安全。十四病區護理不良大事典型案例成因分析一、護理不良大事工程觀看巡察不準時、護士化療藥物不良反響學問缺乏二、發生護理不良大事人員構造上崗護士：侯春鶴三、護理不良大事后果準時改正未造成后果四、發生不良大事的緣由1、不嚴格執行護理規章制度和違反護理技術操作規程，如：靜脈注射藥物外滲引起局部組織紅腫、熱痛；沒有準時處理和回報給護士長，另外來院的護士工作閱歷少，且對化療藥物學問缺乏，生疏不到化療藥物外滲造成的危害。2、低年資護士工作閱歷缺乏，對一些專科學問、根本常識、操作規程把握不結實，工作流程不生疏，對某些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發生的病情變化不能準時推斷而導致護理不良事件的發生。3、分級護理制度執行不嚴格，表現在不按時巡察病房，觀看病情不認真。4、護理安康教育實施不到位，未到達預期效果。5、護理質量安全小組督導力度不大，對重點環節、重點人群疏于治理，對上崗護士培訓不到位。6、嚴格執行護理不良大事報告制度。護士在工作中消滅不良大事，應馬上通知護士長，逐級上報，制定整改措施，紡織類似大事發生。五、不良大事預防措施1、嚴格執行護理分級制度，親熱觀看病情變化，對重點環節和重點人群加強觀看。2、加強對來科護士加強培訓和監管，加強科室常用藥物的學習，不定期抽查。嚴格把握“三基三嚴”，夯實理論根底。3、各項護理安康教育落實到位，到達預期效果，安康教育與護理措施做到護理人員人人把握。4、提高護士安全防范意識，對一些特別用藥有安全警示，認真落實操作前、中、后查對。5、護理人員樂觀調整心態，合理安排作息時間，減輕緊急和焦慮。護理質量小組準時對護理人員進展疏導，減輕護士心理壓力，以樂觀樂觀的心態做好護理工作。6、學習相關護理法規，了解護理工作中潛在的法律問題。了解自己和病人的權利義務，做到有據可依，有法可循。7、嚴格執行護理不良大事報告制度。護士在工作中消滅不良大事，應馬上通知護士長，逐級上報，制定整改措施，紡織類似大事發生。8、護理質量安全小組嚴格督導，保證護理安全。第三篇：護理不良大事成因分析及改進制度護理不良大事成因分析及改進制度一、護理不良大事主要成因分析查對制度不嚴：因不認真執行各種查對制度，而在實際護理工作中消滅的不良大事仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴等。不嚴格執行醫囑：表現在盲目的執行錯誤的醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯抄漏抄醫囑，有時憑借主觀印象，未能準時覺察病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫囑執行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未準時觀看結果，又重做者，搶救時執行醫囑不準時等。藥品治理混亂：表現在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等治理失誤引起護理不良大事發生。不嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程：不嚴格執行護理分級制度，表現在不按時巡察病房，觀看病情不認真，護理措施不到位，臥床病人翻身不準時造成褥瘡；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術因漏做皮膚預備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理閱歷 表現在值夜班睡覺，離崗，不準時巡察病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴峻后果；另外，護士由于年輕閱歷缺乏，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發生的病情變化不能準時判斷和反響，消滅一些不應發生的錯誤。護士消極倦怠心理極易引起護理不良大事發生:由于護理工作平凡瑣碎，技術與效勞要求高，精神高度緊急，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱忱，對待病人冷漠，與醫生和病人缺乏溝通而造成不良大事發生。二、護理不良大事的改進措施1．嚴格執行護理三查七對制度。2．嚴格執行護理分級制度，親熱觀看病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神特別和有傾向病人應親熱觀看動態，防止因護理人員疏忽大意而發生以外。加強各種藥品治理，注射藥與口服藥，內用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，準時調整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊，嚴格交接班，做到帳物相符。定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順當進展。5．各項護理措施實施到位，安康教育到達預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發生，降低護理風險。嚴格執行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫源性感染。定期檢查科室的用電、用氧狀況，做好防火、防盜宣傳，保證病人安全。嚴格執行護理不良大事報告制度，護士在工作中消滅不良大事，應馬上通知醫生和護士長，并逐級上報，爭論后制定整改措施，防止類似大事再次發生。9．提高護士綜合素養，包括醫德、專業、技術、身體和心理等各方面素養，是做好護理工作的保證。10．學習相關護理法規，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權利，有據可依，有法可循。11．護理人員樂觀調整心態，合理安排作息時間，減輕緊急和焦慮，提高承受各種壓力的力氣，以樂觀樂觀的心態做好護理工作。第四篇：護理不良大事分析2023年3月5日，護理部組織全體護士長在院小會議室進展了2023年第一季度護理不良大事分析會。會上各科室護士長針對各科存在的安全隱患進展了分析總結，并針對壓瘡、用藥錯誤、跌倒、墜床、管道滑脫、告知不到位引發護患糾紛等不良大事進展了具體的分析，針對發生的不同緣由，提出了相應的改進措施，讓大家從已發生的不良大事中吸取閱歷教訓，加強安全防范意識，避開類似大事的再次發生。保障患者就醫安全。此次會議由院護理部主任許梅主持，院黨總支副書記唐應時參與。會上唐書記要求全體護士長及護士在日常工作中要養成嚴謹求實的工作習慣，任何操作必需牢記查對制度，嚴格執行操作規程及無菌技術，落實好各項工作制度，防范各種不良大事的發生，切實做到“效勞好，質量好”。第五篇：護理不良大事分析及預防措施護理不良大事緣由分析及預防措施護理不良大事主要表現在以下幾個方面查對制度不嚴因不認真執行各種查對制度，而在實際護理工作中消滅的不良大事仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。不嚴格執行醫囑表現在盲目的執行錯誤的醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯抄漏抄醫囑，有時憑借主觀印象，未能準時覺察病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫囑執行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未準時觀看結果，又重做者，搶救時執行醫囑不準時等。藥品治理混亂表現在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等治理失誤引起護理不良大事發生。不嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程 不嚴格執行護理分級制度，表現在不按時巡察病房，觀看病情不認真，護理措施不到位，臥床病人翻身不準時造成褥瘡；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術因漏做皮膚預備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理閱歷 表現在值夜班睡覺，離崗，不準時巡察病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴峻后果；另外，護士由于年輕閱歷缺乏，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發生的病情變化不能準時推斷和反響，消滅一些不應發生的錯誤。護士消極倦怠心理極易引起護理不良大事發生 由于護理工作平凡瑣碎，技術與效勞要求高，精神高度緊急，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱忱，對待病人冷漠，與醫生和病人缺乏溝通而造成不良大事發生。預防護理過失事故措施嚴格執行護理三查七對制度。嚴格執行護理分級制度，親熱觀看病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神特別和有傾向病人應親熱觀看動態，防止因護理人員疏忽大意而發生以外。加強各種藥品治理，注射藥與口服藥，內用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，準時調整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊醫學|教育網整理，嚴格交接班，做到帳物相符。定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順當進展。各項護理措施實施到位，安康教育到達預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發生，降低護理風險。嚴格執行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫源性感染。定期檢查科室的用電、用氧狀況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。嚴格執行護理不良大事報告制度，護士在工作中消滅不良大事，應馬上通知醫生和護士長，并逐級上報，爭論后制定整改措施，防止類似大事再次發生。提高護士綜合素養，包括醫德、專業、