實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)

LaboratoryDiagnosis實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)

LaboratoryDiagnosis第二章

臨床血液學(xué)檢測(cè)第二章

臨床血液學(xué)檢測(cè)【病例分享】

某患者，女性，35歲，公司職員。因“頭昏、乏力1年，加重1月”入院。平時(shí)飲食以素食為主，月經(jīng)不規(guī)律，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，量多。

【病例分享】某患者，女性，35歲，公司職員。【病例分享】

查體：T：36.6℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：105/70mmHg。貧血貌、皮膚粘膜無(wú)出血點(diǎn)，鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不大。胸骨無(wú)壓痛，心肺無(wú)異常。肝脾肋下未觸及。【病例分享】查體：如果你是接診醫(yī)生，將如何處理？如果你是接診醫(yī)生，實(shí)驗(yàn)室檢查：血液一般檢查：RBC2.8×1012/L,Hb78g/LHCT0.27L/L,MCV73fl,MCH23pg,MCHC270g/LPLT

l48×109/LRet:2%WBC8.0×109/LNsg65％,Nst5％,L20％,E3%,B1%,M6％

1.患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果正常嗎？2.患者存在什么問(wèn)題？實(shí)驗(yàn)室檢查：血液一般檢查：1.患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果正常嗎？第一節(jié)血液一般檢測(cè)第一節(jié)

一、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RedBloodCell,RBC)血紅蛋白（Hemoglobin,Hb)一、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RedBloodCell,RBC)紅細(xì)胞及血紅蛋白正常參考范圍紅細(xì)胞及血紅蛋白正常參考范圍紅細(xì)胞計(jì)數(shù)異常原因分析紅細(xì)胞數(shù)量異常紅細(xì)胞增多紅細(xì)胞減少相對(duì)性增多絕對(duì)性增多相對(duì)性減少絕對(duì)性減少紅細(xì)胞計(jì)數(shù)異常原因分析紅細(xì)胞數(shù)量異常紅細(xì)胞增多紅細(xì)胞減少相對(duì)（一）、紅細(xì)胞增多1、相對(duì)性增多：脫水----血液濃縮劇烈嘔吐嚴(yán)重腹瀉大面積燒傷大量出汗多尿（一）、紅細(xì)胞增多1、相對(duì)性增多：脫水----血液濃縮（一）、紅細(xì)胞增多2、絕對(duì)性增多：（1）繼發(fā)性：血氧飽和度下降導(dǎo)致促紅素增多缺氧：高原居民、COPD、紫紺型心臟病腫瘤：類癌綜合征腎臟疾病：（2）原發(fā)性：骨髓增殖性疾病（一）、紅細(xì)胞增多2、絕對(duì)性增多：（二）、RBC及Hb減少（貧血）貧血定義：外周血單位體積內(nèi)血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容低于同年齡、性別、地區(qū)的正常標(biāo)準(zhǔn)。

male:<120g/Lfemale:<110g/L輕度貧血>90g/L中度貧血60-90g/L重度貧血30-60g/L極重度貧血<30g/L（二）、RBC及Hb減少（貧血）貧血定義：輕度貧血中度貧血重（二）、RBC及Hb減少（貧血）1、相對(duì)性減少：血液稀釋（1）大量輸液（2）生理性妊娠后期嬰幼兒老年人（二）、RBC及Hb減少（貧血）1、相對(duì)性減少：血液稀釋（二）、RBC及Hb減少（貧血）2、絕對(duì)性減少（病理性）：（1）紅細(xì)胞生成不足巨幼紅細(xì)胞性貧血：缺乏葉酸、VitB12缺鐵性貧血（IDA）、再生障礙性貧血（AA）（2）紅細(xì)胞破壞過(guò)多溶血性貧血（3）失血ITP、外傷、腫瘤（二）、RBC及Hb減少（貧血）2、絕對(duì)性減少（病理性）：雙凹圓盤(pán)狀D=6-9μm邊緣厚度2μm中央厚度1μm四周紅染、中央淡染（三）、紅細(xì)胞形態(tài)改變雙凹圓盤(pán)狀（三）、紅細(xì)胞形態(tài)改變1、大小異常小紅細(xì)胞：d<6μm低色素性貧血，如缺鐵性貧血IDA大紅細(xì)胞：d>10μm溶血性貧血、急性失血巨紅細(xì)胞：d>15μm巨幼貧大小不均：細(xì)胞間直徑相差一倍以上病理性造血1、大小異常小紅細(xì)胞：d<6μm大紅細(xì)胞巨紅細(xì)胞小紅細(xì)胞大小不均大紅細(xì)胞巨紅細(xì)胞小紅細(xì)胞大小不均球形細(xì)胞橢圓形細(xì)胞口形細(xì)胞靶形細(xì)胞2、形態(tài)異常球形細(xì)胞橢圓形細(xì)胞口形細(xì)胞靶形細(xì)胞2、形態(tài)異常2、形態(tài)異常淚滴形細(xì)胞棘細(xì)胞紅細(xì)胞緡錢(qián)狀形成2、形態(tài)異常淚滴形細(xì)胞棘細(xì)胞紅細(xì)胞緡錢(qián)狀形成3、染色異常低色素性染色淺，中央淡染區(qū)擴(kuò)大----血紅蛋白減少I(mǎi)DA、鐵粒幼細(xì)胞性貧血高色素性染色深，淡染區(qū)消失----平均血紅蛋白增高巨幼貧、球形紅細(xì)胞嗜多色性淡灰藍(lán)、紫灰色，1%剛脫核紅細(xì)胞----反應(yīng)骨髓活躍溶貧3、染色異常低色素性3、染色異常3、染色異常4、結(jié)構(gòu)異常嗜堿性點(diǎn)彩細(xì)胞內(nèi)嗜堿性點(diǎn)樣物質(zhì)----核糖體鉛中毒、溶貧染色質(zhì)小體細(xì)胞內(nèi)紫灰色小體----核的殘余物質(zhì)晚幼紅、溶貧、巨細(xì)胞貧血、紅白細(xì)胞4、結(jié)構(gòu)異常嗜堿性點(diǎn)彩染色質(zhì)小體4、結(jié)構(gòu)異常卡-波環(huán)細(xì)胞內(nèi)淡紫色線狀體紡錘體殘余物質(zhì)？細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)變性？嚴(yán)重貧血、溶貧有核紅細(xì)胞存于骨髓，外周血出現(xiàn)：溶貧、紅白血病髓外造血—骨髓纖維化4、結(jié)構(gòu)異常卡-波環(huán)有核紅細(xì)胞紅細(xì)胞相關(guān)參數(shù)紅細(xì)胞相關(guān)參數(shù)1.血細(xì)胞比容（HCT/PCV）概念:

