區域麻醉鎮靜輔助用藥

專家共識（2017）

薛張綱，萬里·《中華麻醉學雜志》，2017，37(01)：12～20·1精選課件區域麻醉包括外周神經阻滯和椎管內麻醉，因其可提供滿意的操作條件、良好的術中與術后鎮痛以及具有健康經濟學方面優勢，符合日間手術的發展需求，已廣泛用于臨床。為了提高患者對區域麻醉的接受程度和舒適性，臨床常采取輔助鎮靜的措施。為推動區域麻醉鎮靜在我國規范化應用，有必要制訂相關指南或專家共識。

2精選課件一、區域麻醉鎮靜的定義及目的

區域麻醉鎮靜是指通過應用鎮靜藥、麻醉性鎮痛藥和全身麻醉藥以及相關技術，消除或減輕患者在接受區域麻醉操作或手術過程中的疼痛、緊張、焦慮等主觀痛苦和不適感。區域麻醉鎮靜的類型包括從最小程度的鎮靜到深度鎮靜。

大部分患者對區域麻醉的手術/操作有緊張、焦慮和恐懼心理，手術/操作過程中易發生心率增快、血壓升高、心律失常，甚至誘發心絞痛、心肌梗死、腦卒中或心搏驟停等嚴重并發癥。少數患者不能耐受或配合完成區域麻醉操作和手術進行，從而使麻醉醫師無法進行區域麻醉或手術醫師無法進行手術。區域麻醉下的鎮靜目的是消除或減輕患者的焦慮和不適，從而增強患者對于區域麻醉操作和手術的耐受性和滿意度，最大限度地降低其在圍術期中發生損傷和意外的風險，為麻醉和手術/操作創造最佳的診療條件。

3精選課件二、區域麻醉鎮靜的適應證和禁忌證

（一）區域麻醉鎮靜的適應證

1．所有因手術需要、并愿意接受區域麻醉的患者。

2．對區域麻醉與手術心存顧慮或恐懼感、高度敏感而不能自控的患者。

3．手術時間較長、操作復雜的區域麻醉。

4．一般情況良好，美國麻醉醫師協會（ASA）健康狀況分級為I或Ⅱ級患者。

5．處于穩定狀態的ASA健康狀況分級為Ⅲ或Ⅳ級患者，可酌情在密切監測下實施。

4精選課件（二）區域麻醉鎮靜的禁忌證1．有區域麻醉禁忌證或拒絕鎮靜/全身麻醉的患者。

2．ASA健康狀況分級為V級的患者。3．有未得到適當控制、可能威脅生命的循環與呼吸系統疾病患者。

4．有鎮靜藥物過敏及其他嚴重麻醉風險者。

5精選課件

三、區域麻醉鎮靜深度的評估

（一）評估鎮靜水平

(一)鎮靜水平連續性分類

6精選課件ASA、美國兒科學會（AAP）和美國兒童牙科學會（AAPD）使用以下統一的術語來定義鎮靜水平連續性分類。

1.輕度鎮靜（minimalsedation）（以往稱抗焦慮）：藥物引起的該狀態時，患者對口頭指令可做出正常反應，雖然認知功能和身體協調能力可能受損，但氣道反射、通氣和心血管功能不受影響。

2.中度鎮靜/鎮痛（moderatesedation/analgesia）（以往稱為清醒鎮靜或中度鎮靜）：由藥物引起意識抑制狀態，患者對口頭指令或者輕柔的觸覺有明確的反應。中度鎮靜時，無需為保持氣道通暢對患者進行干預，患者自主通氣足夠，心血管功能通常能夠維持。

3.深度鎮靜/鎮痛（deepsedation/analgesia）（深度鎮靜）：藥物引起的意識抑制狀態，患者不易被喚醒，但對重復口頭命令或疼痛刺激能產生明確的反應。患者維持自主通氣的能力可能受損，可能需要輔助手段保持氣道通暢。心血管功能通常能夠得以維持。深度鎮靜會使得患者喪失部分或者全部的氣道保護反應。

4.全身麻醉(generalanesthesia)：藥物導致的患者意識喪失，即使在疼痛刺激下也無反應。自主通氣功能常常會受損，患者通常需要輔助來維持氣道通暢，由于自主呼吸抑制或者藥物導致神經肌肉功能抑制可能需要正壓通氣。心血管功能可能受損。

