妊娠期重度子癇前期教學查房產科護生李陽徐州醫學院工號113472011-09-26妊娠高血壓綜合癥妊高癥定義：妊娠20周以后出現高血壓、水腫、蛋白尿三大征候群，嚴重時可出現抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，甚至母嬰死亡。好發因素初產婦，孕齡小于18歲或大于40歲，多胎妊娠，妊娠期高血壓病史及家族史，慢性高血壓，慢性腎炎，糖尿病，營養不足，低社會經濟狀況等病理基礎

全身小動脈痙攣妊高征綜合征分類輕度：血壓≥140/90mmHg，＜150/100mmHg或超過基礎血壓30/15mmHg，蛋白尿＜0.5g/24h尿，開始時可無。水腫有或無。中度：血壓≥150/100mmHg，但＜160/110mmHg；尿蛋白（+），即24h尿量＞0.5g但＜5g，或伴有水腫無；自覺癥狀重度：血壓≥160/110mmHg，尿蛋白（++）~（++++）即24小時尿蛋白量≥5g。可有不同程度水腫。重度先兆子癇的臨床癥狀與體征

收縮壓≥160mmHg,或舒張壓≥110mmHg，24小時尿蛋白＞5g；血清肌酐升高；尿少：24小時＜500ml；肺水腫；肝細胞功能障礙；胎兒生長受限或羊水過少；還會出現頭痛、眼花、胃區疼痛、惡心、嘔吐等癥狀。妊高征，尤其重癥妊高征者，往往可發生腎功能障礙、胎盤早剝、胎兒宮內發育遲緩、胎兒窘迫等母兒并發癥。處理原則對于輕度妊高征患者，應加強孕期檢查，密切觀察病情，以防發展為重癥。中、重度妊高征患者應住院治療，積極處理，防止發生子癇及并發癥。治療原則為解痙、鎮靜、降壓、合理擴容及利尿，適合終止妊娠。病史匯報孕婦徐娟，26歲，因“停經36周+1，發現血壓升高七天”入院。該婦平素月經規則，5-6/30天，LMP2011-01-05,EDC2011-10-12,停經后無明顯早孕反應，否認孕早期有病毒感染、有害物質及反射線接觸史。孕20周自覺胎動，至產前胎動正常。孕期順利，無頭痛、頭昏眼花耳鳴心悸氣急無皮膚瘙癢雙下肢水腫，常規產前檢查基本正常、孕35周+3因“先兆早產”在我院予以保胎治療，好轉后出院。住院期間曾有一次血壓升高140/90mmHg，未給予治療。近日夜感胸悶，需至窗口呼吸新鮮空氣后好轉，能平臥無心悸無頭昏眼花及視物模糊，無惡心嘔吐，無陰道流血，進來我遠門診就診，測血壓140/100mmHg，尿蛋白2+，擬診“重度子癇前期”收治入院，發病來無氣喘昏厥無皮膚瘙癢，大小便正常。入院后予以硫酸鎂解痙，心痛定10mg，tid口服治療。血壓維持在140-130/94/80mmHg之間，膝跳反射存在。2011-09-17晚22：20出現胸悶，不能平臥，端坐呼吸，煩躁不安，口唇及甲床輕度紫紺，測血壓150/110mmHg，心率104次/分，血氧飽和度91%，予以拉貝諾爾100mg,5%葡萄糖溶液250ml靜脈滴，床邊心電圖未發現異常，會診后復查BNP，予以速尿20mg靜脈推注，地塞米松10mg靜脈推注促胎肺成熟。