紅（血）細(xì)胞在血液中所占容積的比值[參考值]:male：0.467±0.039L/Lfemale：0.421±0.054L/L臨床意義：1.紅細(xì)胞比容增高：血液濃縮（嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、大面積燒傷等）。脫水補(bǔ)液的依據(jù)。2.紅細(xì)胞比容減低：見(jiàn)于各種類型貧血。

注：貧血類型不同，紅細(xì)胞體積不同，比容減少與數(shù)目減少不一定成正比1.血細(xì)胞比容（HCT/PCV）概念:紅（血）細(xì)胞在2.平均紅細(xì)胞容積（MCV）概念:每個(gè)紅細(xì)胞的平均體積計(jì)算公式：MCV=HCT/RBC×10^15fl[參考值]:手工法：80~92fl儀器法：80~100fl

★1L=1015fl2.平均紅細(xì)胞容積（MCV）概念:每個(gè)紅細(xì)胞的平均體積★3.平均紅細(xì)胞血紅蛋白量（MCH）概念:平均每個(gè)紅細(xì)胞內(nèi)含血紅蛋白量計(jì)算公式：MCH=HGB/RBC×10^12pg[參考值]:手工法：21~37pg儀器法：27~34pg

★1g=1012pg3.平均紅細(xì)胞血紅蛋白量（MCH）概念:平均每個(gè)紅細(xì)胞內(nèi)含血4.平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHc）概念:每升紅細(xì)胞（血液?）的平均血紅蛋白濃度。

計(jì)算公式：MCH=HGB/HCTg/L[參考值]:320-360g/L

★1g=1012pg4.平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHc）概念:每升紅細(xì)胞（血液貧血的形態(tài)學(xué)分類貧血的形態(tài)學(xué)分類二、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WhiteBloodCell，WBC）

白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)（DifferentialCount，DC）

二、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WhiteBloodCell，WBC）正常成人WBC：(4--10)×109/L正常成人WBC：正常成人白細(xì)胞分類正常成人白細(xì)胞分類（一）中性粒細(xì)胞（一）中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞特點(diǎn)變形能力、趨化性、吞噬能力強(qiáng)①處在機(jī)體抵抗病原微生物，尤其是化膿性細(xì)菌感染時(shí)的第一線。②清除免疫復(fù)合物及壞死組織等。中性粒細(xì)胞特點(diǎn)變形能力、趨化性、吞噬能力強(qiáng)生理性增多下午高于早晨妊娠、分娩劇烈運(yùn)動(dòng)飽餐淋浴高溫、嚴(yán)寒1.中性粒細(xì)胞增多（neutrophilia）1.中性粒細(xì)胞增多（neutrophilia）病理性增多（1）急性感染:（2）廣泛組織壞死：（3）大出血：（4）急性中毒：（5）白血病及惡性腫瘤：1.中性粒細(xì)胞增多（neutrophilia）1.中性粒細(xì)胞增多（neutrophilia）（1）急性感染致病菌：金黃色葡萄球菌溶血性鏈球菌肺炎鏈球菌白細(xì)胞增高的程度取決于感染微生物的種類，感染灶的范圍，感染的嚴(yán)重程度，患者的反應(yīng)能力輕度感染，白細(xì)胞總數(shù)可正常中度感染，白細(xì)胞總數(shù)多于10×109/L嚴(yán)重感染，白細(xì)胞常顯著增高，可達(dá)20×109/L以上（1）急性感染致病菌：（2）損傷因素嚴(yán)重外傷大手術(shù)后大面積燒傷急性心肌梗死急性溶血心肌損傷、手術(shù)創(chuàng)傷等導(dǎo)致蛋白分解以及急性溶血所導(dǎo)致的相對(duì)缺氧，促進(jìn)骨髓貯備池增加釋放（2）損傷因素嚴(yán)重外傷心肌損傷、手術(shù)創(chuàng)傷等導(dǎo)致蛋白分解以及急（3）急性大出血急性出血早期，1-2h后在脾破裂或?qū)m外孕輸卵管破裂后，白細(xì)胞迅速增高，常達(dá)（20～30）×109/L。其增多的細(xì)胞也要是中性分葉核粒細(xì)胞。這可能與應(yīng)激狀態(tài)、內(nèi)出血而一過(guò)性缺氧等有關(guān)。（3）急性大出血急性出血早期，1-2h后（4）急性中毒代謝性：糖尿病酮癥酸中毒尿毒癥妊娠中毒癥化學(xué)性：有機(jī)磷中毒生物性：蛇毒、毒蘑菇與應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)（4）急性中毒代謝性：與應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)（5）腫瘤因素白血病白血病細(xì)胞失控地?zé)o限增值白血病細(xì)胞的周期延長(zhǎng)（正常白細(xì)胞約為10h，白血病細(xì)胞平均為33～38h）實(shí)體惡性腫瘤某些惡性腫瘤產(chǎn)生促粒細(xì)胞生成素惡性腫瘤發(fā)生骨髓轉(zhuǎn)移（5）腫瘤因素白血病2.病理性減少白細(xì)胞減少癥：<4.0×109/L粒細(xì)胞減少癥：<1.5×109/L粒細(xì)胞缺乏癥：<0.5×109/L2.病理性減少白細(xì)胞減少癥：<4.0×109/L2.病理性減少感染血液系統(tǒng)疾病理化因素單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能亢進(jìn)自身免疫系統(tǒng)疾病2.病理性減少感染（1）感染因素革蘭氏陰性菌傷寒、副傷寒病毒流感、風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒1.細(xì)菌及病毒毒素邊緣池粒細(xì)胞增多，而導(dǎo)致循環(huán)池中粒細(xì)胞減少所致2.也可能與內(nèi)毒素抑制骨髓釋放粒細(xì)胞有關(guān)（1）感染因素革蘭氏陰性菌1.細(xì)菌及病毒毒素邊緣池粒細(xì)胞增多（2）血液系統(tǒng)疾病再生障礙性貧血此時(shí)白細(xì)胞可少到1×109/L以下分類時(shí)幾乎均為淋巴細(xì)胞，因中性細(xì)胞嚴(yán)重減少所致的淋巴細(xì)胞相對(duì)增多。