7精選課件

8精選課件(二)鎮靜水平評估方法

1.警覺/鎮靜觀察評分(observer’sassessmentofalertness/sedation;OAA/S評分，表2)

OAA/S評分是臨床鎮靜評分中有代表性的一種鎮靜評分方法，OAA/S評分主要是通過對患者進行聲音指令和觸覺干擾指令來評價患者的鎮靜深度。9精選課件10精選課件

2.Ramsay評分

Ramsay評分是臨床使用非常廣泛的鎮靜評分標準，簡單實用（表3）。其分為三個層次的清醒狀態和三個層次的睡眠狀態。Ramsay評分是可靠的鎮靜評分標準，但缺乏特征性的指標來區分不同的鎮靜水平。

11精選課件12精選課件3.視覺模擬評分（VAS）

VAS可以用作基于患者的自我檢測的鎮靜?？傮w上在患者和調查者盲評之間存在線性關系，但在不同的患者之間有很大變異。VAS只有在較淺的鎮靜中才可以應用?；卺t護人員的VAS評分，深度鎮靜患者的一致性有76%，而輕/中度鎮靜的一致性有90%?；卺t護人員的VAS評分在臨床應用中是一個快速、簡單、精確的工具。

4.腦電雙頻譜指數（BIS）

諸多研究表明BIS可以精確預計患者應用全身麻醉藥后意識的消失。在深度鎮靜時（OAA/S2-3），單獨應用丙泊酚或丙泊酚和芬太尼、咪達唑侖的聯用時，OAA/S和BIS表現出了較好的線性關系。BIS的缺陷在于無法辨別輕度鎮靜。

5.聽覺誘發電位已經證明中潛伏期聽覺誘發電位較之BIS與鎮靜水平相關性較好，可以區別所有不同OAA/S水平的患者。長潛伏期聽覺誘發電位在單獨應用丙泊酚或者丙泊酚和瑞芬太尼合用時與鎮靜水平有相關性，然而單獨應用瑞芬太尼時則消失。目前尚沒有充足證據提示聽覺誘發電位可以常規推薦用于鎮靜水平的測量。

13精選課件四、麻醉前訪視與評估

在進行區域麻醉操作鎮靜前，麻醉醫師需要充分做好麻醉前評估。

1．麻醉前評估主要包括三個方面

病史、體格檢查和實驗室檢查。重點判別患者是否存在困難氣道；是否存在未控制的高血壓、心律失常和心力衰竭等可能導致圍術期嚴重心血管事件的情況；是否有阻塞性睡眠性呼吸暫停、急性上呼吸道感染、肥胖、哮喘、吸煙和未禁食等可能導致圍術期嚴重呼吸系統事件的情況；

2．應告知患者和（或）患者委托人區域麻醉聯合鎮靜的操作方案，并向患者和（或）委托人解釋區域麻醉聯合鎮靜的目的和風險，取得患者和（或）委托人同意，并簽署知情同意書。

3.區域麻醉鎮靜前的準備，與外科術前準備相同。

14精選課件五、區域麻醉的鎮靜方法和技術

（一）

鎮靜藥物的理想藥代動力學和藥效動力學

鎮靜藥物的理想藥代動力學特點包括：快速起效、簡單滴定、高效清除。藥效學取決于效應室內藥物的濃度和作用，通過常數Ke0來表述血漿和效應靶點的濃度達到平衡的時間。臨床單次注射后的達峰效應時間(TPE)與藥代動力學模型無關且量效關系更加可預見。消除半衰期在多室模型中的應用受到限制。因此，提出了時量相關半衰期，其定義為在停止注射后血漿藥物濃度減少50%所需要的時間。當涉及輸注時間時，較短的時量相關半衰期和高效清除是滿足鎮靜藥物快速消除和快速恢復的必要條件。

15精選課件

（二）鎮靜常用藥物

1.