2011年9月18日9時50分在腰硬聯合方式下行子宮下段剖腹產術。順利產下男嬰，評分10分，送往新生兒監護室，胎盤胎膜娩出完整，子宮切口無延伸，予常規縫合。術中出血200ml引尿200ml，術后安返病房，繼續抗生素預防感染、促宮縮治療，輸液后拔除導尿管。術后5日，一般情況好，體溫37.8℃，睡眠欠佳，雙下肢中度水腫，雙乳稍漲，泌乳暢，無紅腫硬結，腹部切口敷料干燥，宮底臍下三指，質硬，陰道惡露不多，色淡紅，無異味。仍訴胸悶不適，平臥后癥狀明顯。會診結果示：控制補液量、測血壓血氧飽和度。利尿處理、升級抗生素為加酶抑制劑，吸氧。超聲心動圖顯示：左心房左心室增大，二尖瓣輕微反流，心功能Ⅱ級。胸片顯示兩肺下滲出性病灶，繼續三九新泰林抗感染治療，口服消心痛5mgtid和武都力1#qd入院體格

T:36.8℃P:88次/分R:20次/分BP:138/94。身高162cm,體重85kg。發育正常，營養良好，神志清晰，面容自然，步入病房，自動體位，答語切題，查體合作。全身皮膚、粘膜無黃染。各淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，雙側瞳孔等大等圓，口唇無發紺，氣管居中，頸靜脈無怒張，頸動脈無異常搏動。甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音。心率88次/分，率齊，各瓣膜未聞及病理性雜音。腹部膨隆，縱橢圓形。腹部無壓痛，無反跳痛。肝脾肋下未觸及，肝腎區無叩痛。肛門及外生殖器未檢查異常。脊柱四肢無畸形，雙下肢無浮腫，關節無紅腫熱痛活動自如，個生理反射存在，病理發射未引出。產科檢查宮高33cm腹圍113cmLOA位胎心140次/分，肛查：先露頭，浮，未銜接，宮頸質地中等，頸管未消，宮口未開，胎膜未破，骨盆外測量26-28-20-9cm。輔助檢查B超（2011-09-10，本院）雙頂徑8.8cm股骨長6.8cm，胎膜宮底Ⅱ度+，羊水4.0cm，S/D2.3，胎心規則。尿常規（2011-09-16本院）尿蛋白2+。血常規（2011-09-17本院）白蛋白30.2正常值35-55；總蛋白51.7正常值60-80乙肝兩對半（2011-05-11本院）：HBsAg(-)，HBsAb(-)，HBeAg(-)，HBeAb(-)，HBcAb(-)。四史

現病史孕36周+3，血壓140mmHg/110mmHg，尿蛋白2+，擬診“重癥子癇前期”收治入院。既往史既往體健，無“高血壓、糖尿病、心臟病”等病史，否認“肝炎、結核”等傳染病病史，否認藥物過敏史、手術外傷史。個人史出生于原籍，無疫水接觸史，無煙酒等不良嗜好。

月經史

14歲5-6/30（天）。

婚姻史

25歲結婚，丈夫體健，非近親結婚。

生育史

0-0-0-0家族史家族無遺傳性疾病史可詢五方面

飲食：低鹽低脂，日三餐，以米面為主,飲食正常睡眠：正常排泄：大小便正常治理能力：生活自理嗜好：無煙酒等不良嗜好六心理社會心理狀態：緊張、焦慮、擔心精神狀態：清醒對疾病的認識：缺乏疾病相關知識家庭關系：和睦性格及交往能力：性格外向，愿意與人交往經濟情況：一般護理診斷、目標、措施及評價