（2）血液系統(tǒng)疾病再生障礙性貧血（3）理化因素放射線X線、放射性核素、γ射線藥物氯霉素、抗腫瘤藥物、抗甲狀腺藥物因抑制骨髓細(xì)胞的有絲分裂而致白細(xì)胞生成減少在接觸和應(yīng)用期間每周行血常規(guī)檢查

（3）理化因素放射線（4）單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能亢進(jìn)常見(jiàn)于門(mén)脈性肝硬化導(dǎo)致的脾大其機(jī)制為腫大的脾中，單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞了過(guò)多的白細(xì)胞；腫大的脾臟分泌了過(guò)多的脾素，能滅活促進(jìn)粒細(xì)胞生成的某些因素。

（4）單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能亢進(jìn)常見(jiàn)于門(mén)脈性肝硬化導(dǎo)致的脾大（5）免疫因素自身免疫性抗體，導(dǎo)致白細(xì)胞破而減少系統(tǒng)性紅斑狼瘡：它的發(fā)病與家族遺傳、紫外線照射、體內(nèi)雌激素水平等有關(guān)。SLE的表現(xiàn)多樣：反復(fù)高熱、長(zhǎng)期低熱，面頰部蝴蝶形紅斑或盤(pán)狀紅斑，口腔粘膜點(diǎn)狀出血、糜爛或潰瘍，關(guān)節(jié)腫脹、酸痛。SLE青睞青壯年，尤其是青年女性。

（5）免疫因素自身免疫性抗體，導(dǎo)致白細(xì)胞破而減少系統(tǒng)性紅斑3.中性粒細(xì)胞核象變化原始粒細(xì)胞早幼粒細(xì)胞中幼粒細(xì)胞晚幼粒細(xì)胞桿狀核桿狀核粒細(xì)胞分葉核粒細(xì)胞3.中性粒細(xì)胞核象變化原始粒細(xì)胞早幼粒細(xì)胞中幼粒細(xì)胞晚幼粒細(xì)3.中性粒細(xì)胞核象變化核左移外周血中，不分葉核增加，大于5%包括桿狀核、晚、中早幼稚粒細(xì)胞急性感染、失血、中毒溶血、白血病類白血病反應(yīng)核右移