右美托咪定

右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有中樞性抗交感、抗焦慮和劑量依賴性鎮靜作用；有一定的鎮痛、利尿作用，能延長感覺阻滯時間，影響體溫的調節過程，減少術后寒戰；對呼吸無明顯抑制，但劑量過大可引起顯著的血流動力學的變化、惡心和嘔吐。右美托咪定與其他鎮靜催眠藥的作用機制不同，可產生自然非動眼睡眠，在一定劑量范圍內，機體的喚醒系統功能仍然存在。接受右美托咪定患者（OAA/S≤4分），受到刺激時可觀察到覺醒反應。越來越多的文獻支持右美托咪定在區域麻醉中的應用。

靜脈泵注右美托咪定后，其分布半衰期（t1/2α）約6min，消除半衰期（t1/2β）約2h，時量相關半衰期（t1/2CS）隨輸注時間增加顯著延長，若持續輸注10min，則t1/2CS為4min；若持續輸注8h，則t1/2CS為250min。靜脈泵注負荷劑量1μg/kg（10min），右美托咪定的起效時間為10～15min（從起始給藥算起）；如果沒有給予負荷劑量，起效時間和達峰時間均延長。成人一般負荷劑量為1μg/kg（10min），以0.3μg/kg/h維持，達中、深度鎮靜/鎮痛時，大約需20～25min（從起始給藥算起）；以0.2μg/(kg·h)維持，達中、深度鎮靜/鎮痛時，大約需要25～33min。

16精選課件2.

丙泊酚

丙泊酚，又名異丙酚，是一種快效、短效靜脈麻醉藥，持續輸注后無蓄積，患者蘇醒迅速而完全，沒有興奮現象，是目前最接近理想的鎮靜藥物。其被證實具有劑量依賴性的鎮靜效應，且沒有劑量相關性的抗焦慮作用。部分患者會有遺忘效應，但與咪達唑侖相比，這種遺忘是不完整的和低效的。丙泊酚的鎮痛作用較差。

丙泊酚TCI麻醉或鎮靜時，麻醉時效應室濃度需達到2~5μg/ml，效應室濃度低于1.0μg/ml可以蘇醒，效應室濃度0.4~0.8μg/ml產生鎮靜。靜脈注射丙泊酚2.5mg/kg，約經1次臂-腦循環時間便可發揮作用，90~100s其作用達峰值。催眠作用的持續時間與劑量相關，2~2.5mg/kg丙泊酚的持續5~10min。單次靜脈注射丙泊酚的半數有效量（ED50）為1~1.5mg/kg。

丙泊酚最主要的優點在于其藥代動力學的類型。丙泊酚可以快速誘導，快速改變鎮靜水平和快速恢復。以100~200mg/h的速度輸注丙泊酚時，會產生血流動力學波動，表現為動脈壓降低，心動過緩發生率增加。應用低劑量的氯胺酮可以輕微改善血流動力學的穩定性。丙泊酚抑制呼吸，降低通氣反應，顯著降低嘔吐的發生。

17精選課件

3.

咪達唑侖

咪達唑侖，又名咪唑安定，水溶性，具有抗焦慮、催眠、抗驚厥、肌松和順行性遺忘等作用。咪達唑侖因其快速起效和快速失效而受到臨床青睞。但是，該藥的臨床個體差異較大，可能與血漿蛋白濃度、表觀分布容積以及是否使用術前藥等因素有關。咪達唑侖無鎮痛作用，但可增強其他麻醉藥的鎮痛作用。咪達唑侖有劑量相關的呼吸抑制作用，對心血管系統影響輕微，無組胺釋放作用，不抑制腎上腺皮質功能，可透過胎盤。其鎮靜作用短暫，除與其再分布有關外，主要與其生物轉化迅速有關。氟馬西尼是其特異性的拮抗劑，但氟馬西尼的消除快于咪達唑侖，所以拮抗后可能再次出現鎮靜。

咪達唑侖單次靜脈注射后分布半衰期為0.31±0.24h，消除半衰期2.4±0.8h，血漿蛋白的結合率為94±1.9%，穩態分布容積為0.68±0.15L/kg。血液總清除率為502±105ml/min，相當于正常肝血流量的1/3，故清除受肝臟灌注的影響。

18精選課件4.

