貴州省第二人民醫院門診血透病歷姓名：性別：男女年齡：歲民族：血型：Rh:職業：透析號：婚姻：籍貫：身份證號：聯系人：聯系電話:聯系地址:主訴:既往病情：1、簡要腎臟病史:有無確診時間治療方式具體療法療效評估腎臟原發病腎功能不全咼血壓貧血骨病、SHPT心肌損害腦病其他2、既往透析治療情況:開始時間種類（方式）劑量（頻率）時間（追加）評估（療效）透析治療抗凝劑血管通路干體重（kg）透析并發癥3、既往病史:病情治療（預防）情況非腎臟病史糖尿病心臟病呼吸衰竭肝功能不全腦血管意外腫瘤其他：過敏史家族史月經史（女）4、存在加重腎臟損害或影響透析療效的高危因素:目前病情：1、特殊癥狀:體力食欲發熱出血惡/嘔悶/喘瘙癢尿量夜尿病情好差好中差有無有無有無有無有無ml—次/夜2、體格檢查:生命體征T:CP：次/分R：次/分BP:/mmHg病情特殊情況說明意識狀態清醒模糊嗜睡昏睡昏迷譫妄煩躁對答切題切題不切題言語不清不能言語體位自動體位強迫體位被動體位頸靜脈怒張充盈正常皮膚黏膜出血出血點糸瘢瘀斑活動性出血牙齦出血鼻出血眼底出血心臟心率次/分（齊不齊）心界（大不大）肺部呼吸音（清粗）干濕啰音（有無）胸膜摩擦音腹部腹（平彭隆）壓痛反跳痛肌緊張腸鳴音一次/分漿膜腔心包積液胸膜積液腹腔積液關節腔積液腦水腫水腫顏面眼瞼四肢骶部全身其他體征3、輔助檢查:檢杳時間檢杳結果血常規WBCX1O9/L,RBCX1O12/L,N%,PLTX109/LHGBg/Lo血牛化ALTU/L,ASTU/L,ALBg/L,PAg/L：CREAumol/L,UREAmmol/L:Kmmol/L,Cammol/L,Pmmol/Lo免疫三項HBsAg,HBsAb,HBeAg,HBeAb,HBcAb,HBV-DNA:HCVAb,HCV-RNA:HIVAb:TP:o凝血功能PTs,APTTs,PT-INR,PT-%,Fibg/L,D-Dug/ml,TTs,FDPug/ml。腎臟彩超胸片ECG

診療計劃：1診療計劃：1、飲食計戈2、建議水攝入量：ml/24H，鹽攝入量：g/24H;3、透析計劃：透析模式：，頻率：—次/周，透析時間：—時/次;4、抗凝計劃：抗凝劑種類：，首劑：，追加：。5、輔助藥物治療：藥名及用法糾正貧血藥促紅素U/次，次/周，庶糖鐵mg/次，次/周一CKD-MBD治療藥補鈣劑:，次次/天；磷結合劑：，mg/次,次/天，阿法骨化醇片ug/次,次/周或次/天。降壓、保護心腦血管藥降壓藥：，mg/次,次/天；降壓藥：，mg/次,次/天；單硝酸異山梨酯mg/次,次/天，曲美他嗪mg/次,次/天；其他：延緩腎功能減退藥尿毒清顆粒g/次,次/天，百令膠囊g/次,次/天，海昆腎喜膠囊g/次,次/天；其他：其他輔助藥物6、檢查計劃:血常規血牛化iPTH凝血功能鐵代謝免疫三項其他檢杳頻率檢杳時間復杳時間7、其他：醫師簽名:透析期間病情記錄時間：年月日誘因或病因：新發癥狀：新發體征:輔助檢查：檢杳時間檢杳結果血常規WBCX1O9/L,RBCX1O12/L,N%,PLTX109/LHGBg/L。血牛化ALTU/L,ASTU/L,ALBg/L,PAg/L;CREAumol/L,UREAmmol/L:Kmmol/L,Cammol/L,Pmmol/L。