外周血中，如5葉核增多，大于3%巨幼細(xì)胞性貧血3.中性粒細(xì)胞核象變化核左移核右移核左移核右移核左移核右移4.中性粒細(xì)胞形態(tài)改變中毒顆粒-----中性粒細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)粗大、大小不等、分布不均、染色呈紫紅、黑紫色顆粒空泡形成-----細(xì)胞質(zhì)脂肪變4.中性粒細(xì)胞形態(tài)改變中毒顆粒-----中性粒細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)粗大核變性核固縮核溶解核碎裂杜勒小體-----中性粒細(xì)胞胞質(zhì)中毒性變化而保留的局部嗜堿性區(qū)域4.中性粒細(xì)胞形態(tài)改變核變性杜勒小體-----中性粒細(xì)胞胞質(zhì)中毒性變化而保留的局部4.中性粒細(xì)胞形態(tài)改變細(xì)胞體積大，直徑16-25μm5葉以上核染色質(zhì)疏松巨幼細(xì)胞性貧血抗代謝藥物治療后巨分多葉核4.中性粒細(xì)胞形態(tài)改變細(xì)胞體積大，直徑16-25μm巨分多葉4.中性粒細(xì)胞形態(tài)改變白細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)紅色細(xì)桿狀物質(zhì)，1-6μm急性粒細(xì)胞白血病、急性單核細(xì)胞白血病時(shí)出現(xiàn)急性淋巴細(xì)胞白血病不會(huì)出現(xiàn)棒狀小體auerbodies4.中性粒細(xì)胞形態(tài)改變白細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)紅色細(xì)桿狀物質(zhì)，1-6（二）嗜酸性粒細(xì)胞增多：變態(tài)反應(yīng)性疾病；哮喘、藥敏、異體蛋白過(guò)敏、蕁麻疹寄生蟲(chóng)病；腸道外寄生蟲(chóng)：吸蟲(chóng)、絲蟲(chóng)、包囊蟲(chóng)減少：傷寒，副傷寒長(zhǎng)期應(yīng)用激素（二）嗜酸性粒細(xì)胞增多：減少：（三）嗜堿性粒細(xì)胞參考值：0—1%參與超敏反應(yīng)增高：過(guò)敏性疾病：食物或藥物過(guò)敏血液病：慢粒惡性腫瘤：轉(zhuǎn)移癌（三）嗜堿性粒細(xì)胞參考值：0—1%（四）淋巴細(xì)胞參考值范圍：20—40%按功能分類T淋巴細(xì)胞-----細(xì)胞免疫B淋巴細(xì)胞-----體液免疫按大小分類大淋巴細(xì)胞-----10%小淋巴細(xì)胞-----90%（四）淋巴細(xì)胞參考值范圍：20—40%（四）淋巴細(xì)胞增高生理性增高：嬰兒期、兒童期感染性疾病：病毒感染：麻疹、水痘腫瘤性疾病：急慢淋、淋巴瘤（四）淋巴細(xì)胞增高（四）淋巴細(xì)胞減少腎上腺皮質(zhì)激素烷化劑、放療抗淋巴細(xì)胞球蛋白治療（四）淋巴細(xì)胞減少（五）單核細(xì)胞單核—巨噬細(xì)胞系統(tǒng)病理性增高：某些感染瘧疾、黑熱病、結(jié)核病

血液病單核細(xì)胞白血病、淋巴瘤（五）單核細(xì)胞單核—巨噬細(xì)胞系統(tǒng)附：類白血病反應(yīng)LeukemoidReaction:機(jī)體對(duì)某些刺激因素所產(chǎn)生的類似白血病的血象反應(yīng)，周圍血中白細(xì)胞大多明顯升高，并有數(shù)量不等的幼稚細(xì)胞出現(xiàn)。1、中性粒細(xì)胞型：最常見(jiàn)急性化膿菌感染、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移、急性中毒（CO中毒、有機(jī)磷中毒）附：類白血病反應(yīng)LeukemoidReaction:附：類白血病反應(yīng)2、嗜酸性粒細(xì)胞型：寄生蟲(chóng)感染3、淋巴細(xì)胞型：病毒感染4、單核細(xì)胞型：TB、傷寒附：類白血病反應(yīng)2、嗜酸性粒細(xì)胞型：寄生蟲(chóng)感染類白血病與慢粒的區(qū)別類白血病與慢粒的區(qū)別三、網(wǎng)織紅細(xì)胞(Ret)未完全成熟紅細(xì)胞；殘存核糖體；活體染色；成網(wǎng)狀。參考值：相對(duì)數(shù)（0.5-1.5）%

絕對(duì)值(24-84)×109/L臨床意義：反應(yīng)骨髓的造血功能三、網(wǎng)織紅細(xì)胞(Ret)未完全成熟紅細(xì)胞；殘存核糖體；活體染網(wǎng)織紅細(xì)胞反應(yīng)骨髓的造血功能網(wǎng)織紅細(xì)胞增高：骨髓紅系增生旺盛溶血性貧血急性失血缺鐵性貧血及巨幼細(xì)胞貧血治療是否有效的指標(biāo)網(wǎng)織紅細(xì)胞減少：骨髓造血功能低下骨髓病性貧血再生障礙性貧血網(wǎng)織紅細(xì)胞反應(yīng)骨髓的造血功能網(wǎng)織紅細(xì)胞增高：骨髓紅系增生旺盛四、血小板的檢測(cè)參考值：（100---300）×109/L臨床意義：1.血小板減少：⑴生成障礙：AA、放射線、急性白血病⑵破壞或消耗過(guò)多：ITP⑶分布異常：脾大四、血小板的檢測(cè)參考值：（100---300）×109/L五、紅細(xì)胞沉降率檢測(cè)(ESR)ESR：紅細(xì)胞在一定條件下沉降的速率參考值：成年男性：0～15mm/h

成年女性：0～20mm/h五、紅細(xì)胞沉降率檢測(cè)(ESR)ESR影響ESR的因素：紅細(xì)胞緡錢(qián)狀形成血漿中各種蛋白的比例球蛋白、纖維蛋白原、膽固醇、甘油三脂可致ESR增快紅細(xì)胞的數(shù)量：貧血紅細(xì)胞形狀：球形細(xì)胞ESR影響ESR的因素：ESR增快的意義1.生理性變化：月經(jīng)期，妊娠期，老年人高。2.病理性變化：⑴炎癥性疾病：急性細(xì)菌性炎癥；活動(dòng)性結(jié)核病、風(fēng)濕熱（活動(dòng)期)ESR增快的意義1.生理性變化：ESR增快的意義2.病理性變化：⑵組織損傷及壞死廣泛的組織損傷及手術(shù)創(chuàng)傷----纖維蛋白原增加如：心肌梗死（與心絞痛鑒別）⑶惡性腫瘤瘤細(xì)胞分泌糖蛋白、腫瘤壞死因子、繼發(fā)感染ESR增快的意義2.病理性變化：ESR增快的意義2.病理性變化：⑷高球蛋白血癥慢性腎炎，肝硬化SLE、MM（多發(fā)性骨髓瘤）⑸貧血、高膽固醇血癥：ESR增快的意義2.病理性變化：【病例分享】