氯胺酮

氯胺酮呈高度脂溶性，能迅速透過血腦屏障進入腦內。氯胺酮靜脈注射后1min、肌注后5min血漿藥物濃度達峰值。單獨注射氯胺酮時不像其他全身麻醉呈類自然睡眠狀，而呈木僵狀。麻醉后患者眼睛睜開，雖然各種反射如角膜反射、咳嗽反射與吞咽反射依然存在，但無保護作用。氯胺酮對心血管的影響主要是直接興奮中樞交感神經系統的緣故。氯胺酮對呼吸的影響輕微。其具有支氣管平滑肌松弛作用。劑量較大時可致唾液分泌增多，不利于保持呼吸道通暢。

低劑量的氯胺酮可以提供較弱的鎮靜和極好的鎮痛作用。氯胺酮并不減少丙泊酚的使用劑量，通過其交感活性可以使血流動力學更穩定，其中樞效應與丙泊酚導致的呼吸抑制相拮抗。然而，氯胺酮導致的惡心、嘔吐和大劑量應用時藥效的消除時間延長仍然是限制其臨床應用的因素。鎮靜劑量的氯胺酮(0.25mg/kg)不會導致噩夢和幻覺。

氯胺酮單次靜脈注射后藥代學參數符合二室開放模型。其消除半衰期為2.5～2.8h，穩態表觀分布容積3.1L/kg。值得注意的是，氯胺酮相對短的分布半衰期（11～16min）反映此藥在體內的快速分布，相對大的分布容積提示其脂溶性高。

19精選課件5.

七氟烷

七氟烷是一種鹵族類吸入麻醉藥，具有芳香味，對呼吸道刺激小。麻醉效能較弱，MAC為1.5%~2.2%，合用氧化亞氮可使其MAC顯著降低。血液氣體分配系數為0.63，調節吸入濃度可迅速改變麻醉深度，麻醉誘導和蘇醒均較迅速。經4~5次自發呼吸后，患者意識即可消失。七氟烷部分經肝臟代謝，其代謝產物可被重吸收并經肺排出，停止吸入后患者蘇醒迅速，平均為10min，蘇醒過程平穩，惡心嘔吐少見。通過對個體緩慢的滴定，可以防止七氟烷呼吸抑制的發生。

七氟烷對心肌有輕微的抑制作用，麻醉加深時血壓下降，減淺麻醉和手術刺激可使血壓回升。七氟烷不增加心臟對腎上腺素的敏感性。七氟烷存在濃度相關的呼吸抑制。七氟烷可抑制乙酰膽堿、組胺引起的支氣管收縮，增強非去極化神經肌肉阻滯劑的肌松作用，使其作用時間延長。七氟烷未見肝、腎毒性。

七氟烷比咪達唑侖產生更好的、劑量依賴性的鎮靜，可使患者快速從鎮靜中恢復。患者對七氟烷接受度和滿意度均較高，但會引起患者興奮和手術室污染。如果面罩大小合適、廢氣系統完善，空氣中七氟烷濃度仍在安全范圍內（＜10ppm）。七氟烷的興奮特性和污染使其成為鎮靜的次要選擇。

20精選課件6.

阿片類

（1）

瑞芬太尼

在阿片類藥物中，瑞芬太尼是一種具有出色的藥代動力學的鎮痛藥，是真正的短效阿片類藥物。瑞芬太尼達峰時間1.5min，消除時間5.8min，半衰期較短，時量相關半衰期不依賴輸注時間，即使輸注4h也無蓄積作用，時量相關半衰期仍為3.7min。其穩態分布容積0.39L/kg，清除率41.2ml/(kg·min)，終末半衰期9.5min。瑞芬太尼作用消失快主要是由于代謝清除快，被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解，而與再分布無關。瑞芬太尼對呼吸有抑制作用，但停藥后恢復更快，停止輸注后3~5min可恢復自主呼吸。瑞芬太尼可使動脈壓和心率下降20%以上，下降幅度與劑量并不相關。瑞芬太尼不引起組胺釋放，可引起惡心、嘔吐和肌僵硬，但發生率較低。

瑞芬太尼靜脈輸注速率>0.2μg/（kg·min）時或者以0.1μg/（kg·min）復合丙泊酚時容易引起呼吸抑制，惡心、嘔吐和瘙癢是常見并發癥。瑞芬太尼在正常劑量下較少引起肌肉僵硬，當其大于1μg/（kg·min）時其發生幾率大大增加，鎮靜劑量時很少引起血流動力學的改變。多項臨床試驗的meta分析表明，0.1μg/（kg·min）瑞芬太尼是權衡其副作用和鎮靜效應的最佳劑量。較之丙泊酚，其抗焦慮和遺忘的效應較弱。