2011-09-16恐懼缺乏妊高征相關知識、擔心自身安危及胎兒健康目標：產婦一日內恐懼緩解，了解疾病相關知識護理措施1評估孕婦及家人了解相關知識程度及接受知識的能力2講解疾病相關知識，鼓勵患者，耐心解釋孕婦節家屬提出的問題3講解左側臥位、吸氧、自數胎動的意義4講解緊張情緒對手術的負面影響，告知家屬只要積極配合治療和護理，此病的預后是比較理想的。5必要時遵醫囑使用少量鎮定劑，如安定，苯巴比妥等09-17評價孕婦情緒穩定，對疾病有一定的了解，積極配合治療09-16有胎兒受傷（缺氧、胎死腹中）的危險：胎兒宮內窘迫或分娩中受傷有關目標：胎兒在孕婦住院期間及分娩過程中未受傷措施1多休息，取左側臥位，增加回心血量，改善腎血流量，增加尿量，并有利于維持正常子宮胎盤血液循環2指導吸氧，流量2-3升/分，每日3次，每次半小時3指導自數胎動，60分/次，每日三次。4按時聽胎心，如胎心＞160次/分或＜120次/分，立即匯報醫生5密切觀察產婦有無宮縮，注意宮縮時間，持續時間及強度并記錄09-18評價：新生兒出生后評分10分轉兒科治療基本情況良好，無受傷發生09-16孕婦有受傷的危險與發生子癇抽搐有關目標孕婦住院期間不發生摔倒受傷措施1呼叫器置于孕婦隨手可及的位置，加床欄防止墜床2給予5%GS500ml，25%硫酸鎂60ml靜滴解痙；自備硝苯地平10mgtid降壓3備好急救物品如搶救車，吸引器，壓舌板，開口器，約束帶。備好急救藥品如硫酸鎂，葡萄糖酸鈣，甘露醇，硝普鈉等4使用降壓藥后囑孕婦動作輕柔，防止直立型低血壓及摔倒09-18評價產婦沒有發生抽搐及墜床09-16潛在并發癥腎功能衰竭胎盤早剝DIC目標術前孕婦不發生并發癥或出現并發癥后能及時得到處理措施1嚴密觀察生命體征的變化，發現異常及時匯報醫生處理2有效控制血壓，自備硝苯地平10mgtid,保持血壓穩定3注意孕婦主訴，觀察腹部體征，必要時B超檢查4評估病人的血壓，陰道出血、尿蛋白、水腫程度，注意有無胎盤早剝、DIC、腦溢血等5采取中段尿進行尿蛋白檢查，記錄24小時尿量。監測腎功能評價09-18孕婦術前未發生腎功能衰竭和胎盤早剝跡象09-16藥物中毒的危險與靜脈使用硫酸鎂有關目標孕婦使用硫酸鎂期間避免或減少發生中毒的因素措施1向孕婦和家屬講解硫酸鎂中毒的癥狀，用藥過程如有不適立即會要醫務人員2正確掌握硫酸鎂的用法用量和滴速3密切觀察孕婦血壓、脈搏、呼吸、尿量和膝反射情況，如有異常立即匯報并予以處理4備好解毒劑10%葡萄糖酸鈣10毫升09-17評價孕婦未發生硫酸鎂中毒09-16營養失調低于機體需要量目標孕婦孕期營養均衡措施1指導孕婦進食高蛋白、高維生素、低脂肪、低鹽及富含鐵盒鈣的清淡飲食，如瘦肉、魚新鮮蔬菜水果等。2觀察孕婦體重增加情況3教育孕婦注意休息，避免高體力活動評價09-18產前孕婦營養均衡，胎兒生長發育正常09-18疼痛與剖腹產手術切口及宮縮痛有關目標術后3日疼痛緩解措施1術后常規禁飲禁水6小時，沙袋壓迫，生命體征穩定后予以半坐臥位減輕腹部切口疼痛2給予宮底按摩，指導翻身促進淤血排出，加速子宮復舊3給予高營養高蛋白飲食，促進傷口愈合4宣教早期下床的意義5必要時遵醫囑使用鎮痛劑09-21評價產婦主訴疼痛減輕術后09-18焦慮與孩子被送往新生兒室及孩子的健康有關目標：術后3日內產婦焦慮緩解或消失措施1與患者交流，解決疑問，緩解緊張的情緒2給產婦和家屬提供新生兒相關信息及治療情況3告訴產婦該病預后是良好的，指導新生兒探視09-21評價產婦焦慮減輕，積極配合治療09-18母乳喂養中斷與新生兒被送入監護室有關目標產婦母乳充足通暢措施1向產婦和家屬講解母乳喂養的好處，囑產婦每天將母乳準備好給新生兒送去2指導產婦加強營養，進食高熱量高蛋白高維生素飲食3防止乳腺不通，每天用催乳機催乳，局部熱敷按摩；定時擠奶防奶漲09-24評價產婦母乳充足不覺得奶漲09-19潛在并發癥產后出血感染與剖宮產術后子宮收縮乏力、產后抵抗力下降有關目標產婦住院期間沒有發生產后出血及感染措施1觀察生命體征，尤其體溫變化；觀察切口有無紅腫熱痛等感染癥狀及陰道出血情況2觀察子宮復舊、宮底高度、膀胱充盈情況。3給予縮宮素10iu肌肉注射;5%GS500ml維生素C2g靜脈給藥止血4指導產婦進食高熱量、高蛋白、高維生素易消化的清淡飲食，增強抵抗力5遵醫囑使用5%GS250ml三九新泰林1.5g，靜脈輸液bid抗感染治療6指導產婦保持會陰、床單清潔，及時更換會陰墊，勤換內衣褲，會陰護理bid09-26產婦無出血及感染征象09-23氣體交換受阻與心功能不全，兩肺下液體滲出有關目標產婦住院期間呼吸通暢或胸悶時能得到及時處理措施1充分休息，避免過勞，有效控制血壓平穩2q4h測量血壓、呼吸、脈搏、血氧，出現異常及時匯報醫生并處理3吸氧，流量2-3升/分，每日3次，每次半小時4給予三九新泰林抗感染治療及五都力1#脫水治療09-26產婦通氣情況得到改善，無胸悶憋喘發生09-24體液過多水腫與低蛋白血癥、妊娠期高血壓有關目標2天內產婦水腫消失或癥狀減輕措施1觀察凹陷性水腫程度及水腫部位2指導產婦進食高蛋白、高維生素、低脂肪、低鹽易消化食物3遵醫囑使用速尿20mg靜脈推注，并注意觀察出入量4進行適當的活動防下肢靜脈血栓形成，常更換體位防壓床，以左側臥位為主5指導產婦半坐臥位，抬高下肢增加靜脈回流09-26評價產婦水腫明顯減輕健康教育