免疫三項HBsAg,HBsAb,HBeAg,HBeAb,HBcAbTHBV-DNA:HCVAb,HCV-RNA:HIVAb:TP:。凝血功能PTs,APTTs,PT-INR,PT-%,Fibg/L,D-Dug/ml,TTs,FDPug/ml。腎臟彩超胸片ECG其他目前診斷：診療方案調整：醫患溝通：隨訪：醫師簽名:體征轉歸：療效評估：輔助檢查結果：檢杳時間檢杳結果血常規WBCX1O9/L，RBCX10/L，N%，PLTX109/LHGBg/Lo血牛化ALTU/L，ASTU/L，ALBg/L，PAg/L；CREAumol/L，UREAmmol/L:Kmmol/L，Cammol/L，Pmmol/Lo免疫三項HBsAg，HBsAb，HBeAg，HBeAb，HBcAb，HBV-DNA:HCVAb，HCV-RNA:HIVAb:TP:o凝血功能PTs,APTTs,PT-INR,PT-%,Fibg/L,D-Dug/ml,TTs,FDPug/ml。腎臟彩超胸片ECG其他下一月度診療重點：疑難病例全科討論結論：下一月度診療計劃1、飲食計劃：___2、水攝入量：ml/24H，鹽攝入量：g/24H;3、透析計劃：透析模式：，頻率：_次/周，透析時間：_時/次;4、抗凝計劃：抗凝劑種類：5、輔助藥物治療：,首劑：一,追加：一藥名及用法糾正貧血藥促紅素U/次,次/周，庶糖鐵mg/次,次/周

CKD-MBD治療藥補鈣劑：mg/次次/天：磷結合劑：，mg/次,次/天，阿法骨化醇片ug/次，次/周或次/天°降壓、保護心腦血管藥降壓藥：，mg/次，次/天；降壓藥：mg/次,次/天；單硝酸異山梨酯mg/次,次/天，曲美他嗪mg/次,次/天；其他：延緩腎功能減退藥尿毒清顆粒g/次,次/天，百令膠囊g/次,次/天，海昆腎喜膠囊g/次,次/天；其他：其他輔助藥物6、檢查計劃血常規血牛化iPTH凝血功能鐵代謝免疫三項其他檢杳頻率檢杳時間復杳時間7、其他:醫師簽名:透析治療半年總結時間：年月日現有陽性癥狀：現有陽性體征：療效評估：輔助檢查：檢杳時間檢杳結果血常規WBCX1O9/L，RBCX10/L，N%，PLTX109/LHGBg/Lo血牛化ALTU/L，ASTU/L，ALBg/L，PAg/L；CREAumol/L，UREAmmol/L；Kmmol/L，Cammol/L，Pmmol/Lo免疫三項HBsAg，HBsAb，HBeAg，HBeAb，HBcAb，HBV-DNA；HCVAb，HCV-RNA；HIVAb凝血功能PTs,APTTs,PT-INR,PT-%,Fibg/L,D-Dug/ml,TTs,FDPug/ml。腎臟彩超胸片ECG其他下一半年診療重點：疑難病例全科討論結論：下一半年診療計劃：1、飲食計劃：2、水攝入量：ml/24H，鹽攝入量：g/24H;3、透析計劃：透析模式：，頻率：—次/周，透析時間：—時/次;4、抗凝計劃：抗凝劑種類：，首劑：-，追加：5、輔助藥物治療：藥名及用法糾正貧血藥促紅素U/次，次/周，庶糖鐵mg/次，次/周CKD-MBD治療藥補鈣劑：，mg/次，次/天；磷結合劑：，mg/次,次/天，阿法骨化醇片ug/次，次/周或次/天。降壓、保護心腦血管藥降壓藥：，mg/次,次/天；降壓藥：，mg/次,