瑞芬太尼鎮靜效應較差。但達到鎮靜水平時，可產生明顯的副作用，特別是顯著的呼吸抑制。鎮靜是阿片類藥物的副作用，作為鎮靜藥的輔助藥，阿片類藥物可提供更好的鎮痛，這可能是在區域麻醉后應用阿片類藥物的原因?？梢月撚萌鸱姨岷捅捶樱趨^域麻醉完成后，輸注瑞芬太尼的量隨之降低。

21精選課件（2）

芬太尼

芬太尼合成于1960年，為合成的苯基哌啶類藥物，是當前臨床麻醉中最常用的麻醉性鎮痛藥。芬太尼的鎮痛強度約為嗎啡的75～125倍，作用時間約30min。芬太尼對呼吸有抑制作用，主要表現為頻率減慢。靜脈注射5～10min后呼吸頻率減慢至最大程度，持續約10min后逐漸恢復。劑量較大時潮氣量也減少，甚至呼吸停止。芬太尼對心血管系統的影響輕微，不抑制心肌收縮力，一般不影響血壓。芬太尼可引起心動過緩，此種作用可被阿托品對抗。小劑量芬太尼可有效減弱氣管插管的高血壓反應，其機制可能是孤束核以及第9、10顱神經核富含阿片受體，芬太尼與這些受體結合后可抑制來自咽喉部的刺激。芬太尼也可引起惡心、嘔吐，但沒有引起組胺釋放的作用。芬太尼的脂溶性很強，易于透過血-腦脊液屏障而進入腦，也易于從腦重新分布到體內其他組織，尤其是肌肉和脂肪組織。單次注射芬太尼的作用時間短暫，與其再分布有關。若反復多次注射芬太尼，則可產生蓄積作用，其作用持續時間延長。快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而影響通氣。由于其藥代動力學特點，芬太尼反復注射或大劑量注射后，可在用藥后3～4h出現延遲性呼吸抑制，臨床上應引起警惕。

22精選課件（3）

舒芬太尼

舒芬太尼是芬太尼的衍生物，其作用與芬太尼基本相同。舒芬太尼的鎮痛作用更強，約為芬太尼的5～10倍，作用持續時間約為其2倍。此藥對呼吸也有抑制作用，其程度與等效劑量的芬太尼相似，只是舒芬太尼持續時間更長，此藥對心血管系統的影響很輕，也沒有引起組胺釋放的作用，可引起心動過緩。引起惡心、嘔吐和胸壁僵硬等作用也與芬太尼相似。舒芬太尼的親脂性約為芬太尼的兩倍，更易透過血-腦脊液屏障；舒芬太尼與血漿蛋白結合率較芬太尼高，而分布容積則較芬太尼小。

23精選課件24精選課件（三）給藥技術

單次或重復的負荷量可導致不穩定的血漿和效應室濃度，表現為峰濃度導致的副作用、易變化的鎮靜水平和不穩定的血流動力學。最初的負荷量加持續輸注維持，導致血漿藥物濃度的持續增加，需要多次改變輸注速率來維持目標鎮靜水平，特別是在手術時間較長的患者。這些問題可由靶控輸注解決，它基于藥代動力學模型、微處理器控制的計算方法來驅動給藥。

以往經典的算法中，將血漿濃度作為靶點，可以得到良好的結果。而將效應室濃度作為靶點，可以使藥物快速起效和較好的預測藥物的效應。效應室鎮靜方法可以使效應室的鎮靜藥物濃度更快地達到有效濃度，維持更長的時間，并且可以穩定而快速的到達所需的鎮靜水平。效應室內丙泊酚達到0.4~0.8μg/ml、瑞芬太尼達到0.5~1.0ng/ml可在大多數情況下產生滿意的鎮靜。緩慢的滴定可以處理藥物藥效的個體間差異。

25精選課件（四）臨床常用鎮靜方法

區域麻醉操作時一般不宜采用深度鎮靜/鎮痛。術中為增加患者圍術期的滿意度特別是長時間手術和特殊體位的患者，可以采用深度鎮靜/鎮痛或全身麻醉，推薦喉罩（或氣管插管）+丙泊酚TIVA/TCI鎮靜或者吸入麻醉維持，可以根據情況聯合瑞芬太尼鎮痛。對于區域麻醉效果不確定或失敗病例，應直接改為全身麻醉。

26精選課件

目前臨床常用鎮靜方法包括：

1.