某患者，女性，35歲，公司職員。因“頭昏、乏力1年，加重1月”入院。平時(shí)飲食以素食為主，月經(jīng)不規(guī)律，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，量多。

【病例分享】某患者，女性，35歲，公司職員。【病例分享】

查體：T：36.6℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：105/70mmHg。貧血貌、皮膚粘膜無(wú)出血點(diǎn)，鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不大。胸骨無(wú)壓痛，心肺無(wú)異常。肝脾肋下未觸及。【病例分享】查體：實(shí)驗(yàn)室檢查：血液一般檢查：RBC2.8×1012/L,Hb78g/LHCT0.27L/L,MCV73fl,MCH23pg,MCHC270g/LPLT

l48×109/LRet:2%WBC8.0×109/LNsg65％,Nst5％,L20％,E3%,B1%,M6％

1.患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果正常嗎？2.患者存在什么問(wèn)題？實(shí)驗(yàn)室檢查：血液一般檢查：1.患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果正常嗎？Thanksforyourattention！Thanksforyourattention！實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)教研室呂琳E-mail:zdlvlin@163.com實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)教研室E-mail:zdlvlin診斷學(xué)教研室：南實(shí)驗(yàn)樓235、239電話：3616309診斷學(xué)1實(shí)驗(yàn)室：南實(shí)驗(yàn)樓三樓西邊診斷學(xué)2實(shí)驗(yàn)室：南實(shí)驗(yàn)樓234、238診斷學(xué)2實(shí)驗(yàn)共六次，每?jī)芍芤粋€(gè)內(nèi)容1.血液檢查2.骨髓檢查（帶紅藍(lán)鉛筆）3.PT、APTT4.尿液檢查5.血糖檢查6.病例分析診斷學(xué)教研室：南實(shí)驗(yàn)樓235、239復(fù)習(xí)：上次課的內(nèi)容：血液一般檢測(cè)（WBC+DC、Ret、PLT、ESR等）重點(diǎn)內(nèi)容：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及白細(xì)胞分類的臨床意義血小板計(jì)數(shù)的臨床意義紅細(xì)胞沉降率檢測(cè)的臨床意義復(fù)習(xí)：上次課的內(nèi)容：病例分析患者男性，44歲。因頭暈、乏力、面色蒼白3年，加重2周入院。體格檢查：全身皮膚蒼白，鞏膜輕度黃染，心肺無(wú)異常，脾肋下2cm。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb56g/L，RBC1.3×1012/L，WBC2.2×109/L，PLT32×109/L，Ret4%，血片可見(jiàn)球形細(xì)胞、點(diǎn)彩紅細(xì)胞、紅細(xì)胞碎片等。骨髓增生明顯活躍，紅系增生，以中、晚幼紅為主。尿Rous試驗(yàn)陽(yáng)性，蔗糖溶血試驗(yàn)陽(yáng)性，Ham試驗(yàn)陽(yáng)性。問(wèn)題：患者顯示紅細(xì)胞破壞增加和紅細(xì)胞代償增生的依據(jù)有哪些？初步診斷及主要診斷依據(jù)有哪些？病例分析患者男性，44歲。因頭暈、乏力、面色蒼白3年，加重2分析：紅細(xì)胞破壞增加和紅細(xì)胞代償增生的依據(jù)包括：Ret顯著增高；血片可見(jiàn)球形細(xì)胞、點(diǎn)彩紅細(xì)胞、紅細(xì)胞碎片；骨髓增生明顯活躍，紅系增生顯著，以中、晚幼紅為主；尿Rous試驗(yàn)陽(yáng)性。初步診斷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿。診斷依據(jù)：①蔗糖溶血試驗(yàn)陽(yáng)性，Ham試驗(yàn)陽(yáng)性；②尿Rous試驗(yàn)陽(yáng)性；③有紅細(xì)胞破壞增加和貧血的證據(jù)。分析：第二節(jié)

溶血性貧血

的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

(P260)第二節(jié)

溶血性貧血

的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

(P260)溶血性貧血(hemolyticanemia,HA)指各種原因?qū)е翿BC生存時(shí)間縮短，破壞增多或加速，而骨髓的造血功能不能補(bǔ)償其損失時(shí)所引起的一類貧血。溶血性貧血(hemolyticanemia,HA)分類RBC本身缺陷所致與遺傳因素有關(guān)RBC外在因素所致免疫、化學(xué)、物理、機(jī)械、感染等分類RBC本身缺陷所致溶血性貧血的常用實(shí)驗(yàn)室檢查一、溶血性貧血確診的實(shí)驗(yàn)檢查（一）、RBC破壞增加的依據(jù)1.RBC生存縮短、破壞增加的證據(jù)RBC壽命測(cè)定：51Cr標(biāo)記測(cè)定RBC半衰期RBC形態(tài)變化：涂片染色鏡檢溶血性貧血的常用實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)-臨床血液學(xué)檢測(cè)課件2.血漿游離Hb增高的檢驗(yàn)血漿游離血紅蛋白（FHb）：血管內(nèi)溶血明顯增高血清結(jié)合珠蛋白（Hp）：血管內(nèi)外溶血均降低,血管內(nèi)溶血明顯血漿高鐵血紅素清蛋白（MHA）：陽(yáng)性主要見(jiàn)于嚴(yán)重的血管內(nèi)溶血尿含鐵血黃素試驗(yàn)（Rous試驗(yàn)）：陽(yáng)性主要見(jiàn)于慢性血管內(nèi)溶血2.血漿游離Hb增高的檢驗(yàn)血漿游離血紅蛋白（FHb）：血尿含鐵血黃素試驗(yàn)（Rous試驗(yàn)）【principle】:病理情況下（血管內(nèi)溶血時(shí)），血紅蛋白大部分隨尿排出，產(chǎn)生血紅蛋白尿。其中的一部分血紅蛋白被腎小管上皮細(xì)胞吸收，并在細(xì)胞內(nèi)代謝成含鐵血黃素，當(dāng)這些細(xì)胞脫落至尿中，可用鐵染色法（普魯士藍(lán)）檢出。【normalvalue】:正常人呈陰性。【Clinicalsignificance】:陽(yáng)性：提示慢性血管內(nèi)溶血，主要見(jiàn)于陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）。尿含鐵血黃素試驗(yàn)（Rous試驗(yàn)）【principle】:病理尿含鐵血黃素試驗(yàn)，圖中藍(lán)黑色塊狀物為染色后的鐵實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)-臨床血液學(xué)檢測(cè)課件3.膽紅素代謝異常的檢驗(yàn)血清非結(jié)合膽紅素增高尿液尿膽原增加，尿膽紅素陰性黃疸(jaundice)黃疸(jaundice)（二）、RBC代償性生成增加的依據(jù)Ret增多外周血出現(xiàn)幼紅細(xì)胞骨髓幼紅細(xì)胞明顯增多