休息注意保暖防受涼，睡眠充足，每天8~10h，2周后可從事少量家務活動。避免蹲或站太久，防止子宮脫垂。飲食進食易消化，高熱能，高蛋白，高維生素，富含礦物質及纖維素，少食多餐，多食湯類可促進乳汁分泌。觀察陰道排出物，注意其量、色、味，正常惡露有血腥味，但不臭，惡露大約3周左右干凈。性生活指導產褥期生殖器官未完全復原，不宜性生活，以免引起感染。排卵可在月經復潮前恢復，應采取避孕措施。產后健康檢查分娩后6周進行產后檢查，以了解產婦全身及生殖器官恢復情況，乳房及乳汁分泌情況，對嬰兒進行全身檢查，了解喂養及發育狀況，進行保健咨詢。新生兒護理指導產婦及家屬做好新生兒淋浴，臍部護理，生理性黃疸起止時間，按時接種疫苗等。討論謝謝

護理教學查房什么是護理教學查房需要注意什么如何開展一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義教學查房的方法

預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234按教學查房的指導思想分類：傳統的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養B只見疾病不見人C與業務學習相混該種查房模式現已少用以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業務、新技術四、護理教學查房制度查房次數：1次/月，1小時左右1查房對象：現住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結查房1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據實際情況進行調整）

病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發式教學方法，激發護生學習積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現場指導、操作示教等教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評價、指導、總結根據護理程序進行評價（1）總結本次查房效果及存在的問題（2）指導重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行