右美托咪定

右美托咪定鎮靜的負荷劑量為0.5~1.0μg/kg，輸注時間為10~15min；維持速率為0.2~0.7μg/（kg·h），可合用適量芬太尼、舒芬太尼或瑞芬太尼，但需注意可能引起上呼吸道梗阻和嚴重心動過緩甚至心搏驟停。

27精選課件2.

丙泊酚

丙泊酚鎮靜的負荷量20~50mg（0.2~1.0mg/kg）后，最初的輸注速度為3mg/（kg·h）。丙泊酚聯合阿片類藥物將是一個較好的選擇，能明顯減少丙泊酚的用量，如給予瑞芬太尼維持200-400μg/h。根據鎮靜的水平和不良反應情況來決定藥物的輸注速率。

28精選課件3、咪達唑侖/芬太尼鎮靜

（1）咪達唑侖鎮靜：采用滴定法給予，60歲以下成年患者的初始劑量為1~2mg，于操作開始前5~10min給藥，3min后作鎮靜深度評定，未達到相應深度時追加1mg，3min后再次評定，直至達到預期鎮靜深度。年齡超過60歲的患者，咪達唑侖滴定劑量應減半。

（2）咪達唑侖-芬太尼鎮靜/鎮痛：將咪達唑侖5mg和芬太尼0.1mg混合，用生理鹽水稀釋到10ml，根據患者情況開始予以1~2ml靜脈推注，直至中度鎮靜/鎮痛（或OAA/S評分3-4分）。也可將咪達唑侖5mg和舒芬太尼25μg混合，稀釋10ml聯合使用。

29精選課件4．吸入麻醉藥

目前臨床上最常用的吸入麻醉藥是七氟烷。臨床麻醉時可以丙泊酚靜脈誘導，隨后吸入麻醉維持，也可以直接吸入麻醉誘導并維持。對于長時間手術和需特殊體位的、對于區域麻醉效果不確定或失敗的病例，在麻醉誘導后插入喉罩或氣管導管可保留呼吸或控制呼吸。在區域麻醉完善的情況下，七氟烷呼氣末濃度達到0.6MAC才能保證術中不發生知曉和體動。

（五）小兒鎮靜方法

小兒區域麻醉一般需要在全身麻醉或深度鎮靜/鎮痛下實施，尤其是依從性差的兒童，即使區域麻醉效果完善，也需要較深的鎮靜或者全身麻醉下維持。

對于學齡前兒童，如果已經建立靜脈通路，可以給予咪達唑侖0.1~0.3mg/kg靜脈注射，或者氯胺酮0.25~0.5mg/kg靜脈注射。近年來，右美托咪定1μg/kg靜脈緩慢滴注也是小兒鎮靜常用的方法。對于術前沒有靜脈通道的兒童，需要在基礎麻醉下進入手術室，可以肌肉注射氯胺酮3mg/kg、右美托咪定滴鼻、咪達唑侖0.5~1mg/kg在麻醉前30min口服等。對于合作兒童進入手術室后可以在吸入麻醉下建立靜脈通道。

小兒對麻醉藥物的反應個體差異大，容易發生呼吸抑制，特別是較小兒童，一般需要插入氣管導管或喉罩來掌控呼吸；麻醉維持可以在單純吸入七氟烷、全憑靜脈麻醉或者靜吸復合麻醉下實施。對于較大兒童，可以在密切監測呼吸和面罩吸氧下，根據鎮靜的水平和副作用的發生率來滴定藥物。如果區域麻醉效果不佳，應果斷改為全身麻醉插管或喉罩，不能勉強依賴加深鎮靜來完成手術。小兒鎮靜/麻醉應注意患兒牙齒有無松動、扁桃腺有無腫大以及心肺功能情況等。