（二）、RBC代償性生成增加的依據(jù)紅細(xì)胞膜缺陷的檢測(cè)紅細(xì)胞酶缺陷的檢測(cè)珠蛋白生成異常的檢測(cè)自身免疫性溶貧的檢測(cè)4123二、溶血性貧血常用的特殊檢查紅細(xì)胞膜缺陷的檢測(cè)紅細(xì)胞酶缺陷的檢測(cè)珠蛋白生成異常的檢測(cè)自身紅細(xì)胞膜缺陷的檢測(cè)紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)酸化溶血試驗(yàn)溶血性貧血常用的特殊檢查紅細(xì)胞膜缺陷的檢測(cè)溶血性貧血常用的特殊檢查紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)（erythrocyteosmoticfragilitytest）【principle】:系測(cè)定紅細(xì)胞置于不同濃度的低滲鹽水中，從開(kāi)始溶血到完全溶血的界限。紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)（erythrocyteosmotic紅細(xì)胞溶解示意圖，左管紅細(xì)胞開(kāi)始溶解，右管紅細(xì)胞完全溶解實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)-臨床血液學(xué)檢測(cè)課件實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)-臨床血液學(xué)檢測(cè)課件【referencevalue】:開(kāi)始溶血：0.42%~0.46%(4.2~4.6g/L)

NaCl溶液；完全溶血：0.28%~0.34%(2.8~3.4g/L)NaCl溶液。【referencevalue】:【Clinicalsignificance】:脆性增加：

見(jiàn)于遺傳性球形細(xì)胞增多癥、遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥等。脆性減低：

見(jiàn)于珠蛋白生成障礙性貧血、缺鐵性貧血（低色素性貧血）等。【Clinicalsignificance】:實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)-臨床血液學(xué)檢測(cè)課件實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)-臨床血液學(xué)檢測(cè)課件

紅細(xì)胞(R)電鏡圖

紅細(xì)胞變形穿越脾血竇內(nèi)皮細(xì)胞(E)間隙紅細(xì)胞(R)電鏡圖巨噬細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞掃描電鏡圖巨噬細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞掃描電鏡圖OsmoticFragilityOsmoticFragility酸化溶血試驗(yàn)（Ham試驗(yàn)）(P265)【principle】:陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)患者的紅細(xì)胞膜有缺陷，對(duì)補(bǔ)體敏感性增高，在酸化的正常血清中，經(jīng)37℃孵育，易破壞溶血。【normalvalue】:正常人為陰性。【Clinicalsignificance】:陽(yáng)性：主要見(jiàn)于陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH），是PNH的確診試驗(yàn)。酸化溶血試驗(yàn)（Ham試驗(yàn)）(P265)【principle】酸化溶血示意圖，左管上清紅色為溶血試驗(yàn)陽(yáng)性，右管上清無(wú)色為陰性實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)-臨床血液學(xué)檢測(cè)課件溶血性貧血常用的特殊檢查紅細(xì)胞酶缺陷的檢測(cè)(P262)高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)溶血性貧血常用的特殊檢查紅細(xì)胞酶缺陷的檢測(cè)(P262)高鐵血【principle】:在有足量的NADPH存在下，反應(yīng)液中的高鐵血紅蛋白能被高鐵血紅蛋白還原酶還原成（亞鐵）血紅蛋白。當(dāng)葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）含量正常時(shí)，由磷酸戊糖代謝途徑生成的NADPH的數(shù)量足以完成上述還原反應(yīng)。反之，則還原速度減慢，甚至不能還原。

高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)

【principle】:在有足量的NADPH存在下，反應(yīng)液中高鐵血紅蛋白試驗(yàn)示意圖，右邊試管為G-6-PD含量正常，左邊試管為G-6-PD含量降低，高鐵血紅蛋白不能被高鐵血紅蛋白還原酶還原成（亞鐵）血紅蛋白，故呈黑褐色高鐵血紅蛋白試驗(yàn)示意圖，右邊試管為G-6-PD含量正常，左邊【Clinicalsignificance】:還原率降低：