30精選課件

五、臨床實施鎮靜的注意事項

1.患者的鎮靜深度可能超出開始預計的深度，故應確保所有的鎮靜患者接受監測且復蘇措施在位。

2.在實施鎮靜過程中，患者常會在毫無征兆的情況下從當前的鎮靜深度突然轉入另一層次的鎮靜深度，特別是：①多種藥物聯合，最后一種鎮靜/麻醉藥物雖然劑量小，但可能發揮協同作用，產生嚴重呼吸抑制/停止或心血管抑制；②在某些情況下，區域麻醉起效時間延長，手術開始時由于麻醉作用不完善而給予較多鎮靜/麻醉藥物，但術中效果好轉，多余的鎮靜/麻醉藥物導致嚴重呼吸抑制/停止或心血管抑制；③手術結束后匆忙送患者離開手術室，而藥物的主要鎮靜作用仍存在，但手術刺激已經大為減輕，易發生呼吸抑制；④在臨床區域麻醉鎮靜/鎮痛過程中，靜脈通路不通暢可導致藥物在管路中蓄積，導致鎮靜不全或靜脈通路不暢被解除后鎮靜藥物突然大量進入患者體內，易導致呼吸、循環意外的發生。

3.區域麻醉在一定的時間內沒有出現對應的麻醉效果，應該重新行區域麻醉，但應該考慮局麻藥總量，或者果斷改為全身麻醉。

4.如果手術開始麻醉效果不全，嚴禁在氣道沒有保護、呼吸沒有監測情況下使用大劑量鎮靜/鎮痛藥的條件下完成手術，也應果斷改為全身麻醉。

31精選課件5.由于老年人藥代與藥效動力學的改變、對藥物的反應性增高、全身生理代償功能降低以及伴有多種疾病，鎮靜/麻醉藥物的種類及劑量均應認真斟酌。老年患者，尤其是高齡患者應該采用滴定的方法使用鎮靜鎮痛藥物。

32精選課件六、鎮靜期間及恢復期的監護

鎮靜及恢復期患者生命體征監測是圍鎮靜期間的重要環節。常規監測應包括：心電圖、呼吸、血壓和脈搏血氧飽和度，有條件者可監測呼氣末二氧化碳分壓；氣管插管或喉罩全身麻醉宜常規監測呼氣末二氧化碳分壓。

心搏驟停前經常會發生心動過緩，若無連續動態的心電監護則很難及時發現，必須嚴密監護心電圖。一般患者的血壓水平變化超過基礎水平的±30%，高?；颊哐獕核阶兓^基礎水平的±20%時，即應給予血管活性藥物干預并及時調整鎮靜深度。鎮靜期間呼吸變慢變淺，提示鎮靜較深；呼吸變快變深，提示鎮靜較淺。如出現反常呼吸，往往提示有氣道梗阻，最常見原因是舌后墜，其次是喉痙攣。托下頜往往即可解除因舌后墜引起的氣道梗阻，必要時可放置口咽或鼻咽通氣管。在實施鎮靜前即應監測患者脈搏血氧飽和度，并持續至完全清醒后。建議利用鼻面罩或鼻導管或經氣管導管監測呼氣末二氧化碳分壓，并顯示其圖形的動態變化。研究表明，通過二氧化碳波形圖發現患者低通氣比視覺觀察更為敏感，對深度鎮靜或無法直接觀察通氣狀態的患者宜考慮采用該方法。

33精選課件七、關于深度鎮靜下進行區域麻醉的幾點建議

沒有足夠數據支持外周神經刺激儀和/或注射壓力監測能降低深度鎮靜患者外周神經損傷的風險。超聲引導可以顯示穿刺針尖與神經、血管的關系。新近文獻表明，超聲引導下外周神經阻滯未能降低外周神經損傷發生率，但能降低局部麻醉藥中毒的風險。

（一）成人外周神經阻滯

由于深度鎮靜會使成年人喪失主訴潛在神經損傷癥狀的機會，成人外周神經阻滯建議在輕、中度鎮靜下操作。有病例報道全身麻醉患者進行肌間溝阻滯過程中導致脊髓損傷，提示臨床應高度關注對該操作。對阿爾茨海默病、發育遲緩或意外移動可能會危及生命的患者人群，在深度鎮靜下進行超聲引