見(jiàn)于蠶豆病、藥物反應(yīng)（如伯氨喹啉、磺胺吡啶等)【Clinicalsignificance】:珠蛋白生成異常的檢測(cè)血紅蛋白電泳溶血性貧血常用的特殊檢查珠蛋白生成異常的檢測(cè)溶血性貧血常用的特殊檢查【referencevalue】:瓊脂膠電泳：HbA95%，HbA21.6~3.5%，HbF0.2~1.0%。【referencevalue】:【Clinicalsignificance】:HbA2增高：

主要見(jiàn)于β–輕型地中海貧血，亦可見(jiàn)于巨幼細(xì)胞性貧血，惡性貧血等。HbA2降低：缺鐵性貧血及鐵粒幼細(xì)胞貧血。【Clinicalsignificance】:自身免疫性溶血性貧血（AIHA）檢測(cè)抗人球蛋白試驗(yàn)自身免疫性溶血性貧血（AIHA）檢測(cè)抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs試驗(yàn)）【principle】:紅細(xì)胞的膜電位使二個(gè)紅細(xì)胞間保持一定距離。不完全抗體（IgG）無(wú)法架接兩個(gè)鄰近的紅細(xì)胞而只能和一個(gè)紅細(xì)胞抗原相結(jié)合。抗人球蛋白抗體是完全抗體，可與多個(gè)不完全抗體的Fc段相結(jié)合，導(dǎo)致紅細(xì)胞凝集現(xiàn)象，稱為抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性。直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性說(shuō)明病人紅細(xì)胞表面上包被有不完全抗體。而間接抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性則說(shuō)明病人血清中存在著不完全抗體。抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs試驗(yàn)）【principle】:直接Coombs試驗(yàn)不完全抗體檢測(cè)紅細(xì)胞上抗體直接Coombs試驗(yàn)不完全抗體檢測(cè)紅細(xì)胞上抗體間接Coombs試驗(yàn)檢測(cè)血清中的抗紅細(xì)胞抗體間接Coombs試驗(yàn)檢測(cè)血清中的抗紅細(xì)胞抗體【Clinicalsignificance】:直接Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性：見(jiàn)于自身免疫性溶血性貧血、藥物免疫性溶血性貧血。間接Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性：主要用于Rh或ABO妊娠免疫性新生兒溶血病母體血清中不完全抗體的檢測(cè)。【Clinicalsignificance】:患者女，34歲。左上腹部腫塊，乏力、頭暈2個(gè)月。查體：胸骨輕度壓痛，肝肋下2.5cm，脾明顯腫大，肋下略過(guò)臍水平線。化驗(yàn)：血紅蛋白88g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3×1012/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)176×109/L，分類見(jiàn)中性粒細(xì)胞核左移，伴幼稚細(xì)胞，嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞也增高，血小板350×109/L。患者女，34歲。左上腹部腫塊，乏力、頭暈2個(gè)月。第三節(jié)

骨髓細(xì)胞學(xué)檢測(cè)第三節(jié)

骨髓細(xì)胞學(xué)檢測(cè)

骨髓細(xì)胞學(xué)檢查

適應(yīng)證（1）外周血細(xì)胞數(shù)量及形態(tài)異常：出現(xiàn)原始細(xì)胞，幼稚細(xì)胞等。（2）不明原因的發(fā)熱，肝腫大，脾腫大，淋巴結(jié)腫大。（3）診斷惡性疾病骨髓轉(zhuǎn)移。（4）治療監(jiān)測(cè)。

骨髓細(xì)胞學(xué)檢查

適應(yīng)證（1）外周血細(xì)胞數(shù)量及形態(tài)異常禁忌證嚴(yán)重出血傾向者如血友病等。

骨髓細(xì)胞學(xué)檢查禁忌證嚴(yán)重出血傾向者如血友病等。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的內(nèi)容和方法低倍鏡檢查：觀察骨髓標(biāo)本的取材和涂片制作是否滿意。判斷骨髓增生程度。以有核細(xì)胞的量來(lái)反映。一般低倍鏡觀察有核細(xì)胞與成熟紅細(xì)胞之間的比例。通常分為五級(jí)：增生極度活躍（1：1）、明顯活躍（1：10）、活躍（1：20）、減低（1：50）、極度減低（1：200）。觀察巨核細(xì)胞。注意有無(wú)異常細(xì)胞。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的內(nèi)容和方法低倍鏡檢查：巨核細(xì)胞巨核細(xì)胞轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞增生程度示意圖增生程度示意圖骨髓增生程度的臨床意義：增生極度活躍：反映骨髓造血功能亢進(jìn)，常見(jiàn)于白血病。增生明顯活躍：反映骨髓造血功能旺盛，見(jiàn)于各種增生性貧血，白血病、骨髓增殖性疾病等，以及正常兒童及青年的骨髓象。骨髓增生程度的臨床意義：增生極度活躍：反映骨髓造血功能亢進(jìn)，骨髓增生程度的臨床意義增生活躍：反映骨髓造血功能基本正常，見(jiàn)于正常人骨髓象等。增生減低：反映骨髓造血功能減低，見(jiàn)于再障等。增生極度減低:

反映骨髓造血功能衰竭，見(jiàn)再障（急性型）、骨髓壞死等。骨髓增生程度的臨床意義增生活躍：反映骨髓造血功能基本正常，見(jiàn)油鏡檢查內(nèi)容有核細(xì)胞分類計(jì)數(shù)：連續(xù)分類計(jì)數(shù)200個(gè)或500個(gè)有核細(xì)胞，按細(xì)胞的不同系列和不同發(fā)育階段分別計(jì)數(shù)，計(jì)算各階段細(xì)胞所占的百分比。再累計(jì)粒細(xì)胞系總數(shù)和幼紅細(xì)胞總數(shù)，計(jì)算粒紅比例（G:E），正常為2~4:1。觀察細(xì)胞形態(tài)：進(jìn)行分類計(jì)數(shù)時(shí)，同時(shí)觀察形態(tài)是否正常，有無(wú)異常細(xì)胞，寄生蟲(chóng)等。油鏡檢查內(nèi)容有核細(xì)胞分類計(jì)數(shù)：連續(xù)分類計(jì)數(shù)200個(gè)或500個(gè)骨髓檢查結(jié)果分析增生程度：正常為增生活躍（1:20）各系列細(xì)胞及發(fā)育階段的比例粒系：50～60%紅系：20%，粒:紅為（2～4）:1淋巴系：20%，以成熟淋巴細(xì)胞為主單核系：＜5%，以成熟單核細(xì)胞為主漿細(xì)胞系：＜2%，以成熟漿細(xì)胞為主巨核細(xì)胞系：因參數(shù)不同而有較大波動(dòng)骨髓檢查結(jié)果分析增生程度：正常為增生活躍（1:20）外周血象檢查WBC分類計(jì)數(shù)：注意有無(wú)形態(tài)異常或幼稚細(xì)胞成熟RBC有無(wú)形態(tài)異常估計(jì)PLT數(shù)量及其形態(tài)有無(wú)異常注意有無(wú)寄生蟲(chóng)外周血象檢查實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)-臨床血液學(xué)檢測(cè)課件造血干細(xì)胞的分化及增殖示意圖T，B淋巴系祖細(xì)胞↓↓紅系，巨核系，嗜酸，嗜堿系，粒-單核系祖細(xì)胞↓向下分化↓向下分化造血干細(xì)胞的分化及增殖示意圖T，B淋巴系祖細(xì)胞↓↓紅系，巨核實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)-臨床血液學(xué)檢測(cè)課件血細(xì)胞發(fā)育過(guò)程中形態(tài)學(xué)變化的一般規(guī)律細(xì)胞體積:大→小，巨核細(xì)胞小→大核質(zhì)比例:大→小，巨核細(xì)胞相反細(xì)胞質(zhì)：量：少→多，淋巴細(xì)胞變化不明顯顏色：深藍(lán)→淺藍(lán)，紅系逐漸變?yōu)榻奂t色顆粒變化：ａ）無(wú)→有ｂ）非特異性顆粒→特異性顆粒血細(xì)胞發(fā)育過(guò)程中形態(tài)學(xué)變化的一般規(guī)律細(xì)胞體積:大→小，巨核細(xì)細(xì)胞核：大→小，巨核細(xì)胞相反核形：由圓形→不規(guī)則形，粒系最后呈分葉狀，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞核形變化不大核染色質(zhì)：細(xì)致疏松→粗糙密集→濃集呈塊狀核膜：不明顯→明顯核仁：有→無(wú)（核仁是原始細(xì)胞的重要標(biāo)志）細(xì)胞核：大→小，巨核細(xì)胞相反

血細(xì)胞的正常形態(tài)學(xué)特征紅細(xì)胞系統(tǒng)原紅細(xì)胞晚幼紅細(xì)胞

中幼紅細(xì)胞

血細(xì)胞的正常形態(tài)學(xué)特征紅細(xì)胞系統(tǒng)原紅細(xì)胞晚幼紅細(xì)胞中幼紅細(xì)原粒細(xì)胞早幼粒細(xì)胞

中幼粒細(xì)胞

粒細(xì)胞系統(tǒng)原粒細(xì)胞早幼粒細(xì)胞中幼粒細(xì)胞粒細(xì)胞系統(tǒng)晚幼粒細(xì)胞

分葉核粒細(xì)胞

桿狀核粒細(xì)胞

粒細(xì)胞系統(tǒng)晚幼粒細(xì)胞分葉核粒細(xì)胞桿狀核粒細(xì)胞粒細(xì)胞系統(tǒng)原淋巴細(xì)胞幼淋巴細(xì)胞

大淋巴細(xì)胞

小淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞系統(tǒng)原淋巴細(xì)胞幼淋巴細(xì)胞大淋巴細(xì)胞小淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞系統(tǒng)原單核細(xì)胞幼單核細(xì)胞單核細(xì)胞單核細(xì)胞系統(tǒng)原單核細(xì)胞幼單核細(xì)胞單核細(xì)胞單核細(xì)胞系統(tǒng)漿細(xì)胞系統(tǒng)原漿細(xì)胞幼漿細(xì)胞漿細(xì)胞漿細(xì)胞系統(tǒng)原漿細(xì)胞幼漿細(xì)胞漿細(xì)胞巨核細(xì)胞系統(tǒng)顆粒型巨核細(xì)胞

幼巨核細(xì)胞

原巨核細(xì)胞

巨核細(xì)胞系統(tǒng)顆粒型巨核細(xì)胞幼巨核細(xì)胞原巨核細(xì)胞血小板巨核細(xì)胞裸核

產(chǎn)血小板型巨核細(xì)胞

血小板巨核細(xì)胞裸核產(chǎn)血小板型巨核細(xì)胞血細(xì)胞的細(xì)胞化學(xué)染色（P272）血細(xì)胞的細(xì)胞化學(xué)染色（P272）【principle】:粒細(xì)胞和部分單核細(xì)胞的溶酶體顆粒中含有POX,POX能分解試劑中的底物H2O2，釋放新生態(tài)氧，使無(wú)色聯(lián)苯胺氧化為藍(lán)色聯(lián)苯胺，后者與亞硝基鐵氰化鈉結(jié)合形成藍(lán)黑色